B.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan fungsi

pernafasan
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubugan penurunan kadar
oksigen ke jaringan.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan fungsi alveoli
karena trauma.
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakefektifan pompa
jantung.
5. Nyeri akut berhubungan dengan terjadinya rangsangan pelepasan
mediator nyeri.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

penurunan fungsi pernafasan

Noc Nic
v Respiratory status : Ventilation · Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
v Respiratory status : Airway patency · Pasang mayo bila perlu
v Vital sign Status · Lakukan fisioterapi dada jika perlu
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang · Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu · Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tambahan
tidakada pursed lips) · Berikan bronkodilator :
v Menunjukkan jalan nafas yang paten(klien tidak merasa -…………………..
tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang …………………….
normal, tidak ada suara nafas abnormal) · Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
v Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, · Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
nadi, pernafasan keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status O2
v Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
v Pertahankan jalan nafas yang paten
v Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
v Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
v Monitor vital sign
v Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
v Ajarkan bagaimana batuk efektif
v Monitor pola nafas
 2. Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubugan
penurunan kadar oksigen ke jaringan.
Noc
· Circulation status
· Tissue Perfusion : cerebral
Mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
· Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
· Tidak ada ortostatik hipertensi
· Tidak ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
Mendemonstrasikan, kemampuan
kognitif yang ditandai dengan :
· Berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
· Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
· Memproses informasi
· Membuat keputusan dengan benar
Menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat
kesadaran membaik tidak ada
gerakan gerakan involunter
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan fungsi alveoli
karena trauma.
Noc
· Respiratory Status : Gas
exchange
· Keseimbangan asam Basa,
Elektrolit
· Respiratory Status :
ventilation
· Vital Sign Status
· Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
Nic
Peripheral Sensation Management
(Manajemen sensasi perifer)
· Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
· Monitor adanya paretese
· lnstruksikan keluarga
untuk mengobservasi kulit
jika ada isi atau laserasi
· Gunakan sarung tangan
untuk proteksi
· Batasi gerakan pada
kepala, leher dan punggung
· Monitor kemampuan
BAB
· Kolaborasi pemberian
analgetik
· Monitor adanya
tromboplebitis
· Diskusikan menganai
penyebab perubahan sensasi
Nic
· Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
· Pasang mayo bila perlu
· Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
· Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
· Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
· Berikan bronkodilator ;
 · Memelihara kebersihan
paru paru dan bebas dari tanda
tanda distress pernafasan
· Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
· Tanda tanda vital dalam
rentang normal
· AGD dalam batas normal
· Status neurologis dalam
batas normal.
4.
jantung berhubungan dengan ketidakefektifan pompa jantung
Noc
· cardiac pump effectiveness
· circulation status
· tissue perfusion : perifer
· tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
respirasi)
· dapat mentoleransi
· Barikan pelembab udara
· Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
· Monitor respirasi dan
status O2
· Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
· Monitor suara nafas,
seperti dengkur
· Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
· Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
· Monitor TTV, AGD,
elektrolit dan ststus mental
· Observasi sianosis
khususnya membran mukosa
· Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan penggunaan
alat tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
· Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama dan denyut jantung
Penurunan curah
Nic
· evaluasi adanya nyeri
dada
· catat adanya disritmia
jantung
· catat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac
output
aktivitas, tidak ada kelelahan · monitor status
· tidak ada edema paru, pernafasan yang
perifer dan tidak ada asites menandakan gagal jantung
· tidak ada penurunan · monitor balance cairan
kesadaran · monitor respon pasien
· AGD dalam batas normal terhadap efek pengobatan
· tidak ada distensi vena antiaritmia
leher · atur periode latihan dan
· warna kulit normal
istirahat untuk menghindari
kelelahan
· monitor toleransi
aktivitas pasien
· monitor adanya
dyspnue, fatique, takipnue,
dan ortopnue
· anjurkan untuk
mengendalikan stress
· monitor TD, nadi suhu
dan RR
· monitor VS saat pasien
berbaring, duduk atau
berdiri
· auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
· monitor TD, nadi, suhu
dan RR sebelum, selama
dan setelah aktivitas
· monitor jumlah, bunyi
dan irama jantung
· monitor frekuensi dan
irama pernafasan
· monitor pola pernafasan
abnormal
· monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
· monitor sianosis perifer
 · monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
· identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
· jelaskan pada pasien
tujuan dari pemberian
oksigen
· sediakan informasi
untuk mengurangi stress
· kelola pemberian obat
anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin, dan
vasodilator untuk
mempertahankan
kontraktilitas jantung
· kelola pemberian
antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
· minimalkan stress
lingkungan

5. Nyeri akut berhubungan dengan terjadinya rangsangan pelepasan

mediator nyeri.

Noc Nic
· Pain Level
· Pain control
· Comfort level
· Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
· Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
· Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
· Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
· Tanda vital dalam rentang normal
· Tidak mengalami gangguan tidur
· Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
· Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
· Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
· Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
· Kurangi faktor presipitasi nyeri
· Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
· Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
· Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri: ……...
· Tingkatkan istirahat
· Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
· Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali