Nomor : PM.04.16/VII.

5/42/2014 8 April 2014

Lampiran :3 (tiga) lembar
Hal : Hasil pemeriksaan Makanan /snack
PT. Aerofood ACS

Kepada :
Yth.General Manager
PT. Aerofood ACS
Bandara Internasional Juanda

Dengan hormat,

1. Bersama ini kami menyampaikan hasil pemeriksaan makanan PT. Aerofood ACS yang telah kami
laksanakan pada tanggal 27 Maret 2014.
2. Hasil pemeriksaan bakteriologis makanan (parameter E.Coli) dalam batas normal dan memenuhi
syarat kesehatan (Hasil pemeriksaan terlampir )
3. Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Koordinator Wilker juanda

drg Wiwin Widiastuti

NIP. 197507032002122001
 HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

Jenis contoh : Usap Alat

PT. Aerofood ACS
Bandara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 18 Juni 2015

NO Jenis Contoh Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1 Champage Glass ϴ 4 cm E. Coli Negative

Cathay Pacifix Angka Lempeng Total < 10 *

*Angka <10 menunjukkan tidak ada pertumbuhan koloni kuman

Surabaya, 26 Juni 2015

Koordinator Wilker Juanda

dr. Diah Wahju Tjahjana

NIP 197109192001122006
 HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

Jenis bahan : Pandan Hokaido

PT. Aerofood ACS
Bandara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 27 Maret 2014

NO Jenis Sampel Makanan PARAMETER Kesimpulan

Hasil Pemeriksaan Standart
1 Pandan Hokaido E. Coli : negatif negatif Memenuhi Batas
Syarat Makanan
Batas Syarat ;
Permenkes No. 1096/Menkes/Per/VI/2011
Tentang Higiene Sanitasi Jasaboga

Perhatian : Hasil Pemeriksaan hanya untuk contoh diatas

Surabaya, 8 April 2014

Koordinator Wilker Juanda

drg. Wiwin widiastuti

NIP 197507032002122001
 HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

Jenis bahan : Plain Croisant

PT. Aerofood ACS
Bandara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 27 Maret 2014

NO Jenis Sampel Makanan PARAMETER Kesimpulan

Hasil Pemeriksaan Standart
1 Plain Croisant E. Coli : negatif negatif Memenuhi Batas
Syarat Makanan
Batas Syarat ;
Permenkes No. 1096/Menkes/Per/VI/2011
Tentang Higiene Sanitasi Jasaboga

Perhatian : Hasil Pemeriksaan hanya untuk contoh diatas

Surabaya, 8 April 2014

Koordinator Wilker Juanda

drg. Wiwin widiastuti

NIP 197507032002122001
 HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

Jenis bahan : Seafood Ginger Soy

PT. Aerofood ACS
Bandara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 27 Maret 2014

NO Jenis Sampel Makanan PARAMETER Kesimpulan

Hasil Pemeriksaan Standart
1 Seafood Ginger Soy E. Coli : negatif negatif Memenuhi Batas
Syarat Makanan
Batas Syarat ;
Permenkes No. 1096/Menkes/Per/VI/2011
Tentang Higiene Sanitasi Jasaboga

Perhatian : Hasil Pemeriksaan hanya untuk contoh diatas

Surabaya, 8 April 2014

Koordinator Wilker Juanda

drg. Wiwin widiastuti

NIP 197507032002122001
 HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

Jenis bahan : Beef Satay Peanut

PT. Aerofood ACS
Bandara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 27 Maret 2014

NO Jenis Sampel Makanan PARAMETER Kesimpulan

Hasil Pemeriksaan Standart
1 Beef Satay Peanut E. Coli : negatif negatif Memenuhi Batas
Syarat Makanan
Batas Syarat ;
Permenkes No. 1096/Menkes/Per/VI/2011
Tentang Higiene Sanitasi Jasaboga

Perhatian : Hasil Pemeriksaan hanya untuk contoh diatas

Surabaya, 8 April 2014

Koordinator Wilker Juanda

drg. Wiwin widiastuti

NIP 197507032002122001
 HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

Jenis bahan : Opor Ayam

PT. Aerofood ACS
Bandara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 27 Maret 2014

NO Jenis Sampel Makanan PARAMETER Kesimpulan

Hasil Pemeriksaan Standart
1 Opor Ayam E. Coli : negatif negatif Memenuhi Batas
Syarat Makanan
Batas Syarat ;
Permenkes No. 1096/Menkes/Per/VI/2011
Tentang Higiene Sanitasi Jasaboga

