Lampiran1.

Observasi dan Tatalaksana

Tanggal Poliklinik Obgyn

6-01-2017 Pasien datang ke Poliklinik kandungan
S : Perdarahan flek pervaginam sejak 1 minggu SMRS, Nyeri perut atau kram perut (-), Mual/muntah (+),
gangguan BAB/BAK (-/-), perutnya dirasa semakin membesar lebih cepat, namun tidak merasa ada gerak
janin dan jantung janin (-)
USG 1 x tanggal 20/12/2016 di dr.Haris Sp.OG hasil USG di Diagnosa Blighted ovum DD/ missed abortion

O :KU: tampak sakit sedang, Kesadaran: komposmentis, TD:120/90 mmgHg, P:81 x/mnt,R:24x/mnt, S:36oC
Kepala : normosefal, Ca -/-. Si -/-
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : Normothoraks, jejas (-), Retraksi ICS (-)
Cor : BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : Vbs +/+, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : Cembung, BU (+)
Extremitas : oedem (-), akral hangat (+), CRT <2s
Leopold : ballotemen (+) setinggi umbilikus
USG : lesi hiperekoik dengan multipel lesi anekoik di endometrium
Kesan : Suspek Mola hidatidosa komplit

A : G4P3A0 35 tahun gravida 16-17 minggu dengan Perdarahan Trimester 2 e.c.Suspek Mola hidatidosa

P : Pemeriksaan PP test dan Permeriksaan B-HCG

8-01-2017 Pasien datang ke Poliklinik kandungan
S : Keluar darah flek pervaginam (+), membawa hasil Laboratorium pemeriksaan PP test dan B-HCG
 O : KU : tampak sakit sedang, Kes: komposmentis, TD:120/90 mmHg, N:81 x.menit, R:20 x/menit, S:36oC
Kepala : normosefal, Ca -/-. Si -/-
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : Normothoraks, jejas (-), Retraksi ICS (-)
Cor : BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : Vbs +/+, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : Cembung, supel, BU (+)
Extremitas : oedem (-), akral hangat (+), CRT <2s
Genitalia : v.v tidak ada kelainan, perdarahan (-)
Leopold : ballotemen (+) setinggi umbilikus
Laboratorium
Lab B-HCG : > 10000 dan PP Test (+)

A : G4P3A0 35 tahun gravida 16-17 minggu dengan Perdarahan Trimester 2 e.c. Mola hidatidosa

P : Pro Kuretase
- Cek darah rutin tanggal 10/1/2017 dan kontrol poliklinik obgyn
- Kuret PA
Ruang Mawar
10-01-2017 Pukul 13.10 WIB Menerima pasien kiriman poli Kandungan
S : Keluar darah flek pervaginam (+), gangguan BAB/ BAK -/-, mual +, muntah -

O : KU : tampak sakit sedang, Kes : komposmentis, TD:110/80 mmHg, N:81 x/menit, R:21 x/menit, S:36oC
Kepala : normosefal, Ca -/-. Si -/-
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : Normothoraks, jejas (-), Retraksi ICS (-)
Cor : BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-)
 Pulmo : Vbs +/+, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : Cembung, supel
Extremitas : oedem (-), akral hangat (+), CRT <2s
Genitalia : v.v tidak ada kelainan, perdarahan (-)
Leopold : ballotemen (+) setinggi umbilikus
Pemeriksaan Penunjang
USG : Mola hidatidosa
Lab B-HCG : > 10000
Peck test : +

A : G4P3A0 35 tahun gravida 16-17 minggu dengan Perdarahan Trimester 2 e.c. Mola hidatidosa

P : Observasi KU, TTV dan perdarahan

- Intruksi dr. Nunung Sp.OG : pasang laminaria stift, cek DR, kuretase PA

Pukul 16.00 WIB

Lab : Darah rutin : Hb : 11,7 Ht : 33, Leukosit : 8,9, eritrosit : 4,16, trombosit : 211.000
11-01-2017 Pukul 07.00 WIB
S : Keluar darah flek pervaginam (+), gangguan BAB/BAK -/-, Mual/muntah +/-

O : KU : tampak sakit sedang, Kes : komposmentis, TD:120/80 mmHg, N:82 x/menit, R:20 x/menit, S:36,8oC
Kepala : normosefal, Ca -/-. Si -/-
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : Normothoraks, jejas (-), Retraksi ICS (-)
Cor : BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : Vbs +/+, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : Cembung, supel, BU (+)
Extremitas : oedem (-), akral hangat (+), CRT <2s
 Genitalia : v.v tidak ada kelainan, perdarahan (-)
Leopold : ballotemen (+) setinggi umbilikus
Pemeriksaan Penunjang
USG : Mola hidatidosa
Lab B-HCG : > 100000
Peck test : +
Darah rutin (10/2/17) : Hb : 11,7 Ht : 33, Leukosit : 8,9, eritrosit : 4,16, trombosit : 211.000

A : G4P3A0 35 tahun gravida 16-17 minggu dengan Perdarahan Trimester 2 e.c. Mola hidatidosa
P : Observasi KU, TTV dan perdarahan
- pro laminaria dan kuretase PA
- Ceftriaxone 2x1 gram iv

Pukul 10.20 WIB

Melakukan pemasangan laminaria stift
12/01/2017 Pukul 07.00 WIB
S : Keluar darah flek pervaginam (+),

O : KU : tampak sakit sedang, Kes : komposmentis, TD:120/60 mmHg, N:85 x/menit, R:23 x/menit, S:37,1oC
Kepala : normosefal, Ca -/-. Si -/-
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : Normothoraks, jejas (-), Retraksi ICS (-)
Cor : BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : Vbs +/+, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : Cembung, supel
Extremitas : oedem (-), akral hangat (+), CRT <2s
Genitalia : v.v tidak ada kelainan, perdarahan (-)
Leopold : ballotemen (+) setinggi umbilikus
 Pemeriksaan Penunjang
USG : Mola hidatidosa
Lab B-HCG : > 100000
Peck test : +
Darah rutin (10/1/17): Hb : 11,7 Ht : 33, Leukosit : 8,9, eritrosit : 4,16, trombosit : 211.000

A : G4P3A0 35 tahun gravida 16-17 minggu dengan Perdarahan Trimester 2 e.c. Mola hidatidosa

P : Cek darah rutin

- Pro kuretase PA

Pukul 11.00 WIB

Lab darah rutin : Hb : 10,9, Ht : 31, trombosit : 162.000, leukosit : 18,4, eritrosit : 3,92

Pukul 13.01 WIB

Kuretase PA

Post kuretase advice Sp.OG :

transfusi PRC, target Hb > 11, therapy sesuai Sp.OG
13/01/2017 Pukul 07.00 WIB
S : Keluar darah (+), BAB/BAK +/+, mual +, muntah -

O : KU : tampak sakit sedang, Kes : komposmentis, TD:120/60 mmHg, N:85 x/menit, R:23 x/menit, S:37,1oC
Kepala : normosefal, Ca -/-. Si -/-
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : Normothoraks, jejas (-), Retraksi ICS (-)
Cor : BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-)
 Pulmo : Vbs +/+, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : Cembung, supel, BU (+)
Extremitas : oedem (-), akral hangat (+), CRT <2s
Genitalia : v.v tidak ada kelainan, perdarahan aktif (-)

A : G4P3A0 35 tahun gravida 16-17 minggu dengan Perdarahan Trimester 2 e.c. Mola hidatidosa

P : Obs. KU, TTV, perdarahan

- Kalnex 3x1
- Vit. K 3x1
- Cefadroxil 2x1,

14/01/2017 Pukul 07.00 WIB

S : Keluar darah (+)

O : KU : tampak sakit sedang, Kes : komposmentis, TD:120/60 mmHg, N:85 x/menit, R:23 x/menit, S:37,1oC
Kepala : normosefal, Ca -/-. Si -/-
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : Normothoraks, jejas (-), Retraksi ICS (-)
Cor : BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : Vbs +/+, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : Cembung, supel, BU (+)
Extremitas : oedem (-), akral hangat (+), CRT <2s
Genitalia : v.v tidak ada kelainan, perdarahan aktif (-)

A : G4P3A0 35 tahun gravida 16-17 minggu dengan Perdarahan Trimester 2 e.c. Mola hidatidosa
Pukul 17.00 WIB
Melakukuan aff infus dan melepaskan kateterisasi
Pasien pulang
KU : baik, Kes : komposmentis, TD:120/80 mmHg, N:85 x/menit, R:23 x/menit, S:36,4oC
Kepala : normosefal, Ca -/-. Si -/-
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : Normothoraks, jejas (-), Retraksi ICS (-)
Cor : BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : Vbs +/+, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : Cembung, supel, BU (+)
Extremitas : oedem (-), akral hangat (+), CRT <2s
Genitalia : v.v tidak ada kelainan, perdarahan aktif (-)
Laboratorium darah rutin
Hb : 12,3 , Ht : 36, trombosit : 160.000, leukosit : 10,5, eritrosit : 4,45