LAPORAN KASUS

Nyeri Siku Kiri

Epicondilitis Lateral (Tennis Elbow)

Disusun oleh:

 Wawan Satriawan C111 11 312

 Nurfadhylah C111 11 359

Supervisor

dr. Anshory Sahlan, Sp. KFR

DEPARTEMEN KEDOKTERAN FISIK & REHABILITASI

MEDIK
KEPANITERAAN KLINIK
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2016
 Nyeri Siku Kiri

Data Identitas Pasien (7 April 2016)

 Nama : Ny. STM

 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 62 tahun
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Agama : Islam
 Suku : Bugis

Keluhan Utama : Nyeri siku kiri

Riwayat Penyakit

 Nyeri pada siku kiri dirasakan sejak dua bulan yang lalu, dengan sensasi nyeri tajam
dan intermiten serta tidak menjalar sampai ke lengan bawah. Nyeri dirasakan ketika
mengangkat beban terutama saat melakukan aktivitas sehari-hari menggendong cucu,
pasien juga sering menggendong cucu dalam waktu yang lama umur 1 tahun (20kg)
dan nyeri berkurang saat istirahat. VAS 4/10.
 Tidak ada kelemahan (-), dan rasa tebal (-)
 Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan sering melakukan aktivitas sehari-hari
seperti cuci piring. Pasien juga mengatakan bahwa beliau sering menggendong
cucunya dalam waktu yang lama.
 Riwayat trauma (+) pasien pernah jatuh dilantai wc dan mengalami nyeri di punggung
bawah dan mendapat terapi fisioterapi teratur di RSK Tadjuddin Chalid.

Riwayat Penyakit Terdahulu

 DM : (-)
 HT : (-)
Pemeriksaan Fisis

STATUS UMUM

 Compos Mentis, Independent ambulation, Gait : Normal, Postur : Normal, Right

handed
 BP : 140/80 mmHg, HR :80 x/mnt, RR : 20 x/mnt
 Head & Neck : Dalam batas normal
 Thorax : Cor : Dalam batas normal
Pulmo : Dalam batas normal
 Abdomen : Liver/Spleen : Impalpable
 Extremitas : Extremitas Atas: Regio Epikondilus Lateral (Elbow Sinistra)
Inspection : Eritema (-), Edema (-), Deformitas (-),
Atrofi (-)
Palpation: Nyeri tekan pada regio epikondilus lateralis
sinistra

Extremitas Bawah : Dalam batas normal

Pemeriksaan Muskuloskeletal

ROM MMT
Cervical
Flexion Full (0-450) 5
Extension Full 0-450) 5
Lateral Flexion Full/Full (0-450) 5/5
Rotation Full/Full (0-600) 5/5
Trunk
Flexion Full (0-800) 5
Extension Full (0-300) 5
Lateral Flexion Full/Full (0-350) 5/5
Rotation Full/Full (0-450) 5/5
Shoulder
Flexion Full/Full (0-1800) 5/5
Extension Full/Full (0-600) 5/5
 Abduction Full/Full (0-1800) 5/5
Adduction Full/Full (0-450) 5/5
Ext. Rotation Full/Full (0-700) 5/5
Int. Rotation Full/Full (0-900) 5/5
Elbow
Flexion Full/Full (0-1350) 5/5
Extention Full/Full (135-00) 5/5
Forearm Supination Full/Full (0-900) 5/5
Forearm Pronation Full/Full (0-900) 5/5
Wrist
Flexion Full/Full (0-800) 5/5
Extension Full/Full (0-700) 5/4 (Pain)
Radial Deviation Full/Full (0-200) 5/5
Ulnar Deviation Full/Full (0-350) 5/5
Fingers
Flexion
MCP Full/Full (0-900) 5/5
PIP Full/Full (0-1000) 5/5
DIP Full/Full (0-900) 5/5
Extension Full/Full (0-300) 5/5
Abduction Full/Full (0-200) 5/5
Adduction Full/Full (200-00) 5/5
Thumbs
Flexion
MCP Full/Full (0-900) 5/5
IP Full/Full (0-800) 5/5
Extension Full/Full (0-300) 5/5
Abduction Full/Full (0-700) 5/5
Adduction Full/Full (50-00) 5/5
Opposition Full 5/5
Hip
Flexion Full/Full (0-1200) 5/5
 Extension Full/Full (0-300) 5/5
Abduction Full/Full (0-450) 5/5
Adduction Full/Full (0-200) 5/5
Ext. Rotation Full/Full (0-450) 5/5
Int. Rotation Full/Full (0-450) 5/5
Knee
Flexion Full/Full (0-1350) 5/5
Extension Full/Full (135-00) 5/5
Ankle
Plantar Flexion Full/Full (0-200) 5/5
Dorsi Flexion Full/Full (0-500) 5/5
Inversion Full/Full (0-1500) 5/5
Eversion Full/Full (0-350) 5/5
Toes
Flexion
MTP Full/Full (0-300) 5/5
IP Full/Full (0-500) 5/5
Extension Full/Full (0-800) 5/5
Big Toe
Flexion
MTP Full/Full (0-250) 5/5
IP Full/Full (0-250) 5/5
Extension Full/Full (0-800) 5/5

Pemeriksaan Neurologis

 DTRs : BPR ++/++ KPR ++/++

TPR ++/++
 Refleks Patologis :
 Defisit sensoris : (-)
APR ++/++
Babinski : (-)/(-)
Chaddock : (-)/(-)
Hoffman-Tromner : (-)/(-)
Pemeriksaan Khusus

 Cozen’s test (-)/(+)

 Chair test (-)/(+)

Diagnosis : Epicondilitis Lateral Sinistra (Tennis Elbow)

Diagnosis Fungsional :

 Impairment : Inflamasi pada insertion tendon grup extensor carpi radialis region
epicondilus lateral sinistra, nyeri extensi wrist.
 Disability : kesulitan saat mengangkat barang berat
 Handicap : pasien adalah ibu rumah tangga dan terganggu saat melakukan
aktivitas cuci piring dan tidak bisa mengangkat beban berat terutama
menggendong cucu.

Daftar Masalah

 Surgical : -
 Medical : - Epincondilitis lateral sinistra (Tennis Elbow)

Perencanaan
 Perencanaan diagnostik : -
 Perencanaan terapi :
Latihan : Range Of Motion (ROM) 15 detik 2-3 kali dengan frekuensi 5 kali sehari
 penguluran otot ekstensor dengan memplantarpleksikan pergelangan
tangan
 penguluran otot fleksor dengan mendorsofleksikan pergelangan tangan
Stretching
 penguatan otot ekstensor, fleksor, ulnar dan radial, serta pronator dan
supinator pergelangan tangan dengan beban
Modalitas dengan terapi 3 kali seminggu
 USD (Ultrasound Diathermy) regio epicondilus lateral sinistra
 TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) region
epicondilus lateral sinistra
 Perencanaan pengawasan : VAS, ADL
 Perencanaan edukasi : penjelasan kondisi pasien
Home exercise program
Tinjauan Pustaka

Tennis Elbow
Definisi
Tennis elbow merupakan salah satu jenis overuse syndrome dan kondisi ini timbul sebagai
akibat dari ekstensi pergelangan tangan yang berlebihan. Hal ini sering ditemukan pada
orang-orang yang terbiasa melakukan repetisi supinasi dan pronasi lengan bawah ketika sendi
siku sedang dalam keadaan ekstensi (seperti gerakan pemain tenis yang melakukan pukulan
backhand)

Etiologi dan Patofisiologi

Selain akibat cedera stres repetitif, tennis elbow juga dapat terjadi karena trauma
langsung. Kondisi ini sering ditemukan pada para pemain tenis, terutama pada mereka yang
tidak profesional, dan belum memiliki teknik bermain tenis yang baik. Epikondilitis lateral
terjadi karena kontraksi repetitif pada otot-otot ekstensor lengan bawah, terutama pada origo
ECRB, yang mengakibatkan robekan mikro lalu degenerasi tendon, perbaikan yang imatur,
hingga menimbulkan tendinosis.
Selain gaya mekanik yang mengakibatkan stres varus berlebihan pada ECRB, posisi
anatomi tendon ECRB yang langsung berhimpitan dengan aspek lateral capitellum
menyebabkan tendon tersebut mudah mengalami abrasi berulang selama proses ekstensi
elbow. Hipovaskularitas permukaan bawah tendon juga berkontribusi dalam proses
degenerasi dan tendinosis.

Manifestasi klinis

Dari anamnesis, dapat diketahui bahwa pasien tennis elbow datang dengan keluhan
utama nyeri di daerah lateral elbow, yang menjalar ke regio ekstensor. Pada umumnya
berusia antara 20-50 tahun. Pasien sering kali melaporkan bahwa onset timbulnya nyeri sulit
diketahui, namun hal itu berhubungan erat dengan riwayat penggunaan tangan secara
berlebihan (pada tangan dominan) tanpa adanya trauma spesifik.

Onset gejala biasanya timbul dalam 24-72 jam setelah melakukan aktivitas ekstensi
pergelangan tangan secara berulang-ulang. Manifestasi gejala terlambat timbul karena adanya
robekan mikroskopik pada tendon.
 Pasien mengeluhkan nyeri pada lateral elbow yang akan semakin memburuk ketika
pasien beraktivitas dan membaik setelah pasien beristirahat. Nyeri biasanya bersifat tajam,
intermiten, dan menjalar ke bawah melalui aspek posterior lengan bawah. Nyeri yang dialami
oleh pasien bervariasi, mulai dari yang paling ringan (seperti rasa mengganggu ketika
melakukan aktivitas berat seperti bermain tennis atau menggunakan alat tangan secara
berulang-ulang), atau nyeri berat yang terpicu oleh aktivitas sederhana seperti hendak
mengambil dan memegang gelas kopi. Secara umum, pasien tennis elbow akan mengeluhkan
penurunan kekuatan ketika melakukan gerakan menggenggam, supinasi, dan ekstensi
pergelangan tangan.

Pemeriksaan Penunjang

Ada beberapa pemeriksaan atau tes yang dilakukan untuk mendiagnosis tennis elbow
diantaranya :
1. Penekanan pada lateral elbow.
Nyeri maksimal dapat timbul ketika dilakukan penekanan pada daerah sekitar 1-2 cm
dari distal origo ECRB di epikondilus lateral. Apabila tanda ini tidak ditemukan, maka
kita dapat menyingkirkan diagnosis tennis elbow.

2. Tes Maudsley
Pasien diminta untuk melakukan ekstensi jari ketiga (jari tengah) tangan lalu pemeriksa
menahan ekstensi tersebut sambil mempalpasi epikondilus lateral. Hal itu akan
menimbulkan ketegangan pada otot extensor digitorum dan tendon. Hasil positif terjadi
apabila pasien merasakan nyeri pada epikondilus lateral. Bila positif, berarti pasien
menderita tennis elbow.

3. Tes Mill
Pemeriksa meminta pasien agar memfleksikan elbow dan pergelangan tangan, sambil
memperhatikan tiap nyeri yang timbul pada epikondilus lateral. Hasil positif bila pasien
merasakan nyeri pada epikondilus lateral.
4. Tes Cozen
Pemeriksa menstabilisasi elbow dengan cara meletakkan ibu jari pada epikondilus
lateral. Lalu pasien diminta untuk mengepalkan tangan sambil mempronasikan lengan
bawah secara radial lalu pasien mengekstensikan pergelangan tangan sambil melawan
tahanan yang diberikan oleh pemeriksa. Atau pemeriksa dapat memfleksikan dan
 mengekstensikan lengan bawah pasien secara pasif. Semua tindakan itu akan
menimbulkan nyeri apabila pasien menderita tennis elbow.

5. Tes Mengangkat Kursi (Chair Test)

Pasien diminta untuk mengangkat sebuah kursi dengan bahu di-adduksi, kemudian
elbow diekstensi, dan pergelangan tangan dipronasi. Tindakan seperti itu akan
mempresipitasi nyeri Jika pasien merasakan nyeri pada epikondilus lateral, berarti
chair test positif dan itu salah satu indikasi yang menunjukkan bahwa pasien
mengalami tennis elbow.