Perhatian : Hasil Pemeriksaan hanya untuk contoh diatas

Surabaya, 8 April 2014

Koordinator Wilker Juanda

drg. Wiwin widiastuti

NIP 197507032002122001
 HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

Jenis bahan : Nasi Kuning Ayam

PT. Aerofood ACS
Bandara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 27 Maret 2014

NO Jenis Sampel Makanan PARAMETER Kesimpulan

Hasil Pemeriksaan Standart
1 Nasi Kuning Ayam E. Coli : negatif negatif Memenuhi Batas
Syarat Makanan
Batas Syarat ;
Permenkes No. 1096/Menkes/Per/VI/2011
Tentang Higiene Sanitasi Jasaboga

Perhatian : Hasil Pemeriksaan hanya untuk contoh diatas

Surabaya, 8 April 2014

Koordinator Wilker Juanda

drg. Wiwin widiastuti

NIP 197507032002122001
 HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

Jenis bahan : Croisant Coklat

PT. Aerofood ACS
Bandara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 27 Maret 2014

NO Jenis Sampel Makanan PARAMETER Kesimpulan

Hasil Pemeriksaan Standart
1 Croisant Coklat E. Coli : negatif negatif Memenuhi Batas
Syarat Makanan
Batas Syarat ;
Permenkes No. 1096/Menkes/Per/VI/2011
Tentang Higiene Sanitasi Jasaboga

Perhatian : Hasil Pemeriksaan hanya untuk contoh diatas

Surabaya, 8 April 2014

Koordinator Wilker Juanda

drg. Wiwin widiastuti

NIP 197507032002122001
 HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

Jenis bahan : Twist

PT. Aerofood ACS
Bandara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 27 Maret 2014

NO Jenis Sampel Makanan PARAMETER Kesimpulan

Hasil Pemeriksaan Standart
1 Twist E. Coli : negatif negatif Memenuhi Batas
Syarat Makanan
Batas Syarat ;
Permenkes No. 1096/Menkes/Per/VI/2011
Tentang Higiene Sanitasi Jasaboga

Perhatian : Hasil Pemeriksaan hanya untuk contoh diatas

Surabaya, 8 April 2014

Koordinator Wilker Juanda

drg. Wiwin widiastuti

NIP 197507032002122001
Nomor : PM.04.16/VII.5/26/2013 12 Februari 2013
Lampiran :2 (dua) lembar
Hal : Hasil pemeriksaan Makanan
PT. Parewa

Kepada :
Yth. Pimpinan
PT. Parewa
Bandara Internasional juanda

Dengan hormat,

4. Bersama ini kami menyampaikan hasil pemeriksaan makanan PT Parewa yang telah kami
laksanakan pada tanggal 10 Januari 2013.
5. Hasil pemeriksaan bakteriologis makanan dalam batas normal dan memenuhi syarat
(Hasil pemeriksaan terlampir )
6. Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Koordinator Wilker juanda

drg Wiwin Widiastuti

NIP. 197507032002122001
 HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI MAKANAN

Jenis bahan : Roti

PT. Parewa
Bandara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 10 Januari 2013

NO JENIS SAMPEL PARAMETER Kesimpulan

Hasil Pemeriksaan Standart
1 Roti Kering E. Coli : < 3 0 MPN/gr contoh Memenuhi Batas
Total Coliform : <3 0 MPN/gr contoh Syarat Makanan
Angka kuman : 0 100 CFU/gr contoh

Batas Syarat ;
Permenkes No. 1096/Menkes/Per/VI/2011
Tentang Higiene Sanitasi Jasaboga

Hasil Uji < 3 = 0

Surabaya, 12 Februari 2013

Koordinator wilker Juanda

drg. Wiwin widiastuti

NIP 197507032002122001
 HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI MAKANAN

Jenis bahan : Roti

PT. Parewa
Bandara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 10 Januari 2013

NO JENIS SAMPEL PARAMETER Kesimpulan

Hasil Pemeriksaan Standart
1 Bolu kukus E. Coli : < 3 0 MPN/gr contoh Memenuhi Batas
Total Coliform : <3 0 MPN/gr contoh Syarat Makanan
Angka kuman : 0 100 CFU/gr contoh

Batas Syarat ;
Permenkes No. 1096/Menkes/Per/VI/2011
Tentang Higiene Sanitasi Jasaboga

Hasil Uji < 3 = 0

Surabaya, 12 Februari 2013

Koordinator wilker Juanda

drg. Wiwin Widiastuti

NIP 197507032002122001
 HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI MAKANAN

Jenis bahan : Roti

PT. Mandai Prima
Bandara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 10 Januari 2013

NO JENIS SAMPEL PARAMETER Kesimpulan

Hasil Pemeriksaan Standart
1 Roti keju E. Coli : < 3 0 MPN/gr contoh Memenuhi Batas
Total Coliform : <3 0 MPN/gr contoh Syarat Makanan
Angka kuman : 0 100 CFU/gr contoh

Batas Syarat ;
Permenkes No. 1096/Menkes/Per/VI/2011
Tentang Higiene Sanitasi Jasaboga

Hasil Uji < 3 = 0

Surabaya, 12 Februari 2013

Koordinator Wilker Juanda
drg. Wiwin Widiastuti
NIP 197507032002122001

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI MAKANAN

Jenis bahan : Roti

PT. Mandai Prima
Bandara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 10 Januari 2013

NO JENIS SAMPEL PARAMETER Kesimpulan

Hasil Pemeriksaan Standart
1 Roti Selai E. Coli : < 3 0 MPN/gr contoh Memenuhi Batas
Total Coliform : <3 0 MPN/gr contoh Syarat Makanan
Angka kuman : 0 100 CFU/gr contoh

Batas Syarat ;
Permenkes No. 1096/Menkes/Per/VI/2011
Tentang Higiene Sanitasi Jasaboga

Hasil Uji < 3 = 0

Surabaya, 12 Februari 2013

Koordinator wilker Juanda
drg. Wiwin Widiastuti
NIP 197507032002122001

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI MAKANAN

Jenis bahan : Roti

PT. Parewa
Bandara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 26 September 2012

NO JENIS SAMPEL PARAMETER Pertimbangan

Hasil Pemeriksaan Standart
1 Roti Blueberry E. Coli : negatif Negative Baik

Permenkes No. 1096/Menkes/Per/VI/2011

Tentang Higiene Sanitasi Jasaboga

Perhatian :
Hasil Pemeriksaaan hanya untuk contoh diatas
Dan tidak dapat digunakan sebagai iklan
Surabaya, 10 Oktober 2012
Koordinator wilker Juanda

drg. Wiwin widiastuti

NIP. 197507032002122001

Nomor : PM.04.16/VII.5/144 /2012 10 Oktober 2012

Lampiran :3 (tiga) lembar
Hal : Hasil pemeriksaan Makanan
PT. Parewa

Kepada :
Yth. Pimpinan
PT. Parewa
Bandara Internasional juanda

Dengan hormat,

7. Bersama ini kami menyampaikan hasil pemeriksaan makanan dan usap alat PT Parewa
yang telah kami laksanakan pada tanggal 26 September 2012
8. Hasil pemeriksaan bakteriologis makanan,air minum dan usap alat dalam batas normal dan
memenuhi syarat (Hasil pemeriksaan terlampir )
9. Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Koordinator Wilker juanda

drg Wiwin Widiastuti
NIP. 197507032002122001

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI MAKANAN

Jenis bahan : Roti

PT. Parewa
Bandara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 26 September 2012

NO JENIS SAMPEL PARAMETER Pertimbangan

Hasil Pemeriksaan Standart
1 Roti Blueberry E. Coli : negatif Negative Baik

Permenkes No. 1096/Menkes/Per/VI/2011

Tentang Higiene Sanitasi Jasaboga

Perhatian :
Hasil Pemeriksaaan hanya untuk contoh diatas
Dan tidak dapat digunakan sebagai iklan
Surabaya, 10 Oktober 2012
Koordinator wilker Juanda

drg. Wiwin widiastuti

NIP. 197507032002122001

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI USAP ALAT

Jenis bahan/sampel : Usap alat

PT. Parewa
Bandara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 26 September 2012

NO JENIS SAMPEL PARAMETER Pertimbangan

Hasil Pemeriksaan Standart
1 Loyang kue E. Coli : negatif Negative Baik

Perhatian :
Hasil Pemeriksaaan hanya untuk contoh diatas
Dan tidak dapat digunakan sebagai iklan
Surabaya, 10 Oktober 2012
Koordinator wilker Juanda

drg. Wiwin Widiastuti

NIP. 197507032002122001

HASIL PEMERIKSAAN CONTOH AIR MINUM

(Sesuai SK Menkes RI No.492/Menkes/Per/IV/2010)

