a.

Defenisi
Definisi diabetes mellitus dalam kehamilan ialah gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang
terjadi (atau pertama kali dideteksi) pada kehamilan. Batas ini tanpa melihat dipakai/tidaknya insulin
atau menyingkirkan kemungkinan adanya gangguan toleransi glukosa yang mendahului kehamilan.

b. Pengaruh Diabetes terhadap Kehamilan

Pada awal kehamilan, fluktuasi kadar glukosa darah dan episode ketoasidosis diyakini menyebabkan
kelainan congenital. Pada tahap kehamilan berikutnya, ketika pancreas ibu tidak dapat mengeluarkan
insulin yang memadai untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat, terjadilah hiperglikemia maternal.
Kadar glukosa yang tinggi melewati plasenta dan merangsang pancreas janin untuk mengeluarkan
insulin. Kombinasi peningkatan suplay glukosa maternal dan nutrisi lain dan peningkatan insulin janin
mengakibatkan pertumbuhan janin berlebihan yang disebut makrosomia. Hiperinsulinemia pada janin
bertanggung jawab terhadap kebanyakan masalah yang muncul. Selain itu control diabetes yang buruk,
keterlibatan vaskuler maternal, atau infeksi maternal yang menyertai sebaliknya mempengaruhi janin.
Dalam kondisi yang normal, darah maternal memiliki pH yang lebih alkali daripada darah janin ( dengan
kelebihan karbondioksida di dalamnya). Fenomena ini mendorong pertukaran oksigen dan
karbondioksida melalui selaput plasenta. Waktu darah maternal lebih asidosis dari darah janin, tidak
terjadi pertukaran oksigen atau karbondioksida plasenta.

c. Manifestasi Klinik
Bayi cenderung montok dan besar akibat bertambahnya lemak tubuh. Gejala klinis yang sering
ditemukan dan merupakan ciri khas bayi hipoglikemia adalah tremor, lertargi, malas minum, serta gejala
lain yaitu hiperpnea, apnea, sianosis, pernafasan berat, kejang, apatis, hipotonin, iritabilitas, tangisan
melengking. Pada pemeriksaan diagnostik akan ditemukan peningkatan kadar gula darah, kadar kalsiun
serum <7mg/ml>

d. Patofisiologi
Diabetes pada ibu hamil dapat menyebabkan berbagai gangguan pada bayi yang dilahirkannya.
Gangguan tersebut antara lain :

Makrosomia
Batasan makrosomia adalah bayi yang dilahirkan dengan berat badan lebih dari 4000 gr. Dari berbagai
penelitian didapatkan kesan bahwa hiperinsulinemia dan peningkatan penggunaan zat makanan
bertanggung jawab pada peningkatan ukuran badan janin, hipotesis perdersen menyebutkan bahwa
hiperglikemia maternal merangsang hiperinsulinemia janin dan makrosomia.
Saat lahir bayi yang besar masa kehamilan (BMK) secara khas memiliki wajah yang kerubi (seperti
tomat), badan montok dan bengkak atau kemerahan dan kulit bercorak. Ini adalah karakteristik
Makrosomia. Plasenta dan tali pusat lebih besar dari ukuran rata-rata. Otak adalah satu-satunya organ
yang tidak membesar.
Insulin merupakan hormone pertumbuhan primer untuk perkembangan intrauterine. Diabetes maternal
mengakibatkan peningkatan asam amino dan asam lemak bebas serta hiperglikemia pada ibu. Saat
nutrisi menembus plasenta, pancreas janin berespon dengan memproduksi insulin untuk disesuaikan
dengan sediaan bahan bakar. Akselarasi sintesis protein yang diakibatkan bersama dengan penyimpanan
glikogen dan lemak berlebih bertanggung jawab atas terjadinya makrosomia.yang khas pada kehamilan
diabetic. Inilah bayi yang beresiko mengalami komplikasi neonatal, misalnya, hipoglikemia,
hipokalsemia, hiperviskositas dan hiperbilirubemia. Jumlah bahan bakar Metabolic berlebihan yang
diberikan ibu kepada janin, dan konsekuensi hiperinsulinisme janin kini terbukti menunjukan mekanisme
patologi dasar pada kehamilan diabetic.

Trauma Lahir dan Asfiksia Perinatal

Cedera lahir akibat makrosomia atau metode kelahiran dan asfiksia perinatal terjadi pada 20 % IGDM
dan 35% IDMs. Contoh trauma lahir meliputi sefalhematoma, paralisi saraf fasialis (saraf cranial ke 7),
fraktur clavikula dan humerulus, paralisi fleksus brakialis biasanya paralis Erb-Duchene (dengan kanan
atas) dan paralis nervus frenikus infrabiabilitas yang terkait dengan paralis diafragmatik.

Anomali Kongenital
Kelainan congenital terjadi sekitar 7 % samapai 10 % pada IDMS. Jumlah insiden kasus ini ialah 2-4 kali
insiden pada bayi normal. Angka insiden tertinggi adalah pada bayi baru lahir yang KMK. Bayi yang
mengalami IUGR, yang mengarah ke KMK, terlihat pada IDMs dengan penyakit vaskuler berat. Kejadian
anomaly yang paling umum adalah pada SSP ( Anensefalus, ensefalokel, meningomielokel hidrosefalus)
dan syndrome regresi kaudal. Fistula trakeoesofagus dan malformasi jantung congenital atau
kardiomiopati. Hipertrikosis (pertumbuhan rambut yang berlebihan pada telinga luar ) merupakan
gambaran klinis lain.

Kardiomiopati
Insiden lesi jantung congenital pada bayi ini 5 kali lebih besar daripada populasi umum. Lesi lain meliputi
transforsisi aorta dan arteri pulmonal, kelainan septum dan penyempitan aorta. Control diabetic
maternal berhubungan dengan insiden lesi. Control yang terjadi jika glukosa darah maternal lebih besar
dari 300 disertai glukosuria, ketonuria atau kadang-kadang ketoasidosis. Control yang baik merupakan
upaya mempertahankan glukosa darah maternal antara 100-120 mg/dl. Penatalaksanaan diabetic yang
teliti terutama pada trimester ke-2 dan ke-3, menurunkan keparahan lesi-lesi ini.

Hipoglikemia dan hipokalsemia

Pada hipoglikemia dan hipokalsemia, pelepasan plasenta yang tiba-tiba menggunakan infusi glukosa
yang konstan. Kadar glukosa sirkulasi yang tinggi pada saat kondisi tali pusat memburuk, turun dengan
cepat jika terjadi hiperinsulin pada janin. Hipoglikemia asimptomatik atau simptomatik terjadi dalam 1-3
jam pertama setelah bayi lahir. Hipokalsemia terjadi pada 30 % IDMs. Selain itu hipokalsemia
berhubungan dengan kelahiran premature, trauma lahir dan asfiksia perinatal. Gejla hipokalsemia suatu
temuan umum pada IDMs dan IGDMs, tidak berbeda dari gejala hipoglikemia tetapi gejala tersebut
muncul antara 24-36 jam. Namun, hipokalsemia harus dipertimbangkan jika terapi hipoglikemia tidak
efektif.

Kesulitan Nafas
IDMs dan IGDMs menimbulkan insiden RDS yang lebih besar daripada insiden yang ditemukan pada bayi
normal dengan usia gestasi yang dapat dibandingkan. Sintesis surfaktan bias tertunda karena kadar
insulin dalam serum janin tinggi. Malturitas dalam paru janin, yang ditandai dengan rasio lesitin, tidak
menjamin jika ibu menderita diabetes mellitus atau diabetes mellitus akibat kehamilan. Untuk bayi yang
lahir dari ibu IDMs atau IGDMs, atau lebih atau keberadaan fosfatidilgliserol. Di dalam cairan amnion
lebih merupakan indikasi maturitas paru yang adekuat. Gawat nafas tanpa RDS juga terjadi. Takipnea
sementara atau syndrome paru-paru basah merupakan sindrom gawat nafas.

Hiperbilirubinemia
Hiperbilirubinemia terjadi pada 50% bayi baru lahir usia gestasi 32-34 minggu dan 15% bayi yang lahir
pada usia gestasi 37 minggu mengalami kondisi ini. Banyak bayi baru lahir bermuka merah karena
polisitemia. Polisitemia meningkatkan viskositas darah, sehingga merusak sirkulasi. Selain itu
peningkatan jumlah darah merah yang akan dihemolisis ini akan meningkatkan beban bilirubin
potensial, yang harus dibersihkan oleh bayi baru lahir. Sel-sel darah merah berlebih diproduksi di dalam
ekstromedullary Foci Atau hati dan limfa. Selain, di tempat-tempat biasa didalam sum-sum tulang.
Dengan demikian, fungsi hati dan bilirubin klirens dapat terkena efek yang merugikan.