Pemeriksaan Radiologis

1. X-Ray

Pemeriksaan X-ray biasanya dilakukan dengan tujuan untuk mengeksklusi abnormalitas lain.
Gambaran yang dapat ditemukan dari pemeriksaan X-ray pada tennis elbow adalah deposisi
kalsium (kalsifikasi) pada daerah yang berdekatan dengan epikondilus lateral.

2. USG

Sensitivitas USG untuk mendiagnosis tennis elbow adalah 72-88%, sedangkan spesifisitasnya
adalah 36-62,5%, namun ada juga penelitian yang melaporkan bahwa spesifisitasnya
mencapai 67-100%, terutama untuk pasien-pasien yang simptomatik. Dari pemeriksaan USG,
diagnosis tennis elbow dapat ditegakkan apabila pada tendon extensor communis ditemukan
salah satu gambaran berikut ini:

 Robekan linear intrasubtansi

 Penebalan tendon
 Kalsifikasi intratendinosus
 Iregularitas tulang pada yang berdekatan
 Fokal hipoekoik regional
 Enthesophytes pada insersi tendon
 Cairan peritendinosus

3. MRI

Posis pasien dan pemelihan sekuensi yang tepat merupakan hal yang esensial untuk
menegakkan diagnosis tennis elbow dengan menggunakan MRI. Apabila digunakan dengan
tepat, maka MRI memiliki sensitivitas sekitar 90-100% dalam mendiagnosis tennis elbow.
 Pasien yang akan menjalani pemeriksaan MRI sebaiknya berbaring dengan tangan
terabduksi, elbow di-ekstensi, dan pergelangan tangan di-supinasi. Abnormalitas tendon dan
ligamen sebaiknya diperiksa dengan menggunakan densitas proton –weighted dan T2-
weighted fast SE image (dengan atau tanpa saturasi lemak). Dengan pemeriksaan MRI, kita
dapat melihat penebalan serta robekan fokal pada tendon.

4.Elektromiografi

Eletromiografi dapat membantu kita dalam membedakan sindrom radial tunnel dengan
epikondiliitis lateral. Pada sindrom radial tunnel, terjadi penurunan implus elektromiografi.

Diagnosis Banding

- Sindrom radial tunnel

Penyakit ini ditandai oleh adanya nyeri dan kelemahan pada sisi lateral siku setelah pasien
melakukan aktivitas berupa ekstensi siku atau rotasi lengan bawah secara berlebihan.
Gejalanya sangat mirip dengan epikondilitis lateral, hanya saja area nyeri pada sindrom radial
tunnel adalah sekitar empat jari ke arah distal epikondilus lateral. Untuk benar-benar
menyingkirkan diagnosis, kita dapat melakukan pemeriksaan elektromiogra
- Bursitis olekranon
Pada bursitis olekranon, biasanya gejala diawali oleh adanya riwayat trauma, perdarahan,
sepsis atau riwayat rematik. Pada pemeriksaan fisis, kita dapat menemukan adanya efusi
sendi siku dan eritema pada kulit siku, pada epikondilitis lateral kita tidak akan menemukan
adanya tanda-tanda eritema. Pada bursitis olekranon, nyeri dapat timbul ketika dilakukan
penekanan pada olekranon sedangkan pada epikondilitis lateral, nyeri timbul saat dilakukan
penekanan pada epikondilus lateral.
- Epikondilitis medial (golfer elbow)
Pasien epikondilitis medial biasanya memiliki riwayat aktivitas sering melakukan gerakan
fleksi seperti bermain golf. Nyeri siku yang timbul pada epikondilitis medial dipresipitasi
oleh gerakan fleksi dan supinasi, berbeda dengan tennis elbow yang justru dipicu oleh
gerakan ekstensi dan pronasi.
Penatalaksanaan
Untuk penatalaksanaan awal, biasanya terapi konservatif menjadi pilihan utama,
sambil terus melakukan observasi. Namun bila kondisi pasien tidak mengalami perbaikan
setelah menjalani terapi konservatif selama 6 hingga 9 bulan, maka sebaiknya pasien segera
dirujuk untuk menjalani pemeriksaan radiologis dan terapi pembedahan.

