PERMOHONAN SURAT KETERANGAN RENCANA KABUPATEN (KRK)

Sendawar, Juli 2017

Lampiran : Kepada
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Sesesuaian Tata Ruang dan Penataan Ruang
Kabupaten Kutai Barat
di –
Sendawar

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mengajukan permohonan Surat Keterangan Rencana Kabupaten
(KRK), dengan keterangan sebagai berikut :

Keterangan Pemohon :
a. Nama : Hj. Tuminah, SKM
b. Alamat : Muara Pahu
c. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
d. Nomor Kontak : 082149987000

Memohon Surat Keterangan Kesesuaian Tata Ruang untuk :

1. Pembangunan : UPT Puskesmas Muara Pahu

2. Luas Bangunan : 704 M2
3. Luas Lahan : 2.156 M2
4. Lokasi Bangunan : Kampung Tanjung Laong
- Jalan : Randen Baroh
- RT/RW : 006/-
- Kelurahan :-
- Kecamatan : Muara Pahu

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002

Catatan :
1. Permohonan melampirkan fotokopi KTP dan Surat Tanah;
 PERMOHONAN SURAT KETERANGAN RENCANA KABUPATEN (KRK)

Sendawar, Juli 2017

Lampiran : Kepada
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Sesesuaian Tata Ruang dan Penataan Ruang
Kabupaten Kutai Barat
di –
Sendawar

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mengajukan permohonan Surat Keterangan Rencana Kabupaten
(KRK), dengan keterangan sebagai berikut :

Keterangan Pemohon :
a. Nama :
b. Alamat :
c. Pekerjaan :
d. Nomor Kontak :

Memohon Surat Keterangan Kesesuaian Tata Ruang untuk :

1. Pembangunan :
2. Luas Bangunan :
3. Luas Lahan :
4. Lokasi Bangunan :
- Jalan :
- RT/RW :
- Kelurahan :
- Kecamatan :

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002

Catatan :
2. Permohonan melampirkan fotokopi KTP dan Surat Tanah;