e. Penatalaksanaan Perawatan
Penatalaksanaan perinatal berfokus pada keseimbangan hidrasi-kalori-insulin maternal, perfusi dan
oksigenasi janin yang adekuat dan pencegahan stress maternal. Hipoksia dan asidosis pada janin dapat
menyebabkan atau memperburuk Sindrome Gawat Nafas (RDS). Pengkajian persalinan yang ketat
mengidentifikasi persalinan distosia lebih dini sehingga intervensi yang sesuai bias dilakukan untuk
kelahiran pervaginam atau kelahiran dengan operasi yang aman. Infus dengan kandungan dekstors, yang
diberikan kepada ibu perlu diberi insulin untuk meminimalkan resiko hipoglikemia dan hiperbilirubemia
pascanatal.
Segera setelah bayi lahir, prinsip penatalaksanaan yang sama berlaku untuk kondisi yang telah dijelaskan
dan kondisi yang muncul setelah itu, apakah kondisi tersebut terjadi pada IDMs atau setiap bayi baru
lahir lain. Kondisi ini meliputi Makrosomia dan trauma lahir, anomaly congenital, hipoglikemia,
hipokalsemia, ketidakmaturan paru, hiperbilirubemia, dan kardiomiopati.
Periksa adar gula darah bayi segera setelah lahir. Selanjutnya, control setiap jam sampai kadar gula
darah normal dan stabil.
Jika kondisi bayi baik, berikan minuman setelah 2-3 jam kelahiran. Jika bayi sulit mengisap, beri makanan
melalui intravena.
Mengatasi hipoglikemia dengan cara member infuse glukosa 10% , injeksi bolus glukosa kadar tinggi
harus dihindarkan karena dapat menyebabkan hiper insulinemia.

f. Komplikasi
Bayi besar yang sedang berkembang merupakan suatu indikator dari efek ibu. Yang walaupun dikontrol
dengan baik dapat timbul pada janin, maka sering disarankan persalinan yang lebih dini sebelum aterm.
Situasi ini biasanya dinilai pada sekitar kehamilan 38 minggu. Penilaian yang seksama terhadap pelvis
ibu.Tingkat penurunan kepala janin dan diatas serviks. Bersama dengan pertimbangan terhadap riwayat
kebidanan sebelumnya. Seringkali akan menunjukkan apakah induksi persalinan kemungkinan dan
menimbulkan persalinan pervaginam. Jika tidak maka persalinan dilakukan dengan seksio sesarea yang
direncanakan. Pada kasus-kasus Bordeline dapat dilakukan persalinan percobaan yang singkat. Resiko
dari trauma lahir yang tinggi jika bayi lebih besar dibandingkan panggul ibunya perdarahan intrakranial,
distosia bahu, ruptur uteri,serviks, vagina, robekan perineum dan fraktur anggota gerak merupakan
beberapa komplikasi yng mungkin terjadi. Jika terjadi penyulit-penyulit ini dapat dinyatakan sebagai
penatalaksanaan yang salah. Karena hal ini sebenarnya dapat dihindarkan dengan seksio sesarea yang
terencana. Walaupun demikian, yang perlu dingat bahwa persalinan dari bayi besar (baby giant) dengan
jalan abdominal bukannya tanpa resiko dan hanya dapat dilakukan oleh dokter bedah kebidanan yang
terampil.

g. Penatalaksanaan Medis
Pemeriksaan klinik dan ultrasonografi yang seksama terhadap janin yang sedang tumbuh, disertai
dengan faktor-faktor yang diketahui merupakan predisposisi terhadap makrosomia (bayi besar)
memungkinkan dilakukannya sejumlah kontrol terhadap pertumbuhan yang berlebihan. Peningkatan
resiko bayi besar jika kehamilan dibiarkan hingga aterm harus diingat dan seksio sesarea efektif harus
dilakukan kapan saja persalinan pervaginam.
§ Pemantauan glukosa darah
(Pada saat datang atau umur 3 jam, kemudian tiap 6 jam sampai 24 jam atau bila kadar glukosa ³ 45 gr%
dua kali berturut-turut.
§ Pemantauan elektrolit
§ Pemberian glukosa parenteral sesuai indikasi
§ Bolus glukosa parenteral sesuai indikasi
§ Hidrokortison 5 mg/kg/hari IM dalam dua dosis bila pemberian glukosa parenteral tidak efektif.
h. Pemeriksaan Diagnostik
1.Pemantauan glukosa darah,pemantauan kimia darah dan analisis gas darah.
2.pemeriksaan Hemoglobin (hb) dan hematokrit(ht)