Terapi Fase Akut

Untuk tennis elbow fase akut, maka kita harus memberlakukan regimen R.I.C.E seperti
halnya cedera jaringan lunak lainnya.

Rest (istirahat)

Ice (es)

Compression (kompres)

Elevation (elevasi)

Terapi Konservatif

Terapi konservatif yang dapat diberikan pada pasien tennis elbow antara lain:

1. NSAID (Non-steroidal anti-inflammatory drugs)

NSAID dapat digunakan sebagai analgesia untuk pasien tennis elbow. Ada banyak pilihan
NSAID yang dapat digunakan yakni diclofenac, naproxen, ibuprofen, dan inhibitor
siklooksigenase. Obat-obatan tersebut dapat digunakan secara topikal maupun sistemik.
NSAID dapat menghambat inflamasi dengan cara menghambat sintesis prostaglandin.
Meskipun tennis elbow bukanlah suatu proses inflamasi, namun berbagai penelitian telah
membuktikan bahwa penggunaan NSAID dapat mengurangi gejala tennis elbow. Namun
penggunaan NSAID dalam jangka panjang tidak dianjurkan karena adanya efek samping
pada traktus gastrointestinal dan ginjal.

2. Kortikosteroid

Jenis kortikosteroid yang digunakan untuk terapi tennis elbow sebaiknya yang memiliki efek
anti-inflamasi yang kuat seperti triamcinolone dan betamethasone. Dan pemberiannya harus
dilakukan secara intra-artrikuler untuk mengurangi efek sistemik. Triamcinolone dan
betametahsone dapat menurunkan inflamasi dengan cara menekan migrasi leukosit
polimorfonuklear dan memperbaiki permeabilitas kapiler.
Terapi Fisik dan Latihan

Latihan untuk tennis elbow membantu menghilangkan nyeri siku dalam 4 sampai 6 minggu,
setiap latihan penguluran dilakukan selama 15 detik dan diulangi 2 sampai 3 kali. Pola ini
diulang-ulang 5 kali perhari.

 Penguluran otot ekstensor dengan mem-plantarfleksi-kan pergelangan tangan:

Meluruskan lengan secara penuh dan mendorong telapak tangan ke bawah, jadi pasien
merasakan penguluran penuh pada bagian atas lengan bawah.

 Penguluran otot fleksor dengan men-dorsifleksi-kan pergelangan tangan. Meluruskan

lengan secara penuh (talapak tangan menghadap keatas) dan mendorong telapak
tangan ke bawah. Latihan penguatan dilakukan dua kali sehari mengikuti latihan
penguluran. Untuk melakukan latihan ini, pasien duduk di kursi dengan siku disangga
pada pinggiran kursi dan pergelangan tangan menggantung di depan. Gunakan beban
yang ringan seperti palu atau yang lainnya yang dapat dipakai untuk latihan
penguatan. Ulangi latihannya 30 sampai 50 kali, dua kali sehari, tetapi jangan
memaksakan diri sampai melampaui titik nyeri.

 Penguatan otot ekstensor pergelangan tangan: pegang beban dengan telapak tangan
menghadap ke bawah. Angkat pergelangan tangan ke atas. Tahan pada posisi ini
selama 2 detik kemudian turunkan perlahan-lahan.
 Penguatan otot fleksor pergelangan tangan: pegang beban dengan telapak tangan
menghadap ke atas. Angkat pergelangan tangan keatas, tahan selama 2 detik
kemudian turunkan perlahan-lahan.

 Penguatan otot ulnar dan radial deviator pergelangan tangan: pegang beban dengan
ibu jari menunjuk ke atas. Gerakan pergelangan tangan ke atas dan ke bawah, seperti
gerakan memukul paku. Semua gerakan harus dilakukan oleh pergelangan tangan.

 Penguatan otot pronator dan supinator pergelangan tangan: pegang beban dengan ibu
jari menunjuk ke atas. Putar pergelangan tangan ke dalam secara maksimal dan
kemudian putar ke luar secara maksimal. Tahan selama 2 detik dan ulangi sebanyak
mungkin, lebih dari 50 pengulangan.
Terapi Modalitas

1. Transcutaneus Electrical nerve stimulation (TENS)

Merupakan alat stimulasi listrik untuk menghilangkan nyeri akut dan kronik dengan cara
terapeutiknya terdiri dari 2 mekanisme yaitu, mekanisme perifer yakni perangsangan pada
saraf berdiameter besar akan bekerja lebih cepat sehingga menutup pintu gerbang di spinal
(gate control theory). Mekanisme sentral, yakni pemberian rangsang sentuh akan
menyebabkan penghambatan secara sentral melalui perangsangan pengeluaran endorphin.
Tujuan pemberian TENS memeilhara fisiologis otot dan mencegah atrofi otot, re-edukasi
fungsi otot, modulasi nyeri tingkat sensorik, menambah Range Of Motion (ROM) mengulur
tendon, memperlancar peredaran darah dan memperlancar resorbsi oedema.
Indikasi TENS ialah keluhan nyeri, kondisi sehabis trauma/operasi urat saraf yang
konduktifitasnya belum membaik,kondisi keluhan nyeri pada otot, kondisi peradangan sendi
(Osteoarthrosis, RheumathoidArthritis dan Tennis elbow).

2. Ultrasound Diathermy (USD)

Suatu terapi panas dalam bentuk vibrasi akustik pada frekuensi yang jauh di atas batas yang
dapat didengar manusia dan merubah energy listrik mejadi panas melalui jaringan. Terapi ini
memakai frekuensi antara 0.75 MHz – 3 MHz dengan kecepatan dalam air dan jaringan 1.5 x
10 cm/ dt dan panjang gelombang 0.15 cm.

Tujuan pemberian USD :

 Meningkatkan aliran darah perifer

 Meningkatkan metabolism jaringan
 Meningkatkan permeabilitas membrane
 Meningkatkan sensitivitas jaringan saraf khususnya serat tipe c dan meningkatkan
nilai ambang nyeri
 Mengurangi spasme otot

Indikasi USD adalah antara lain kontraktur otot, nyeri dan spasme, adhesi jaringan lunak,
stiffness sendi, fibrosis, scar tissue pada kulit pasca operasi atau luka bakar, kalsifikasi
bursitis dan tendonitis.
Ortosis atau Bebat Counterforce (Counterforce bracing)

Penggunaan bebat counterforce dilakukan untuk mengurangi gaya tension (tegangan) pada
tendon ekstensor pergelangan tangan. Bebat ini harus diletakan kira-kira 10 cm di arah distal
sendi elbow. Penggunaan bebat counterforce selama tiga minggu pada epikondilitis lateral,
dapat menurunkan nyeri dan meningkatkan kekuatan genggaman.
 Daftar Pustaka

Hening Laswati, Andriati, Alit Pawana, Lydia Afriani. 2014. Buku Ajar Ilmu Kedokteran
Fisik dan Rehabilitasi Edisi ke-3. Surabaya: Sagung Seto

Suharto. Fisioterapi pada Tennis Elbow tipe II. CDK. 2000; 129.

Walz DM, Newman JS, Konin GP, Ross G. Epicondylitis: Patho-genesis, Imaging, and
Treatment. RSNA. 2010 February; 30(1): p. 167-184.

Johnson GW, Cadwallader K, Scheffel SB, Epperly TD. Treatment of Lateral Epicondylitis.
American Academy of Family Physicians. 2007 September; 15(76).

Walrod BJ. Medscape. [Online].; 2012 [cited 2012 July 29. Available
from: http://emedicine.medscape.com/article/96969-overview .

Geoffroy P, Yaffe MJ, Rohan I. Diagnosis and treating lateral epicondylitis. Canadian
Family Physician. 1994 January; 46.