B.

Pengelolaan dan Penyimpanan Rekam Medis

1. Sistem Penamaan Rekam Medis
Penulisan Nama pada berkas rekam medis menurut Tata Penyelenggaraan Rekam Medis
Rumah Sakit (1991:11) adalah :
a. nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, ada
beberapa kemungkinan dalam penulisan nama :
1) nama pasien sendiri bila telah terdiri dari dua suku kata.
2) nama pasien sendiri diikuti dengan nama suami, bila dia merupakan perempuan bersuami.
3) nama pasien dilengkapi dengan nama orang tua, biasanya ayah.
4) bagi pasien yang memiliki nama keluarga/marga didahulukan dan kemudian diikuti dengan
nama pasien sendiri.
b. nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
c. bagi pasien perempuan, diakhiri dengan Ny. Atau Nn. sesuai dengan statusnya.
d. pencantuman titel ditulis setelah nama lengkap pasien.
e. tuan, saudara, bapak, tidak dicantumkan.

2. Sistem Penomoran Rekam Medis

Pada setiap lembaga pelayanan kesehatan, rekam medis disimpan sesuai nomor yaitu nomor
pasien masuk (admission number). Menurut buku Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Rumah Sakit, sistem penomoran pasien masuk ada tiga, yaitu :
a. pemberian nomor cara seri
Sistem ini dilakukan dengan cara memberikan nomor rekam medis yang berbeda setiap
pasien berkunjung ke rumah sakit tersebut. Sehingga rekam medisnya pun disimpan di
berbagai tempat sesuai dengan nomornya.
b. pemberian nomor cara unit
Sistem ini dilakukan dengan memberikan hanya nomor rekam medis baik untuk berobat
rawat jalan maupun rawat inap. Sehingga nomor tersebut akan digunakan oleh pasien setiap
kali berobat ke rumah sakit tersebut dan berkas rekam medisnya pun hanya disimpan pada
satu tempat dengan satu nomor yang sama.
c. pemberian nomor cara seri unit
Sistem ini merupakan gabungan dari kedua sistem diatas. Jadi, pasien akan diberikan nomor
rekam medis yang baru setiap berkunjung ke rumah sakit. Namun, berkas rekam medisnya
akan disimpan dibawah rekam medis sebelumnya. Setiap rekam medis yang diambil dan
dipindahkan harus diberikan catatan pada tempat sebelumnya dipindahkan kemana rekam
medis tersebut.
Dari ketiga sistem tersebut, sistem seri unit lah yang dianggap paling efektif karena akan
memudahkan petugas rekam medis dalam pengelolaannya. Selain itu juga akan cepat untuk
menggambarkan riwayat penyakit si pasien. Sedangkan pada sistem seri, kelemahannya
terletak pada letak berkas yang berceceran dan sistem seri unit kelemahannya pada kegiatan
memindah-mindahkan berkas tersebut.

3. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

Kegiatan penyimpanan rekam medis bertujuan untuk melindunginya dari kerusakan fisik dan
isinya itu sendiri. Rekam medis harus dilindungi dan dirawat karena merupakan benda yang
sangat berharga bagi rumah sakit.
 Ada dua cara penyimpanan berkas rekam medis itu sendiri, yaitu :
a. sentralisasi
yaitu penyimpanan rekam medis dimana antara rekam medis kunjungan poliklinik dan rekam
medis ketika pasien dirawat dibuat menjadi satu kesatuan dan disimpan di bagian rekam
medis.
Tabel.1. Penyimpanan Sentralisasi
KELEBIHAN KELEMAHAN
1) dapat mengurangi terjadinya1) perlu waktu dalam pelayanan
duplikasi berkas rekam medis rekam medis
2) dapat menyeragamkan tata kerja,2) perlu ruangan, alat, dan pegawai
peraturan, dan alat yang yang lebih banyak jika tempat
digunakan penyimpanan jauh dengan lokasi
3) efisiensi kerja petugas
penggunaan rekam medis
4) permintaan rekam medis dapat
dilayani setiap saat
b. desentralisasi
yaitu sistem penyimpanan rekam medis dimana terjadi pemisahan antara rekam medis
kunjungan poliklinik dan rekam medis selama pasien dirawat. Rekam medis kunjungan
poliklinik disimpan di poliklinik yang bersangkutan sedangkan rekam medis perawatan
disimpan di bagian rekam medis.
Tabel.2. Penyimpanan Desentralisasi
KELEBIHAN KELEMAHAN
1) efisiensi waktu dimana pasien1) terjadi duplikasi rekam medis
mendapatkan pelayanan yang sehingga riwayat penyakit terpisah
lebih cepat
2) kerja petugas rekam medis lebih2) biaya pengadaan rekam medis
ringan lebih banyak
3) pengawasan terhadap berkas3) bentuk dan isi rekam medis
rekam medis lebih ketat karena berbeda
4) menghambat pelayanan jika rekam
lingkupnya sempit
medis dibutuhkan oleh unit lain
Sedangkan sistem penyimpanannya, biasanya dilakukan dengan sistem numerik. Ada tiga
sistem numerik dalam penyimpanan berkas rekam medis, yaitu :
a. sistem nomor langsung (straight numerical filling system)
yaitu penyimpanan berkas rekam medis pada secara berurutan sesuai dengan nomor urut
rekam medis tersebut. Misalnya : 220910, 220911, 220912, dan seterusnya.
Kelebihan :
1) memudahkan dalam pengambilan sejumlah rekam medis dengan nomor yang berurutan dan
untuk rekam medis yang tidak aktif lagi
2) memudahlan dalam melatih petugas penyimpanan rekam medis
Kelemahan :
1) kesibukan tidak merata, kegiatan tersebuk terjadi pada rak penyimpanan rekam medis dengan
nomor terbaru
2) perlu konsentrasi petugas untuk menghindari kesalahan penyimpanan rekam medis (nomor
tertukar)
3) pengawasan kerapian sukar dilakukan
b. sistem nomor akhir (terminal digit filling system)
yaitu sistem yang menggunakan nomor dengan 6 angka yang dikelompokkan menjadi tiga.
Angka pertama terdiri dari dua kelompok angka yang terletak paling kanan, angka kedua
terdiri dari dua kelompok angka yang terletak di tengah, dan angka ketiga terdiri dari dua
angka yang terletak paling kiri. Misalnya :
22 09 10
(angka ketiga) (angka kedua) (angka pertama)
tertiary digit secondary digit primary digit
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir ada 100 kelompok angka pertama yaitu 00
sampai dengan 99. pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan
membawa rekam medis tersebut kedaerah rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama
yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis disesuaikan urutan
letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis dimpan didalam urutan sesuai dengan
kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor pada
kelompok angka ketigalah yang selalu berlainan. Contoh :
22-09-10
23-09-10
24-09-10
25-09-11
26-09-12
Kelebihan :
1) pertambahan rekam medis merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan
2) pekerjaan penyimpanan dan pengambilan rekam medis dapat dibagi secara merata
3) kekeliruan menyimpan dapat di cegah, karena petugas hanya memperhatikan 2 (dua) angka
akhir saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak
Sedangkan kelemahannya adalah perlu waktu yang cukup lama untuk melatih dan
membimbing petugas penyimpanan.
c. sistem nomor tengah (middle digit)
Dalam sistem penyimpanan angka tengah, rekam medis diurutkan dengan pasangan angka-
angka. Angka yang terletak ditengah menjadi angka pertama, angka yang terletak paling kiri
menjadi angka kedua, dan angka paling kanan menjadi angka ketiga. Contoh :
22 09 10
(angka kedua) (angka pertama) (angka ketiga)
 Kelebihan :
1) memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang nomornya berurutan
2) penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih muda daripada
penggantian sistem nomor langsung ke sistem angka akhir
3) penyebaran nomor-nomor lebih merata jika dibandingkan dengan sistem nomor langsung,
tetapi masih tidak menyamai sistem angka akhir
4) petugas dapat dibagi pada section penyimpanan tertentu sehingga kekeliruan menyimpan
dapat di cegah
Kelemahan :
1) memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama bagi petugas
2) terjadi rak lowong pada beberapa section, bila rekam medis dialihkan ke tempat
penyimpanan in-aktif (Depkes, 1991 : 19)

Kode warna (sampul map)

Kode warna adalah untuk memberikan warna tertentu pada sampul, untuk mencegah keliru
simpan dan memudahkan mencari map yang salah simpan. Garis-garis warna denga posisi
yang berbeda pada pinggiran folder, menciptakan bermacam-macam posisi warna yang
berbeda-beda untuk tiap section penyimpanan rekam medis. Terputusnya kombinasi warna
dalam satu seksi penyimpanan menunjukkan adanya kekeliruan menyimpan. Cara yang
digunakan adalah 10 macam warna untuk 10 angka pertama dari 0 sampai 9. (Dep. Kes, 1991
: 27).

