ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN PREEKLAMPSIA BERAT

PREEKLAMSIA BERAT

A. PENGKAJIAN DATA

ANAMNESA

I. Identitas klien

Nama : Ny.M

Umur : 31 tahun

Status : Menikah

Alamat : Sayuti Hilir RT 02/ RW 15, Margahayu Bandung

Pendidikan terkahir : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Tanggal dirawat : 19 Oktober 2012

Dokter penanggung jawab: dr. Fery

Diagnosa Medis : P1A1 + PEB

II. identitas penanggung jawab

Nama : Tn.S

Umur : 34 th

Jenis kelamin : laki laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : swasta
 Suku bangsa : Indonesia

Alamat : Sayuti Hilir RT 02/ RW 15, Margahayu Bandung

Hubungan dengan klien : suami

2. Riwayat Kesehatan.

a. Keluhan utama: mengeluh sesak nafas, sesak bertambah saat ibu merasa ada kontraksi

pada janin dan mulai berkurang saat ibu tarik nafas dalam, sesak mengakibatkan ibu

tidak nafsu makan dan nyeri pada abdomen.

b. Riwayat kesehatan sekarang: klien mengeluh sesak di dada kemudian di bawa ke RS

untuk menjalani perawatan medis

c. Riwayat kesehatan dahulu: hamil sebelumnya juga dulu pasien pernah mengalami

tekanan darah yang tinggi sama seperti saat ini dan ibu abortus.

d. Riwayat Ginekologi

HPHT: 10 Januari 2012

Estimate Date of Confinement (EDC): 14 Oktober 2012

Usia Menarche: 10 Januari 2012

Lamanya haid : 5 hari

Perkiraan Jumlah darah ( berapa jumlah pembalut yang digunakan dalam 24 jam pada

saat hari deras) : 4

d. Riwayat kesehatan keluarga: ibu klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang

mengalami penyakit yang sama dengan klien.

e. Riwayat alergi obat dan makanan: tidak ada alergi obat dan makanan

3. Pemeriksaan fisik
 Keadaan Umum

a. Tingkat Kesadaran

 Keadaan Umum : Baik

 Kualitatif : Compos Mentis

 Kuantitatif : 15 (E:4,V:5, M:6)

b. Tanda Tanda Vital

BP : 150/100 mm.Hg

P : 88 x /mnt

R : 25 x /mnt

T : 36,8 ° C

c. Keadaan Gizi

BB : 48 Kg

TB : 151 cm

1. Data Pemeriksaan Fisik (Head to Toe), Metode : Inspeksi, Palpasi, Perkusi,

Auskultasi.

a. Kepala dan Rambut

Inspeksi : Bentuk kepala simetris warna rambut putih beruban, rambut

pendek, distribusi rambut merata, tidak ada ketombe, tidak ada lesi.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

b. Muka

Inspeksi : Bentuk muka simetris, tidak tampak odema, otot muka dan rahang

kekuatan normal, sianosis tidak ada.

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

c. Mata

Inspeksi : Bentuk mata kanan dan kiri simetris, alis mata, kelopak mata

normal, konjuktiva anemis (-/-), pupil isokor, sklera putih, reflek

cahaya positif. Pergerakan bola mata baik dapat digerakkan keatas,

bawah, samping kanan dan kiri. Tajam penglihatan menurun (Klien

tidak dapat membaca nama perawat dengan jarak ± 50 cm).

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

d. Hidung

Inspeksi : Posisi septum di tengah, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak ada

pernapasan cuping hidung, penciuman klien baik terbukti dapat

mencium bau minyak kayu putih.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

e. Telinga

Inspeksi : Bentuk telinga kanan dan kiri simetris, kelainan daun telinga tidak

ada kelainan, letak sejajar pinna, tampak serumen pada kedua

telinga.

Palpasi : Tidak nyeri tekan pada tulang mastoid, fungsi pendengaran

menurun (klien mampu mendengar ketika perawat menyapa nama

klien dgn jarak ± 1 m setelah diulang 2 kali).

f. Mulut

Inspeksi : Mukosa bibir klien lembab, jumlah gigi 0. Tidak ada stomatitis, tidak

ada lesi, fungsi pengecapan baik, Tidak terdapat peradangan dan

pembesaran pada tonsil, lidahnya tampak kotor.

0000 0000

0000 0000

g. Integumen

Inspeksi : Tidak ada lesi. Tampak keriput. Ada hiperpigmentasi pada kulit

tangan.

Palpasi : Terasa kasar dan kering.

h. Leher

Inspeksi : Klien dapat mengerakkan leher ke kanan dan kiri belakang dan

depan.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak

ada peningkatan vena jugularis, tidak ada lesi, dan trachea letak

sentral.

i. Dada dan Punggung

Inspeksi : Bentuk dada simetris, pengembangan dada kanan dan kiri sama,

punggung sedikit membungkuk.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas. Jantung tidak teraba.