Sumber Air : Air minum

PT. Parewa
Bandara Internasional Juanda
Diterima Tanggal :23 September 2012

NO PARAMETER SATUAN HASIL BATAS MAX KET

I Fisika
1. Bau - Normal - Tidak bau
2. Rasa - normal - Tidak berasa
II Bakteriologis
1. E.coli Per 100 ml sampel 0 0 Baik

Kesimpulan :
Contoh air tersebut memenuhi
Syarat sebagai air minum

Surabaya, 10 Oktober 2012

Koordinator wilker Juanda

drg. Wiwin widiastuti

NIP. 197507032002122001

Nomor : PM.04.16/VIII.13/126 /2012 2 Agustus 2012

Lampiran : 2 (dua) lembar
Hal : Hasil pemeriksaan Makanan
PT. Parewa

Kepada :
Yth. Pimpinan
PT. Parewa
Bandara Internasional juanda

Dengan hormat,

10. Bersama ini kami menyampaikan hasil pemeriksaan makanan dan usap alat PT Parewa
yang telah kami laksanakan pada tanggal 19 Juli 2012
11. Hasil pemeriksaan bakteriologis makanan dan usap alat dalam batas normal dan memenuhi
 syarat (Hasil pemeriksaan terlampir )
12. Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Koordinator Wilker juanda

drg Wiwin Widiastuti

NIP. 197507032002122001

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI MAKANAN

Jenis bahan : Roti

PT. Parewa
BAndara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 19 Juli 2012

NO JENIS SAMPEL PARAMETER

E.Coli Standart ALT Standart
1 Roti kacang hijau negatif negatif 320 10.000

Perhatian :
Hasil Pemeriksaaan hanya untuk contoh diatas
Dan tidak dapat digunakan sebagai iklan

Surabaya, 2 Agustus 2012

Koordinator wilker Juanda

drg. Wiwin widiastuti

NIP. 197507032002122001

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI USAP ALAT

Jenis bahan/sampel : usap alat

PT. Parewa
Bandara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 19 Juli 2012

NO JENIS SAMPEL PARAMETER

E.Coli Standart ALT Standart
1 Loyang kue negatif negatif 1 100

Perhatian :
Hasil Pemeriksaaan hanya untuk contoh diatas
Dan tidak dapat digunakan sebagai iklan

Surabaya, 2 Agustus 2012

Koordinator wilker Juanda

drg. Wiwin Widiastuti

NIP. 197507032002122001

Nomor : PM.04.16/VIII.13/103 /2012 6 Juni 2012

Lampiran : 2 (dua) lembar
Hal : Hasil pemeriksaan Makanan
PT. Parewa

Kepada :
Yth. Pimpinan
PT. Parewa
Bandara Internasional juanda

Dengan hormat,

13. Bersama ini kami menyampaikan hasil pemeriksaan makanan PT Parewa yang telah kami
laksanakan pada tanggal 30 Mei 2012
14. Hasil pemeriksaan bakteriologis makanan dalam batas normal dan memenuhi syarat
(Hasil pemeriksaan terlampir )
15. Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Koordinator Wilker juanda

drg Wiwin Widiastuti

NIP. 197507032002122001

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI MAKANAN

Jenis bahan : Roti
PT. Parewa
BAndara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 30 Mei 2012

NO JENIS SAMPEL PARAMETER

E.Coli Standart ALT Standart
1 Roti sosis negatif negatif 1810 10.000

Perhatian :
Hasil Pemeriksaaan hanya untuk contoh diatas
Dan tidak dapat digunakan sebagai iklan

Surabaya, 6 Juni 2012

Koordinator wilker Juanda

drg. Wiwin widiastuti

NIP. 197507032002122001

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI MAKANAN

Jenis bahan : Roti

 PT. Parewa
BAndara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 30 Mei 2012

NO JENIS SAMPEL PARAMETER

E.Coli Standart ALT Standart
1 Muffin kismis negatif negatif 3.000 10.000

Perhatian :
Hasil Pemeriksaaan hanya untuk contoh diatas
Dan tidak dapat digunakan sebagai iklan

Surabaya, 6 Juni 2012

Koordinator wilker Juanda

drg. Wiwin Widiastuti

NIP. 197507032002122001

Nomor : PM.04.16/VIII.13/ 59 /2012 3 April 2012

Lampiran : 2 (dua) lembar
Hal : Hasil pemeriksaan Makanan
PT. Parewa
Kepada :
Yth. Pimpinan
PT. Parewa
Bandara Internasional juanda

Dengan hormat,

16. Bersama ini kami menyampaikan hasil pemeriksaan makanan PT Parewa yang telah kami
laksanakan pada tanggal 22 Maret 2012
17. Hasil pemeriksaan bakteriologis makanan dalam batas normal dan memenuhi syarat
(Hasil pemeriksaan terlampir )
18. Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Koordinator Wilker juanda

drg Wiwin Widiastuti

NIP. 197507032002122001

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI MAKANAN

Jenis bahan : Roti

PT. Parewa
 BAndara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 22 Maret 2012

NO JENIS SAMPEL PARAMETER

E.Coli Standart ALT Standart
1 Roti 3 warna negatif negatif 7.040 10.000

Perhatian :
Hasil Pemeriksaaan hanya untuk contoh diatas
Dan tidak dapat digunakan sebagai iklan

Surabaya, 3 April 2012

Koordinator wilker Juanda

drg. Wiwin widiastuti

NIP. 197507032002122001

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI MAKANAN

Jenis bahan : Roti

PT. Parewa
BAndara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 22 Maret 2012
NO JENIS SAMPEL PARAMETER
E.Coli Standart ALT Standart
1 Roti Ayam negatif negatif 3.000 10.000

Perhatian :
Hasil Pemeriksaaan hanya untuk contoh diatas
Dan tidak dapat digunakan sebagai iklan

Surabaya, 3 April 2012

Koordinator wilker Juanda

drg. Wiwin widiastuti

NIP. 197507032002122001

Nomor : PM.04.16/VIII.13/25/2012 9 Februari 2012

Lampiran : 2 (dua) lembar
Hal : Hasil pemeriksaan Makanan
PT. Parewa
Kepada :
Yth. Pimpinan
PT. Parewa
Bandara Internasional juanda

Dengan hormat,

19. Bersama ini kami menyampaikan hasil pemeriksaan makanan PT Parewa yang telah kami
laksanakan pada tanggal 4 Februari 2012
20. Hasil pemeriksaan bakteriologis makanan dalam batas normal dan memenuhi syarat
(Hasil pemeriksaan terlampir )
21. Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Koordinator Wilker juanda

drg Wiwin Widiastuti

NIP. 197507032002122001

HASIL PEMERIKSAAN CONTOH AIR MINUM

(Sesuai SK Menkes RI No.492/Menkes/Per/IV/2010)

Sumber Air : Air minum

PT. Parewa
 Bandara Internasional Juanda
Diterima Tanggal :23 September 2011

NO PARAMETER SATUAN HASIL BATAS MAX KET

I Fisika
3. Bau - Normal - Tidak bau
4. Rasa - normal - Tidak berasa
II Bakteriologis
2. Total Koliform Per 100 ml sampel 0 0 Baik
3. E.coli Per 100 ml sampel 0 0 Baik

Kesimpulan :
Contoh air tersebut memenuhi
Syarat sebagai air minum

Surabaya,6 Oktober 2011

Koordinator wilker Juanda

drg. Wiwin widiastuti

NIP. 197507032002122001

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI MAKANAN

Jenis bahan : Roti

PT. Parewa
BAndara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 4 Februari 2012

NO JENIS SAMPEL PARAMETER

E.Coli Standart ALT Standart
1 Puff Keju negatif negatif 2.090 10.000

Perhatian :
Hasil Pemeriksaaan hanya untuk contoh diatas
Dan tidak dapat digunakan sebagai iklan

Surabaya, 9 Februari 2012

Koordinator wilker Juanda

drg. Wiwin widiastuti

NIP. 197507032002122001

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI MAKANAN

Jenis bahan : Roti

PT. Parewa
BAndara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 4 Februari 2012
NO JENIS SAMPEL PARAMETER
E.Coli Standart ALT Standart
1 Roti Ayam wijen negatif negatif 345 10.000

Perhatian :
Hasil Pemeriksaaan hanya untuk contoh diatas
Dan tidak dapat digunakan sebagai iklan

Surabaya, 9 Februari 2012

Koordinator wilker Juanda

drg. Wiwin widiastuti

NIP. 197507032002122001

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI MAKANAN

Jenis bahan : Roti

PT. Parewa
BAndara Internasional Juanda
Diterima tanggal : 11 Nopember 2011

NO JENIS SAMPEL PARAMETER

E.Coli Standart ALT Standart
1 Roti Glathik negatif negatif 3.520 10.000

Perhatian :
Hasil Pemeriksaaan hanya untuk contoh diatas
Dan tidak dapat digunakan sebagai iklan

Surabaya, 24 Nopember 2011

Koordinator wilker Juanda

drg. Wiwin widiastuti

NIP. 197507032002122001