Ruang Pengelolaan dan Penyimpanan Rekam Medis

Lokasi ruangan rekam medis harus dapat memberi pelayanan cepat kepada seluruh
pasien, mudah dijangkau dari segala penjuru, dan mudah menunjang pelayanan administrasi.
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan
ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan petugas, bagi suatu ruangan penyimpanan
rekam medis sangat membatu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas
pegawai. Penerangan atau lampu yang baik, menghindari kelelahan penglihatan petugas.
Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu dan pencegahan
bahaya kebakaran.
Ruangan penyimpanan arsip harus memperhatikan hal-hal berikut :
1. Ruangan penyimpanan arsip jangan terlalu lembab, harus dijaga supaya tetap kering. Supaya
ruangan tidak terlalu lembab perlu diatur berkisar 650 F sampai 750 F dan kelembaban udara
 sekitar 50% sampai 65%. Untuk dihidupkan selama 24 jam terus menerus. Perhatikan AC
juga bisa mengurangi banyaknya debu.
2. Ruangan harus terang, dan sebaiknya menggunakan penerangan alam, yaitu sinar matahari.
Sinar matahari, selain memberikan penerangan ruangan, juga dapat membantu membasmi
musuh kertas arsip.
3. Ruangan hendaknya terhindar dari serangan hama, perusak atau pemakan kertas arsip, antara
lain jamur, rayap, ngengat. Untuk menghindarinya dapat digunakan sodium arsenite, dengan
meletakkannya di celah-celah lantai. Setiap enam bulan sekali ruangan disemprot dengan
racun serangga seperti : DDT, Dieldrin, Prythrum, Gaama Benzene Hexacloride, dengan cara
menyemprotkan racun pada dinding, lantai dan alat-alat yang dibuat dari kayu.
4. Ruangan penyimpanan arsip sebaiknya terpisah dari ruangan kantor lain untuk menjaga
keamanan arsip-arsip tersebut mengingat bahwa arsip tersebut sifatnya rahasia, mengurangi
lalu lintas pegawai lainnya, dan menghindari pegawai lain memasuki ruangan sehingga
pencurian arsip dapat dihindari. (Wursanto, 1991 : 221). Alat penyimpanan rekam medis yang
umum dipakai adalah rak terbuka (open self file unit), lemari lima laci (five-drawer file
cabinet), dan roll o’pack. Alat ini hanya mampu dimiliki oleh rumah sakit tertentu karena
harganya yang sangat mahal. Rak terbuka dianjurkan karena harganya lebih murah, petugas
dapat mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat, dan menghemat ruangan dengan
menampung lebih banyak rekam medis dan tidak terlalu makan tempat. Harus tersedia rak-
rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda.
5. Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan selebar 90 cm. Jika menggunakan
lemari lima laci dijejer satu baris, ruangan lowong didepannya harus 90 cm, jika diletakkan
saling berhadapan harus disediakan ruang lowong paling tidak 150 cm, untuk memungkinkan
membuka laci-laci tersebut. Lemari lima laci memang tampak lebih rapi dan rekam medis
terlindungdari debu dan kotoran dari luar. Pemeliharaan kebersihan yang baik, akan
memelihara rekam medis tetap rapi dalam hal penggunaan rak-rak terbuka. Faktor-faktor
keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan rekam medis. (Dep.Kes, 1991 : 24).

E. Perencanaan Berkas Rekam Medis yang Tidak Aktif

Retensi atau lamanya penyimpanan rekam medis diatur berdasarkan Surat Keputusan
Nomor : YM.00.03.3.3683 tanggal 16 Agustus 1991 tentang jadwal retensi/lama
penyimpanan rekam medis. Pemusnahan rekam medis mengacu kepada Surat Edaran Dirjen
Yan.Med Nomor HK.00.05.001.60 tahun 1995 tentang petunjuk teknis pengadaan formulir
rekam medis dan pemusnahan berkas rekam medis di rumah sakit. Berikut ini adalah jadwal
retensi/lamanya penyimpanan rekam medis.
Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Sesuai Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 dijelaskan bahwa untuk Pelayanan
Kesehatan di Rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis maka harus
memenuhi aturan sebagai berikut:
1. Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kuangnya 5 tahun sejak pasien
berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit.
2. Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringakasan pulang dan persetujuan
tindakan medik.
3. Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib disimpan dalam jangka waktu 10
sejak ringkasan dan persetujuan medik dibuat.
4. Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.
Untuk Pelayanan Kesehatan non rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam
medis harus memenuhi aturan sebagai berikut:
1. Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kuangnya 2 tahun sejak pasien berobat
terakhir atau pulang dari berobat. Setelah 2 tahun maka rekam medis dapat dimusnahkan.
Kerahasiaan isi rekam medis yang berupa identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter
gigi, petugas kesehatan lain, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Untuk keperluan tertentu rekam medis tersebut dapat dibuka dengan ketentuan:
1. Untuk kepentingan kesehatan pasien.
2. Atas perintah pengadilan untuk penegakan hukum.
3. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.
4. Permintaan lembaga /institusi berdasarkan undang-undang.
5. Untuk kepentingan penelitian, audit, pendidikan dengan syarat tidak menyebutkan identitas
pasien.
Permintaan rekam medis tersebut harus dilakukan tertulis kepada pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
Sesuai Ketentuan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 maka kita dapat
menjalankan pengelolaan rekam medis di rumah sakit maupun non rumah sakit. Dokter,
dokter gigi dan petugas lain, pengelola dan pimpinan harus menjaga kerahasiaan rekam
medis serta dapat memanfaatkan rekam medis sesuai ketentuannya
Sumber: ko tjay sing.2003.rahasia pekerjaan dokter dan advokat.jakarta:gramedia