HADI TRYADI - C11112331

Subdivision of Renal Hypertension

Department of Internal Medicine
Medical Faculty Hasanuddin University
2017
• Nama : Ny. H
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 78 Tahun
• Alamat : Muna, Sulawesi Tenggara
• No. Rekam Medis : 080492
• Tanggal Pemeriksaan : 13 Juni 2017
• Keluhan Utama : Kesadaran Menurun
• Dialami sejak 2 hari sebelum masuk RS. Kesadaran menurun
terjadi secara perlahan-lahan. Pasien sebelumnya mengeluhkan
sesak sejak 20 hari yang lalu sebelum masuk RS. Sesak dirasakan
memberat pada saat berbaring. Pasien juga sering terbangun
karena sesak. Riwayat nyeri dada tidak ada. Batuk ada sejak 2
bulan yang lalu, disertai dahak berwarna lender kekuningan, tidak
berbuih. Riwayat batuk darah tidak ada. Nyeri menelan tidak ada.
Riwayat keringat malam ada. Demam tidak ada, menggigil tidak
ada, mual ada, muntah tidak ada. Riwayat BAB hitam ada
bercampur darah dialami 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Darah menetes disangkal oleh keluarga. Riwayat BAK kesan
lancar, warna kuning, tidak nyeri saat kencing.
• Pasien sebelumnya masuk ke RS Siloam dan dirawat. Selama di
sana, HB pasien 4,5 dan pasien di transfusi 6 bag. Pada saat itu
pasien didiagnosa menderita penyakit ginjal dan telah
dilaksanakan Hemodialisa 4x. Pasien sempat masuk ICU 2x.
Pasien memiliki riwayat hipertensi lebih dari 40 tahun dan minum
obat tidak teratur. Pasien mengonsumsi amlodipine 5mg dan
menghentikannya ketika keluhan tekanan darah tinggi teratasi.
Riwayat penyakit DM tidak ada. Hepatitis tidak ada, malaria tidak
ada. Riwayat psikososial, pasien merupakan anak ke 2 dari 2
bersaudara. Pasien telah berkeluarga. Suami telah meninggal
dengan Hepatitis B. Pasien memiliki anak 8 orang, 2 anak
menderita hipertensi. Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga.
Keadaan Umum
Keadaan umum : Sakit Berat
Status gizi : Gizi Cukup
Tinggi badan : 165 cm
Berat Badan : 63 kg
IMT : 23,14 kg/m^2

Status Vital
Kesadaran : Inkompos Mentis E1M3V2
Tekanan Darah : 160/80 mmHg
Nadi : 88x/menit reguler
Pernapasan : 32x/menit, thoracoabdominal
Suhu : 36,1oC
• Kepala : Normocephal, rambut hitam, sulit dicabut
• Wajah : Simetris, tidak ada lesi trauma, kesan normal
• Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis,
sclera tidak ikterik, normoptalmus
• Telinga : Normal
• Hidung : Tidak ada perdarahan dan sekret
• Mulut : Tonsil dan farings tidak hiperemis
• Lidah : Normal, tidak tremor, tidak ada atrofi papil
• Leher : Tidak ada pembesaran KGB, DVS R+1
cmH20, kaku kuduk negatif
Paru
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
Palpasi : Tidak teraba massa, vocal fremitus menurun pada bilateral kedua paru
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, ronkhi ada, wheezing tidak ada

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula
Perkusi : Pekak, batas jantung kiri normal
Auskultasi : Bunyi jantung I/II regular, tidak ada murmur

Abdomen
Inspeksi : Cembung, ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik ada kesan normal
Palpasi : Tidak ada asites, tidak ada pembesaran organ
Perkusi : Timpani

Ekstremitas : Edema kedua tungkai bawah, akral dingin dengan CRT <2 detik
• Lateralisasi ke sebelah kanan

