STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Pasien
Nama : An. I.
Usia : 6 tahun
Alamat : Karangwangun 04/02 Kec. Babakan
Pendidikan : Belum sekolah
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
MRS : Senin, 23 Januari 2017 / Pukul 20.30 WIB
Tgl pemeriksaan : Selasa, 24 Januari 2017 / Pukul 09.30 WIB

Orangtua/wali
Nama : Ny. D
Usia : 29 tahun
Alamat : Babakan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Hubungan : Ibu kandung

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien, pada hari Selasa, 24 Januari 2017, Pukul 09.30
WIB

Keluhan utama : Demam

Riwayat Penyakit sekarang :

Pasien datang diantar kedua orang tuanya ke IGD RSUD Waled dengan
keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam timbul secara perlahan.
Demam turun pada 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan panas badan naik
lagi pada saat beberapa jam sebelum masuk rumah sakit.
 Keluhan disertai dengan nyeri kepala (+), nyeri dibagian sendi (+), nafsu
makan menurun (+), dan mual (+) yang dirasakan 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan tidak disertai dengan nyeri perut pada daerah ulu hati
(+), muntah (-), BAB cair (-), batuk (-), pilek (-), berkeringat saat malam hari
(-), mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik-bintik merah di kulit (+), nyeri saat
buang air kecil (-), nyeri menelan (-), nyeri pada telinga (-), kejang (-). Pasien
mengaku tidak bepergian ke luar daerah , ke pantai, main ke hutan atau
pekarangan dalam waktu dekat. Pasien suka jajan diluar (+), alergi (-), alergi
obat (-). 1 hari SMRS pasien dibawa ke tempat praktek dokter.

Riwayat penyakit dahulu:

1. Riwayat Keluhan demam lama dan naik turun : disangkal
2. Riwayat Alergi : disangkal
3. Riwayat Kejang : disangkal
4. Riwayat Berpergian jauh keluar kota : disangkal
5. Riwayat kontak dengan penderita batuk lama dan penurunan berat badan
atau berat badan susah naik : disangkal
6. Riwayat kontak dengan hewan seperti tikus, anjing ataupun ternak lain :
disangkal.
7. Riwayat kencing tidak lancar dan nyeri saat kencing disangkal.

Riwayat penyakit keluarga:

1. Keluhan serupa di anggota keluarga.
Menurut ibu pasien ada sepupu pasien yang tinggal di satu rumah,
memiliki keluhan yang sama dan dirawat di RS dengan diagnosis demam
berdarah.
2. Keluhan batuk lama serta pengobatan tb paru dalam keluarga disangkal
3. Riwayat keluarga terkena hepatitis disangkal
Riwayat pengobatan :
1 hari SMRS pasien sempat dibawa ke dokter dan mendapat obat
paracetamol dan amoxicilin dan pasien dianjurkan melakukan pemeriksaan
darah rutin. Setelah dilakukan pemerikasaan darah rutin, pasien dirujuk ke RS,
orang tua pasien membawa pasien ke IGD RSUD Waled dikarenakan
trombositnya lemah.

Riwayat Higiene :
Ibu pasien mengatakan pasien sering jajan diluar rumah seperti jajan
kemasan, es, dan gorengan. Pasien tidak mencuci tangan sebelum makan dan
cuci tangan setelah makan tetapi bukan cuci tangan yang benar. Pasien serig
main di dekat sungai. Pasien mengkonsumsi air minum galon, sumber mata air
yang digunakan adalah air sumur.

Riwayat sosial dan ekonomi:

Ayah pasien bekerja sebagai buruh dengan penghasilan tidak menentu
setiap bulannya, sedangkan ibu adalah ibu rumah tangga. Ayah pasien
menanggung 1 orang anak dan 1 orang istri. Biaya pengobatan ditanggung
oleh JKn
Kesan: riwayat sosial ekonomi menengah kebawah.