Perkusi : Terdengar suara paru sonor. Vocal premitus dalam batas normal.
 Auskultasi : Suara pernapasan bersih dan teratur. Bunyi jantung normal dan

tidak terdapat bunyi nafas tambahan seperti wheezing, ronchi.

j. Abdomen

Inspeksi : Bentuk datar, tidak ada benjolan, ada luka post SC

Palpasi : ada nyeri tekan pada semua kuadran abdomen, hepar teraba, tidak

terdapat pembesaran hepar.

Perkusi : Terdengar suara timpani pada daerah gaster dan suara dullness

pada daerah hepar.

Auskultasi : Bising usus 11 x / menit.

k. Genitalia

Pada saat dikaji klien mengatakan tidak ada gangguan BAK. Tidak merasa

gatal pada alat kelamin, perineal dan sekitarnya.

l. Anus

Pada saat dikaji klien mengatakan tidak sakit pada bagian anus dan tidak

merasa nyeri saat BAB.

m. Ekstermitas

Atas

Inpeksi : Bentuk kedua tangan sama panjang, pada tangan kanan dan

tangan kiri terdapat hiperpigmentasi. Kuku tangan bersih.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan kekuatan otot 4/4 , akral hangat.

Perkusi : Refleks bisep dan trisep (+)

Bawah
 Inspeksi : Bentuk kedua kaki sama panjang, pergerakan kaki bebas dan

terdapat udem.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan. Akral hangat, kekuatan otot 4/4.

Perkusi : Refleks patella (+), refleks babinski (+).

n. Sistem cardiovaskuler

Inspeksi : tidak tampak ictus cordis

Palpasi :tidak teraba ictus cordis,tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Redup

Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2 dan bunyi jantung murni tan

terdengar suara tambahan seperti gallop.

o. Sistem pernafasan :

Inspeksi : Tidak ada retraksi intercosta,pergerakan dada simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus(+)

Perkusi : resonance

Auskultasi : Bronkovesikuler

p. Sistem gastointestinal

Inspeksi :tampak tonus otot berlipat dan tidak ada perubahan warna

Auskultasi : 8x/menit

Palpasi : tidak ada nyeri tekan di keempat kuadaran.

Perkusi : lambung : tympani hati : dulness (8 cm)

q. Sistem perkemihan : tidak ada nyeri saat berkamih,sering berkemih tapi

sedikit.
 1. Riwayat Psikososial

a. Psikologi : Persepsi klien terhadap penyakit: Ny. M percaya bahwa setiap

penyakit pasti bisa sembuh dengan sendirinya dan pasti ada obatnya

b. Emosi : Ny. M sulit menahan amarah.

c. Kemampuan adaptasi : Ny. M mampu bersosialisasi dengan beberapa

anggota rumah sakit lainnya.

d. Mekanisme pertahanan diri: Jika ada masalah Ny.M tidak pernah

menceritakan kepada siapa-siapa dia akan memecahkan masalah dengan

sendiri.

B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Darah

WBC 5000 5000 - 11.000

Hemoglobin 13,0 12.5 - 16.0

Platelet 220.000 150.000 - 440.000

Hematocrit 39.6 37.0 - 47.0

2. Urin

Colour Yellow Yellow

Glucose Negatif Negatif

PH 6.0 6.0 -7.0

 Protein +2 +1 (30), +2(100), +3

(300), +4(>2000)

C. DATA FOKUS

Data subyektif:

· klien mengatakan mengalami nyeri hebat pada daerah perut

· P: nyeri berkurang setelah minum obat Q: nyeri berat R: nyeri pada daerah perut

· S: skala 3 T: nyeri terasa selama 3menit sekali

· klien mengatakan susah makan karena sering mual muntah

· klien mengatakan sering merasa haus

Data obyektif:

· klien tampak pucat, dehidrasi

· klien tampak kurus, anoreksia, konjungtiva pucat

· klien tampak lemah, bedrest

D ANALISA DATA

NO SYMPTOM PROBLEM ETIOLOGI

1. DS: klien mengatakan Vasospasme Gangguan rasa

anaknya mengalami Lumen Arteriole nyaman: nyeri

nyeri hebat pada Peningkatan b/d Putusnya

tekanan darah
daerah perut P: nyeri
Ibu di SC
 berkurang setelah Kontinuitas kontunuitas
jaringan
minum obat Q: nyeri jaringan
Nyeri
berat R: nyeri pada

daerah perut S: skala

4 T: nyeri terasa

selama 3 menit sekali

DO: klien tampak

menahan nyeri

2. - Pasien selalu merasa Vasospasme Gangguan

ingin BAK (anyang- Perubahan keseimbangan

anyangan) permeabilitas cairan: Odem b/d

- Pasien merasa nyeri Perubahan vasospasme

saat awal setelah BAK Glomerulus pada pembuluh

- Dipermukaan saluran Odem darah

kencing bawah

(orifisium uretra)

merah (eritematus)

dan membengkak

(oedema)
Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. Gangguan rasa nyaman: nyeri b/d putusnya kontunuitas jaringan

2. Gangguan Keseimbangan cairan: Odem b/d Vasospasme pada pembuluh darah