BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian keperawatan dilakukan pada hari Senin, tanggal 21 Maret 2011

di ruang Kenanga RSUD Dr. Soewondo, Kabupaten Kendal.

1. Identitas

a. Identitas Klien

Pasien bernama Tn. M (21 tahun) alamat Batang, pendidikan terakhir SMA,

bekerja sebagai wiraswasta, dan beragama Islam. Klien masuk RS tanggal 19

Maret 2011 dengan nomor RM 201145 dan Diagnosa medis Post ORIF

(Fraktur 1/3 distal sinistra).

b. Identitas Penanggung Jawab

Penanggungjawab klien adalah ayah klien yang bernama Tn. S (45 tahun),

pendidikan terakhir SD, pekerjaan sebagai petani, alamat batang, dan

merupakan ayah kandung klien.

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama : nyeri diluka post operasi, yaitu pada tangan kiri 1/3 distal,

bertambah nyeri jika digerakkan dan berkurang saat istirahat, skala nyeri 5 (nyeri

sedang) dan nyeri sering muncul.

b. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengalami patah tulang karena kecelakaan motor 2 hari yang lalu (hari

Sabtu tanggal 19 Maret 2011) di Kendal, kemudian dibawa ke RSU Dr.

29
 Soewondo Kendal dan dilakukan ORIF (operasi reduksi dengan fiksasi

internal/tertutup) 1 hari yang lalu.

c. Status kesehatan masa lalu

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan.dan belum

pernah menjalani operasi atau bedah tulang sebelumnya.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki masalah tulang

sebelumnya, sperti fraktur, rematik, dan osteoporosis.

e. Pola Fungsional Gordon

1) Pola managemen kesehatan

Sebelum sakit klien mengatakan kondisi sakit adalah keadaan yang tidak

mengenakkan dan harus segera diatasi agar bisa beraktivitas kembali. Saat

sakit biasanya pasien membeli obat diwarung jika tidak bisa sembuh dengan

obat diwarung baru pasien dibawa ke puskesmas atau dokter terdekat.

2) Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : klien mengatakan tidur ± 8 jam sehari, antara jam 10 malam

sampai jam 6 pagi. Klien tidak pernah mengalami gangguan pola tidur, klien

tidak biasa tidur siang karena membantu pamannya berjualan di toko

kelontong.

Selama sakit : klien mengatakan kadang – kadang terbangun tengah malam

karena luka post operasi terasa sakit atau nyeri, klien mengatakan bangun

lebih awal sekitar jam 05.00 karena nyeri.

30
3) Pola nutrisi dan metabolik

Sebelum sakit : klien mengatakan makan 3x sehari jenis makanan nasi, lauk,

sayur. Makanan habis satu porsi, klien tidak mempunyai alergi pada

makanan, klien minum 7-8 gelas sehari.

Selama sakit : klien mengatakan makan 3x sehari, jenis makanan sesuai yang

disediakan oleh rumah sakit minum 4–6 gelas sehari dan terpasang infus RL.

4) Pola eliminasi

Sebelum dirawat di rumah sakit klien dapat BAB 1 x sehari dengan

konsistensi lembek berbentuk, warna kuning, bau khas, dan tidak ada nyeri.

Biasanya klien BAK dengan frekuensi 5 – 7 kali ± 100 cc sehari dengan

warna kuning, jernih, bau khas, dan tidak ada nyeri. Selama dirawat di rumah

sakit klien mengatakan tidak ada perubahan pola eliminasi BAB maupun

BAK.

5) Pola aktifitas dan latihan.

Sebelum sakit klien mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari secara

mendiri, tanpa bantuan orang lain. Selama dirawat di rumah sakit, klien

mengalami perubahan aktivitas yang berarti, dibuktikan dengan klien tidak

mampu melakukan beberapa aktivitas secara mandiri, seperti mandi dan

berpakaian dengan bantuan orang lain, ke kamar mandi juga dibantu orang

lain karena nyeri pada tangan kirinya.