Riwayat lingkungan rumah dan sanitasi

Dinding rumah tembok, kamar berjumlah 3, 1 kamar mandi di dalam
rumah, dihuni oleh 3 anggota keluarga utama. Jarak septic tank kurang lebih
10 meter dari sumber air, limbah buangan ke selokan. Sumber air minum dari
air sumur. Rumah berdekatan dengan sungai. Pencahayaan dan ventilasi
cukup, jarak anatara rumah saling berdekatan sekitar 5-7 meter, lantai
menggunakan keramik, atap menggunakan genteng, luas rumah kurang lebih
10x10 meter.
Dilingkungan rumah pasien juga ada yang menderita demam berdarah.
Daerah tempat tinggalnya belum pernah dilakukan fooging
Kesan : lingkungan rumah cukup baik.
 Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan ke bidan desa dan dokter.
Pasien juga sudah mendapatkan imunisasi tetanus toxoid.

Riwayat perinatal dan post natal

Pasien lahir p1a0 lahir SC, karena pinggul sempit, langsung menagis, BBL
3500 pajang 45cm.

Riwayat Imunisasi:
Vaksin Lahir 1 2 3 4 5 6 9 12 15 18 24 3 th
Hepatitis B 0 1 2
BCG 1
DTP 1 2 3 -
Polio 0 1 2 3 -
Campak 1 -
Kesan: Imunasi dasar lengkap, tidak ada imunisasi tambahan

Riwayat perkembangan dan pertumbuhan anak:

1. Perkembangan Psikomotor
2. Tengkurap : 3 bulan
3. Duduk : 7 bulan
4. Berdiri : 8 bulan
5. Berjalan : 9 bulan
6. Bicara : 1 tahun
7. Gangguan perkembangan mental/emosi : Tidak ada
Kesan : Perkembangan dan pertumbuhan anak sesuai umur
 Riwayat makan dan minum:
Usia (bulan) ASI/PASI Buah/Biskuit Bubur Nasi tim
susu
0-6 ASI -/- - -
6-8 ASI+SF Pisang/biskuit Bubur Nasi tim
susu
8-10 ASI+SF Pisang, Bubur Nasi tim
papaya/biskuit susu
10-12 ASI+SF Pisang, Bubur Nasi tim
papaya/ biskuit susu
1 tahun - Nasi tim + buah-buahan+ serta lauk pauk
sekarang
Kesan: asupan makanan sesuai usia

III. PEMERIKSAAN FISIS

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 24 Januari 2017.
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis, GCS E4M6V5 = 15
Tanda-Tanda Vital :
TD 100/60 mmHg
Nadi 104x/m, regular, isi cukup
RR 24x/m, reguler
S : 36,7˚C (Axilla dextra), suhu saat masuk IGD 38,7˚C
Status antropometri :
Berat Badan = 16 kg
Panjang Badan = 96 cm
Gizi Kurang
Status Internus
1. Kepala : Mesosefal, rambut hitam tidak mudah dicabut.
2. Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-
3. Hidung : Epitaksis (-) , nafas cuping hidung (-) , sekret (-).
4. Mulut : Kering, sianosis (-), selaput lendir tidak kering, lidah kotor
dengan tepi kemerahan (-), tremor (-).
5. Tenggorok : T1 - T1 , faring tidak hiperemis.
6. Leher : Simetris, kelenjar limfe tidak membesar, kelenjar tiroid tidak
membesar, trakea di tengah.
7. Thorax:
a. Depan :
 Inspeksi: simetris, tidak ada retraksi, tidak terdapat luka atau bekas
luka
 Palpasi: nyeri tekan (-), taktil premitus (+) simetris, ictus cordis
teraba di ics 5 LMCS, kuat angkat, regular, isi penuh
 Perkusi: sonor seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas kiri
jantung ics 5 LMCS, batang kanan jantung ics 4 LPSD, batas
pinggang jantung ics 2 LPSS, batas paru hepar ics 6
 Auskultasi: VBS +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-, surara jantung 1 dan
2 normal, Bising (-), Gallop (-), irama regular, vocal premitus (+)
simetris
b. Belakang :
 Inspeksi: simetris, tidak terdapat luka terbuka
 Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, taktil premitus (+) simetris
 Perkusi: sonor seluruh lapang paru kanan dan kiri, ranjatan
diafragma kurang lebih satu setengah jari
 Auskultasi: VBS +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-, vocal premitus (+)
simetris
8. Abdomen :
a. Inspeksi: Datar, tegang (-), supel, umbilicus simetris ditengah
b. Auskultasi : Bising usus (+) normal 22x permenit, metallic sound (-)
c. Perkusi: Timpani seluruh lapang abdomen
d. Palpasi : Turgor kembali cepat, nyeri tekan (-) Hepatosplenomegali (-)
9. Genital : Labia mayor, prineum, pubis dalam batas normal
10. Anus: Tidak terdapat kemerahan pada regio anal
11. Ekstremitas: Superior : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Inferior : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
12. Kulit: Rumple Leed : petekie (+) rose spot (-)
IV. RESUME
Pasien datang diantar kedua orang tuanya ke IGD RSUD Waled dengan
keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam timbul secara perlahan.
Demam turun pada 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan panas badan naik
lagi pada saat beberapa jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai
dengan nyeri kepala (+), nyeri dibagian sendi dan otot (+), nafsu makan
menurun (+), dan mual (+) yang dirasakan 3 hari sebelum masuk rumah sakit,
bintik-bintik merah di kulit (+).
Pada hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/60, nadi
104x/menit, respirasi 24x/menit, suhu 36,7 drajat celcius, rumple leede (+),
ruam (+) , akral hangat (+).