Refleks Fisiologis Dextra Sinistra

BFR Menurun Normal

TFR Menurun Normal

KFR Menurun Normal

AFR Menurun Normal

Refleks Patologis Dextra Sinistra

HT + -

Babinski + -
Pemeriksaan Laboratorium Urinalisa
• WBC : 20650 • Leukosit esterase +1
• RBC : 3,13x10^6 • Protein +4 (~ >1000mg/dL)
• Hb : 9,1 • Glukosa +2
• HCT : 28,4 • Keton (-)
• MCV/MCH : 90,7/29,1 • Urobilinogen (-)
• PLT : 239.000 • Darah +3
• GDS : 97 • Sel epitel +2
• PT/APTT : 13,2/37,0
• Albumin : 2,7
Pemeriksaan Radiologi
• Asam Urat : 5,3
• Protein Total : 5,3 • Foto Thorax
• Ureum: 206 • Terpasang DLC pada hemithorax dextra
dengan tip kesan pada Vena Cava Superior
• Creatinin: 3
• Cardiomegali dengan atherosclerosis aortae
• GOT/GPT : 12/20
disertai edema paru
• Efusi pleura bilateral
EKG
- Sinus ritme
- HR 83
- Normoaxis
- T-Inverted V1-V3
• Kesadaran menurun ec suspek Encepalopati Uremikum
DD/ Suspek Non Hemmoragic Stroke
• Edema Paru Akut
• Hypertensive Kidney Disease G4A3 (GFR: 15,37)
• Anemia normositik normokrom ec Suspek Chronic
Inflamatory Disease DD/Suspek Anemia Renal ,
Anemia ec Bleeding Acute
• Diet rendah garam & diet rendah purin
• Furosemide 200mg 1dd1 syringepump
• Amlodipine 10mg 1dd1
• Hemodialisa cito
• Hemodialisa 3x seminggu
• Transfusi PRC 1 bag bila Hb <9.0
• RT
• Darah rutin
• Biopsi ginjal
• USG Abdomen
• CT Scan kepala
• Colonoscopy
 TEMUAN PLANNING TARGET

• GCS 6 E1M3V2 • Oksigenasi • Ureum dalam batas

• Ureum 204 ↑ • Hemodialisa Cito normal
• GFR : 15,37 • Darah rutin post • Kesadaran menurun
• Ada lateralisasi ke hemodialisa teratasi
sebelah kanan, RF ↓
RP HT/Babinski (+) di
kanan
Diskusi
• Kesadaran menurun → Multifaktorial → SEMENITE
• Ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan
fisis dan laboratorium (Urinalisis, Darah Lengkap,
GDS, Ureum kreatinin)
• Pada pasien ini, didapatkan peningkatan ureum pada
darah (206)
• Pada pasien ini pula didapatkan lateralisasi ke arah
kanan, yang menjadikan diferensial diagnosis ke arah
NHS → CT Scan kepala untuk melihat lesi cranial
 TEMUAN PLANNING TARGET

• Sesak napas, terutama • Pasien didudukkan • Keluhan teratasi

pada saat berbaring • Ventilasi oksigen • Pernapasan pada
• Pernapasan • Loop diuretik: batas normal
32x/menit Furosemide 200mg
• Ronkhi ada pada basal • Intake cairan dibatasi
paru disertai
wheezing
• Foto thorax : Efusi
pleura bilateral
• Ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisis dan
penunjang
• Pada pasien ini terdapat keluhan sesak napas, pada
pemeriksaan fisis didapatkan peningkatan frekuensi
napas, dan terdapat ronkhi pada basal paru disertai
wheezing. Foto thorax memberikan gambaran efusi
pleura bilateral
 TEMUAN PLANNING TARGET
• Anamnesis: Pasien • Diet rendah garam, • Hipertensi terkontrol
didiagnosa menderita diet rendah protein SBP < 140mmHg
penyakit ginjal, • Kontrol hipertensi DBP < 90mmHg (JNC 8)
riwayat hipertensi • Hemodialisa regular
sejak 40 tahun, tidak • Mencegah
terkontrol R/ progresifitas CKD ke
• BP : 160/80 mmHg • Captopril 25mg 1dd1 ESRD
• BB/TB : 165cm/63kg • Amlodipine 10mg
• Ur/Cr : 206/3 1dd1
• Proteinuria (+4) • Furosemide 200mg
makroskopis pada 1dd1
urinalisis
• GFR: 15,37 (Cockcrot-
Gault Formula)
• Ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisis dan penunjang
• Grade 4 ditentukan dari GFR → 15-30
• Tujuan penatalaksanaan adalah menurunkan BP sistol dibawah
140 dan BP diastol dibawah 90 (JNC 8)
• Pemberian ACEI/ARB pada CKD non diabetic dengan Proteinuria
dapat menurunkan proteinuria dengan cara menurunkan
permeabilitas dinding glomerulus terhadap protein

•
 TEMUAN PLANNING TARGET

• Hb : 9,1 • Persiapan transfusi • Hb dalam angka

• HCT : 28,4 ketika Hb turun normal
• MCV/MCH : 90,7/29,1 • Periksa ferritin, TIBC • Penyakit dasar
• BAB Hitam bercampur • Mengobati penyakit tertangani
darah dialami 1 hari dasar
sebelum masuk • Pemberian
rumah sakit eritropoietin
• Urinalisa: darah +3
• Pada pasien ini, Hb 9,1 dan MCV/MCH : 90,7/29,1
mengindikasikan anemia normositik normokrom
• Kondisi BAB hitam bercampur darah dengan Urinalisa yang
ditemukan darah mengindikasikan adanya perdarahan akut
• Pada pasien ini terdapat CKD yang menurunkan produksi
eritropoietin yang menstimulasi bone marrow untuk menghasilkan
sel darah merah pada kondisi hipoksia jaringan.
• Pemberian eritropoetin diharapkan dapat meningkatkan produksi
sel darah merah
• Ad Functionam : Dubia ad malam
• Ad Sanationam : Malam
• Ad Vitam : Dubia ad malam
Any question?