6) Pola persepsi dan kognitif

Pasien tidak mengalami gangguan pada penglihatan, perabaan, penciuman,

dan pendengaran serta merasakan semua penginderaan normal.

31
 7) Gambaran dan konsep diri

Klien merasa cemas dan takut dirawat di rumah sakit karena menghabiskan

banyak uang di rumah sakit. Klien mengatakan takut tidak segera sembuh dan

tidak bisa bekerja.

8) Pola seksual

Pasien berjenis kelamin laki-laki, klien belum menikah dan mengatakan

belum pernah melakukan hubungan seksual.

f. Pemeriksaan Fisik

1) Tingkat kesadaran : composmentis

2) Keadaan umum : lemah

3) Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 86 x per menit

(kuat dan teratur), suhu : 36,80 C, RR: 24 x per menit (teratur).

4) Pemeriksaan head to toe

a) Kepala : berbentuk simetris, rambut hitam lurus, kulit

kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada massa dan lessi.

b) Mata : simetris, tidak ada gangguan penglihatan, tidak

menggunakan alat bantu penglihatan. Konjungtiva sedikit anemis, pupil

isokhor, ada reflek cahaya.

c) Hidung : berbentuk simetris, tidak ada deviasi, bersih,

tidak ada sekret, tidak ada edema dan tidak ada nyeri.

d) Telinga : simetris, tidak ada infeksi, bersih, tidak ada

serumen, dan tidak memakai alat bantu pendengaran.

e) Mulut : simetris, bibir lembab.

32
 f) Kulit : Kulit klien berwarna cokelat, turgor baik, tidak ada lesi,

terdapat balutan di tangan kiri 1/3 distal bekas operasi pada daerah yang

mengalami fraktur.

g) Dada : dada terlihat simetris, tidak ada lesi. Taktil frermitus

kanan dan kiri simetris. Perkusi paru-paru sonor, jantung pekak, dan

tidak ada bunyi jantung tambahan saat auskultasi.

h) Abdomen : perut tampak datar, tidak ada pembesaran. Tidak

ada nyeri tekan, tidak ada hepatomegali. Perkusi suara tymphani dan

suara bising usus normal = 25 x per menit.

i) Ekstremitas atas : tangan kanan klien masih bisa digerakkan secara

normal, akral hangat, Capillary Refill Time (CRT) kurang dari 3 detik,

terpasang infuse RL 20 tetes per menit. Tangan kiri klien terdapat

balutan bekas operasi yang diistirahatkan dengan dipasang spalk dari

siku hingga pergelangan tangan kiri, jari-jari tangan kiri tampak

bengkak.

j) Ekstremitas bawah: tidak terdapat lessi, tidak ada edema, kedua kaki

klien dapat digerakkan secara normal, akral hangat, Capillary Refill

Time (CRT) kurang dari 3 detik.

g. Data Penunjang

1) Hasil Rontgent menunjukkan adanya patahan pada tulang radius 1/3 distal

kiri, transversal.

33
 2) Hasil laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Leukosit 9000 / µL 4500 – 11000 / µL
L = 14 – 18 gr/dL
Haemoglobin 12,2 gr//dL
P = 12 - 16 gr/dL
L = 40 -54 %
Hematokrit 40 % P = 38 – 47 %
150.000– 450000 /
Trombosit 184.000/ µL µL
Albumin 3,9 g/dL 3,6 - 5 g/dL
Globulin 3,9 g/dL 2,3 – 3,5 g/dL

h. Terapi

Infus RL 20 kali per menit

Injeksi Cefotaxim : 3 x 250 mg

Gentamicin : 2 x 40 mg (per oral)