V. DIAGNOSIS BANDING
1. DHF
2. Cikungunya

VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah rutin
2. Imunoserologi IgM, IgG

VII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah rutin (23 Januari 2017)
Pemerikasaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 13.2 12.6-15.5
Hematokrit 38 36-48
Trombosit 26 150-400
Leukosit 2.1 5-11
Diff count 1/0/0/28/50/21 0-1/2-4/3-5/50-80/25-40/2-8
 Darah rutin (24 Januari 2017)
Pemerikasaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 10.6 12.6-15.5
Hematokrit 30 36-48
Trombosit 155 150-400
Leukosit 2.0 5-11
Diff count 8/1/0/16/54/21 0-1/2-4/3-5/50-80/25-40/2-8

Darah rutin (25 Januari 2017)

Pemerikasaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 10.7 12.6-15.5
Hematokrit 31 36-48
Trombosit 36 150-400
Leukosit 4.3 5-11
Diff count 7/0/0/21/44/28 0-1/2-4/3-5/50-80/25-40/2-8

2. Tes serologi (IgM 25 Januari 2017)

IgM IgG
Positif Positif

VIII. DIAGNOSIS KERJA

1. DHF

IX. PENATALAKSANAAN
1. Umum :
 Tirah baring
 Diet makanan lunak yang mudah dicerna
 Monitor KU dan TTV
 Monitor Hemoglobin, hematokrit dan trombosit
 Kebutuhan Kalori:
(22,5 x BB) + 499
(22,5 x 16) + 499 = 859 kalori/ hari
Faktor stress: infeksi sedang 1,3 = 859 x 1,3 = 1117 kalori/ hari
Kebutuhan protein:
(0,95 x kgbb)
0,95 x 16 = 15 / hari
Sumber karbohidrat : bubur/nasi tim, kentang rebus, biscuit
Sumber Protein hewani : hati ayam, ikan dikukus, telur rebus, susu maks
2gelas/hari
Sumber Protein nabati : tahu, tempe ditim, susu kedelai
Sayuran : sayuran berserat rendah seperti kacang panjang,
buncis , muda, labu siam
Buah-buahan : yang tidak menimbulkan gas seperti pepaya, jeruk,
alpukat
Diet makanan yang mengandung Fe seperti hati, bayam, kuning telur
2. Khusus
 Banyak minum
 IVFD RL
Kebutuhan cairan 1300 cc = 18 tetes permeit
 Paracetamol sirup dosis 10-15 mg/kgBB  16 (kgBB) x 10-15= 160-
240 mg perkali
Sediaan 5 ml (mengandung 120 mg) , 4 x 10ml
 Ondansentron 0,2 mg/kgbb = 0,2 x 16 = 3,2 mg (jika perlu)

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam