I.

Identitas pasien
Nama : Tn. Embang2
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 50 thn
Alamat :4
Agama : Banjarwangunan
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan terakhir : SMP

II. Anamnesis
Keluhan Utama : Gatal-gatal diperut
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke
Riwayat Penyakitpuske Dahulu
`4
Riwayat Keluargas2

Riwayat Pengobatan

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, dan Kebiasaan

III. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Tampak sesak
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5 Tampak Sakit sedang
Berat Badan : 62 kg
Tinggi Badan : 158 cm
BMI : 18,6 (status gizi baik)
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37oC
 Pernafasan : 24x/menit
Kepala
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : sclera ikterik (-), konjungtiva anemis (-), pupil bula isokor,
RCL +/+, RCTL +/+
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), Epistaksis (-), secret (-)
Telinga : Gangguan pendengaran (-), Perdarahan dari liang telinga (-)
Mulut : Bibir kering (-), Perdarahan gusi (-), Hipertrofi gusi (-), karies dentis (-)

Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : dalam batas normal
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba pembesaran
Kelenjar Getah Bening : Teraba pembesaran at regio coli sinistra
Thorax
a. Paru-Paru
Inspeksi : bentuk normal, barrel chest (-), pergerakan dinding dada simetris
hemitorak kanan-kiri, depan-belakang dan tidak ada kelainan kulit, retraksi intercosta (-)
Palpasi : Tidak teraba adanya masa ataupun benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
dan nyeri lepas, fremitus taktil simetris kanan dan kiri, ekspansi pernafan simetris.
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri-kanan, depan-belakang. fremitus
vokal (+)
Auskultasi : Vesikuler +/+ (paru-paru depan-belakang), Ronkhi -/- basah kasar,
Wheezing -/-
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba, kuat angkat, reguler.
Perkusi : Batas jantung kanan ICS V linea midclavicula dextra
Batas jantung kiri ICS VI line midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen
 Inspeksi : Datar, tidak membuncit dan tidak ada luka
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Terdengar suara timpani di seluruh kuadran abdomen, Shifting dullness (-),
ketok CVA (-)
Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas di seluruh 4 kuadran abdomen,
Pembesaran hepar, lien, ginjal, kandung kemih tidak teraba,Undulasi (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2”, edema -/-.

IV. Diagnosis banding dan diagnosis kerja

Diagnosis Banding :
Diagnosis Kerja :

V. Usulan pemeriksaan penunjang

VI. Penatalaksanaan Komprehensif

a. Preventif
b. Promotif
c. Kuratif
d. Rehabilitative

VII. Prognosis

VIII. Pengkajian masalah kesehatan pasien

IX. Diagnosis holistic

Berdasarkan aspek-aspek berikut
a. Aspek personal
b. Aspek klinik
c. Aspek risiko interna
d. Aspek psikososial keluarga
 X. Rencana penatalaksaan pasien

XI. Tindak lanjut dan hasil intervensi

XII. Kesimpulan penatalaksanaan pasien dalam binaan pertama