Injeksi Asam Mefenamat : 2 x 500 mg

B. Analisa Data

No. Dx Data etiologi Problem

1 Data subyektif : Diskontinuitas Gangguan
pasien mengatakan nyeri di tangan kiri/area atau kerusakan rasa nyaman:
bekas operasi, nyeri meningkat saat jaringan tulang Nyeri
digerakkan, reda saat istirahat, kala nyeri 5 yang patah
(nyeri sedang), sering muncul terutama pada
malam dan pagi hari.
Data obyektif :
pasien tampak menahan nyeri, memegangi
tangannya yang di pasang spalk.
Hasil rontgent menunjukkan adanya patah
tulang tangan kiri 1/3 distal
N : 88x / menit
2 Data subyektif: Kerusakan alat Gangguan
Klien mengatakan tidak bisa mandi, ganti gerak sekunder mobilitas fisik
pakaian dan beraktivitas secara mandiri, ke adanya tulang
kamar mandi juga harus dibantu keluarga yang patah

34
 Data obyektif:
Tangan kiri klien diistirahatkan dengan diberi
spalk, jari-jarinya tampak bengkak
Klien tampak turun dari tempat tidur dengan
bantuan
Klien kesakitan saat tangannya banyak
digerakkan
Klien mandi dang anti baju dibantu keluarga
dan perawat
3 Data subyektif: Dampak Cemas
Klien mengatakan cemas dengan keadaannya hospitalisasi
saat ini, klien ingin cepat sembuh, merasa takut (perawatan di
menghabiskan banyak biaya selama di rumah rumah sakit)
sakit dan tidak dapat bekerja.
Data obyektif:
Klien tampak gelisah, tidak tenang ingin
segera pulang.

C. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan tulang

yang patah.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Kerusakan alat gerak sekunder

adanya tulang yang patah

3. Cemas berhubungan dengan dampak hospitalisasi (perawatan di rumah sakit).

35
D. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Kep. Tujuan dan KH Intervensi Rasional

Gangguan Setelah dilakukan  Kaji tingkat nyeri pasien  Untuk menetukan
nyaman (nyeri) tindakan tindakan yang tepat
berhubungan keperawatan  Kaji tanda-tanda vital,  Dampak hospitalisasi
dengan selama 2 X 24 jam perhatikan taki kardi dan (perawatan di rumah
diskontinuitas diharapkan nyeri peningkatan sakit)
atau kerusakan dapat ditoleransi pernafasan.Berikan
jaringan tulang oleh klien dengan tindakan kenyamanan
yang patah kriteria :  Mendorong penggunaan  Meningkatkan relaksasi
 pasien tidak relaksasi atau latihan
mengeluh nafas dalam.
nyeri.  Berikan penjelasan pada  menfokuskan kembali
 Skala nyeri klien tentang sebab dan dan dapat
berkurang. akibat nyeri. meningkatkan
 Pasien tampak kemampuan koping.
rilek dan  Kolaborasi pemberian  Mengurangi kecemasan
nyaman analgesik sesuai indikasi. klien.
Gangguan Setelah dilakukan  Kaji tingkat imobilisasi  Untuk menentukan
mobilitas fisik tindakan pasien latihan yang tepat
berhubungan keperawatan  Dorong pasien untuk  Lakukan latihan gerak
dengan selama 2 X 24 jam tetap melakukan latihan bukan pada fragmen
kerusakan alat diharapkan klien gerak baik pada anggota yang patah tetapi pada
gerak sekunder mampu gerak yang sakit maupun sendi proksimal atau
adanya tulang beraktivitas sesuai yang tidak sakit distal yang mungkin
yang patah kemampuannya terjadi kekakuan
dengan kriteria : selama tulang
 Klien tetap diistirahatkan
beraktivitas  Bantu pasien dalam  Membantu klien
sesuai batas aktivitas perawatan diri memenuhi
kemampuan kebutuhannya dan
 Klien tidak meminimalkan gerakan
mengalami berat
kaku pada  Kolaborasi dengan  Melatih klien agar tetap
ekstremitasnya fisioterapi melakukan latihan
 Klien dan gerak sebagai upaya
keluarga rehabilitatifdan
terlibat aktif mengembalikan fungsi
dalam latihan alat gerak setelah
gerak operasi
 Arahkan klien untuk  Menjaga kestabilan
tetap mengimobilisasi tulang yang sudah
daerah yang fraktur direduksi
hingga waktu yang

36
 disarankan
Cemas Setelah dilakukan  Kaji tingkat kecemasan  Mengidentifikasi sejauh
berhubungan tindakan serta factor penyebab mana perubahan
dengan dampak keperawatan kecemasan klien perasaan yang dialami
hospitalisasi selama 2 X 24 jam klien akibat rasa cemas
(perawatan di diharapkan klien yang dialaminya saat
rumah sakit). mampu mengatasi ini
masalah  Ajak klien untuk  Memberi dukungan
kecemasan dalam menyadari bahwa emosi dan membantu
dirinya ditandai kecemasannya itu tidak klien menghadapi
dengan: perlu kenyataan
 Klien tampak  Berikan dukungan emosi  Membantu
relaks, tidak pada klien meningkatkan percaya
gelisah diri klien dan
 Mampu mengurangi kecemasan
melaporkan  Libatkan keluarga dalam  Membantu klien sesuai
penurunan diskusi terkait dengan peran dan fungsinya
kecemasan dan kecemasan yang dialami
ketakutan klien
 Mengakui rasa  Berikan informasi yang  Membantu klien
takut dan jelas tentang menyadari keadaannya
mendapatkan perkembangan dan menerima dengan
pengalihan kesehatannya baik kondisinya
perasaan  Dorong penggunaan  Membantu
dengan tepat manajemen stress seperti memfokuskan kembali
napas dalam, penggunaan perhatian dan member
imajinasi, dan teknik efek relaksasi untuk
relaksasi membantu mengurangi
kecemasan klien

37
E. Implementasi

No. Hari/Tgl/ Implementasi Respon TTD

Dx Jam
Senin
21/03/2011
1 09.00  Mengkaji status nyeri  S : klien mengatakan
pasien nyeri di tangan kiri /
area bekas operasi,
nyeri meningkat saat
digerakkan, reda saat
istirahat, kala nyeri 5
( nyeri sedang),
sering muncul
terutama pada
malam dan pagi hari
 O : pasien tampak
menahan nyeri,
memegangi
tangannya yang di
pasang spalk.
1,3 09.30  Mengajarkan teknik  S : klien mengatakan
relaksasi / napas dalam. bisa melakukan
napas dalam saat
tangannya terasa
sakit
 O : klien kooperatif,
mau mempraktekkan
napas dalam
1 10.00  Mengkaji tanda-tanda  S:-
vital dan keadaan umum  O : TD : 120/80
mmHg, nadi : 86 x
per menit (kuat dan
teratur), suhu : 36,80
C, RR: 24 x per
menit (teratur)
1 10.30  Memberikan obat  S:-
analgesik (injeksi Asam  O : klien kooperatif,
Mefenamat 500 mg) tidak ada alergi
3 11.00  Mendiskusikan  S : klien mengatakan
kecemasan klien cemas dengan
keadaannya saat ini,
klien ingin cepat
sembuh, merasa
takut menghabiskan

38
 banyak biaya selama
di rumah sakit dan
tidak dapat bekerja
 O : Klien tampak
gelisah, tidak tenang
ingin segera pulang.
3 jam 11.30  Memberikan informasi  S : klien mengatakan
bahwa tulang yang patah mengerti
akan segera kembali  O : klien tampak
fungsinya sehingga klien lebih tenang dan
tidak perlu khawatir. tidak takut lagi
2 12.30  Membantu klien ke  S : klien mengatakan
kamar mandi bingung jika ke
kamar mandi sendiri
 O : klien melakukan
aktivitas kamar
mandi dengan
bantuan perawat dan
keluarga
2 13.00  Menganjurkan klien  S : klien mengatakan
untuk tetap mengerti
mengistirahatkan tangan  O : klien berlatih
yang patah tetapi tetap mengerakkan jari-
melatih dan jarinya tetapi tika
menggerakkan bagian menggerakkan
yang sehat biar tidak pergelangan dan siku
kaku yang sakit, tangan
kiri klien terpasang
bidai atau spalk dari
siku hingga
pergelangan tangan.
Selasa/
22/03/2011
1 08.30  Mengkaji status nyeri  S : klien mengatakan
pasien masih nyeri di
tangan kiri, skala
nyeri 4 (agak
berkurang setetlah
diber obat), sering
muncul terutama
pada malam dan pagi
hari
 O : pasien masih
tampak kurang
relaks, terutama jika

39
 tangan kirinya
disentuh atau
digerakkan
1,3 09.30  Mengukur tanda-tanda  S:-
vital  O : TD : 130/80
mmHg, nadi : 84 x
per menit, suhu :
36,70 C, RR: 20 x
per menit
1 10.00  Memberikan obat  S :-
analgesik (injeksi Asam  O : obat masuk,
Mefenamat 500 mg) infuse lancer, tidak
ada alergi
2 11.00  Menganjurkan klien  S : klien mengatakan
untuk latihan jarinya sudah tidak
menggerakkan jari- kaku lagi
jarinya untuk mencegah  O : jari-jari kelihatan
kekakuan masih bengkak tapi
sudah dapat
digerakkan, klien
mempraktekkan
latihan gerak pada
jari-jarinya
3 13.00  Mengajak pasien dan  S : pasien dan
keluarga berdiskusi keluarga mengerti
tentang lamanya masa bahwa butuh proses
penyembuhan fraktur dan waktu yang
cukup lama untuk
kembali sepertim
semula
 O : klien tampak
lebih tenang
2,3 13.40  Mendiskusikan tentang  S : klien dan
aktivitas yang boleh dan keluarga mengerti
tidak boleh dilakukan tentang aktivitas
oleh klien selama masa yang boleh dan tidak
penyembuhan fraktur boleh dilakukan oleh
klien selama masa
penyembuhan fraktur
 O : klien lebih
berhati-hati dalam
menggerakkan
tangannya
1 13.50  Memberikan posisi yang  S : klien mengatakan
nyaman untuk klien lebih nyaman,
(meninggikan tangan

40
 yang patah dengan tangannya tidak
memberi ganjalan nyut-nyutan lagi
bantal)  O : klien tamapak
lebih relaks dan
nyaman
3 14.00  Mengevaluasi kembali  S : klien mengatakan
perasaan klien hari ini sudah menerima
dengan ikhlas
kondisinya
 O : klien sudah tidak
gelisah lagi, klien
mau banyak senyum
dan bercakap-cakap

41
F. Evaluasi

Hari/Tgl/Jam No. Dx Respon perkembangan TTD

Selasa 1 S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
22/03/2011 (skala 3) setelah mendapat suntikan
jam 13.45 O : pasien terlihat lebih tenang dan rileks
A : masalah nyeri belum teratasi
P : pertahankan intervensi, berikan posisi yang
nyaman (tangan yang patah agak
ditinggikan), anjurkan istirahat, tetap
berikan anti nyeri sesuai program
Selasa 2 S : klien mengatakan jari-jainya sudah bisa
22/03/2011 digerakkan, tidak kaku lagi, tapi ke kamar
jam 13.55 mandi dan berpakaian masih butuh
bantuan
O : klien turun dari tempat tidur dengan
bantuan, berpakaian butuh bantuan
keluarga, jari masih bengkak
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi, bantu aktivitas kien,
ajarkan latihan gerak secara rutin sesuai
kemampuan, libatkan bagian fisioterapi
untuk pemulihan gerak klien
Selasa 3 S : klien mengatakan sudah menerima dengan
22/03/2011 ikhlas kondisinya
jam 14.00 O : klien sudah tidak gelisah lagi, klien mau
banyak senyum dan bercakap-cakap
A : masalah kecemasan teratasi
P : pertahankan intervensi, tetap berikan
dukungan emosi untuk klien dan selalu
libatkan keluarga dalam perawatan klien

42