Checklist Walk Through Survey

1. Penerimaan Linen Kotor

No. Perkara Ya Tidak Ket
Faktor Hazard
a. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang √
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai √
- Apakah warna dinding ruangan yang terang √
2 Apakah ada sumber bising? √
3 Apakah ada sumber getaran? √
4 Apakah ada sumber radiasi ? √
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? √
b. Faktor kimia
i. Desinfektan √
ii. Cytotoxic √
iii. Gas-gas anestesi √
c. Faktor biologi
I Bakteri √
ii. Virus √
iii. Jamur √
iv. Parasit √
d. Faktor ergonomic
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual √
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk √
iii. Pekerjaan yang berulang √
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien √
ii. Kerja bergilir √

1
iii. Kerja berlebih √
iv. Ancaman secara fisik √
f. Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan √
ii. Sistem Pencernaan √
iii.. Sistem Reproduksi √
iv. Sistem saraf √
v. Orthopedi √
vii. Sistem Indera √
Vii Sistem Kardiologi √
g. Alat pelindung diri

1 Tutup kepala √

2 Kacamata √

3 Masker √

4. Celemek √

5. Handscoen √

.6. Sepatu √
h. Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K √

i. Upaya lain perusahaan tentang K3 √

-
j. Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √
penyuluhan
k. Tidak memiliki pengetahuan dan pernah √
mendapat penyuluhan

l. Konstruksi bangunan
- Lantai √
- Langit-langit √
- Pintu dan jendela √
- Ventilasi √

2
m. Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
1) APAR √
2) Detector √
3) Alarm kebakaran √
4) Hydran √
5) Sprinkler √

3
 2. Penerimaan Linen Bersih

No. Perkara Ya Tidak Ket

Faktor Hazard
a. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang √
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai √
- Apakah warna dinding ruangan yang terang √
2 Apakah ada sumber bising? √
3 Apakah ada sumber getaran? √
4 Apakah ada sumber radiasi ? √
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? √
b. Faktor kimia
i. Desinfektan √
ii. Cytotoxic √
iii. Gas-gas anestesi √
c. Faktor biologi
i. Bakteri √
ii. Virus √
iii. Jamur √
iv. Parasit √
d. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual √
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk √
iii. Pekerjaan yang berulang √
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien √
ii. Kerja bergilir √
iii. Kerja berlebih √
iv. Ancaman secara fisik √

4
f. Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan √
ii. Sistem Pencernaan √
iii.. Sistem Reproduksi √
iv. Sistem Saraf √
v. Orthopedi √
vii. Sistem Indera √
Vii Sistem Kardiologi √
g. Alat pelindung diri

1 Tutup kepala √

2 Kacamata √

3 Masker √

4. Celemek √

5. Handscoen √

6. Sepatu √
h. Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K √

i. Upaya lain perusahaan tentang K3 √

j. Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √

penyuluhan
k. Tidak memiliki pengetahuan dan pernah √
mendapat penyuluhan
l. Konstruksi bangunan
- Lantai √
- Langit-langit √
- Pintu dan jendela √
- Ventilasi √
m. Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian

5
1) APAR √
2) Detector √
3) Alarm Kebakaran √
4) Hydran √
5) Sprinkler √

6
3. Penimbangan Linen

No. Perkara Ya Tidak Ket

Faktor Hazard
a. Faktor fisik

1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang √
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai √
- Apakah warna dinding ruangan yang terang √
2 Apakah ada sumber bising? √
3 Apakah ada sumber getaran? √
4 Apakah ada sumber radiasi ? √
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? √
b. Faktor kimia

i. Desinfektan √
ii. Cytotoxic √
iii. Gas-gas anestesi √
c. Faktor biologi
I Bakteri √
ii. Virus √
iii. Jamur √
iv. Parasit √
d. Faktor ergonomic
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual √
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk √
iii. Pekerjaan yang berulang √
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien √
ii. Kerja bergilir √

7
iii. Kerja berlebih √
iv. Ancaman secara fisik √
f. Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan √
ii. Sistem Pencernaan √
iii.. Sistem Reproduksi √
iv. Sistem saraf √
v. Orthopedi √
vii. Sistem Indera √
Vii Sistem Kardiologi √
g. Alat pelindung diri

1 Tutup kepala √

2 Kacamata √

3 Masker √

4. Celemek √

5. Handscoen √

.6. Sepatu √
h. Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K √

i. Upaya lain perusahaan tentang K3 √

-
j. Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √
penyuluhan
k. Tidak memiliki pengetahuan dan pernah √
mendapat penyuluhan

l. Konstruksi bangunan
- Lantai √
- Langit-langit √
- Pintu dan jendela √
- Ventilasi √

8
m. Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
6) APAR √
7) Detector √
8) Alarm kebakaran √
9) Hydran √
10) Sprinkler √

9
4. Pemilahan Linen

No. Perkara Ya Tidak Ket

Faktor Hazard
a. Faktor fisik

1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang √
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai √
- Apakah warna dinding ruangan yang terang √
2 Apakah ada sumber bising? √
3 Apakah ada sumber getaran? √
4 Apakah ada sumber radiasi ? √
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? √
b. Faktor kimia
i. Desinfektan √
ii. Cytotoxic √
iii. Gas-gas anestesi √
c. Faktor biologi
I Bakteri √
ii. Virus √
iii. Jamur √
iv. Parasit √
d. Faktor ergonomic
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual √
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk √
iii. Pekerjaan yang berulang √
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien √
ii. Kerja bergilir √
iii. Kerja berlebih √

10
iv. Ancaman secara fisik √
f. Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan √
ii. Sistem Pencernaan √
iii.. Sistem Reproduksi √
iv. Sistem saraf √
v. Orthopedi √
vii. Sistem Indera √
Vii Sistem Kardiologi √
g. Alat pelindung diri

1 Tutup kepala √

2 Kacamata √

3 Masker √

4. Celemek √

5. Handscoen √

.6. Sepatu √
h. Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K √

i. Upaya lain perusahaan tentang K3 √

-
j. Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √
penyuluhan
k. Tidak memiliki pengetahuan dan pernah √
mendapat penyuluhan

l. Konstruksi bangunan
- Lantai √
- Langit-langit √
- Pintu dan jendela √
- Ventilasi √
m. Kebakaran

11
Pencegahan dan pengendalian
11) APAR √
12) Detector √
13) Alarm kebakaran √
14) Hydran √
15) Sprinkler √

12
5. Tempat Pencucian Linen Infeksius

No. Perkara Ya Tidak Ket

Faktor Hazard
n. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang √
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai √
- Apakah warna dinding ruangan yang terang √
2 Apakah ada sumber bising? √
3 Apakah ada sumber getaran? √
4 Apakah ada sumber radiasi ? √
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? √
o. Faktor kimia
i. Desinfektan √
ii. Cytotoxic √
iii. Gas-gas anestesi √
p. Faktor biologi
I Bakteri √

ii. Virus √

iii. Jamur √

iv. Parasit √

q. Faktor ergonomic
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual √
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk √
iii. Pekerjaan yang berulang √
r. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien √
ii. Kerja bergilir √
iii. Kerja berlebih √

13
iv. Ancaman secara fisik √
s. Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan √
ii. Sistem Pencernaan √
iii.. Sistem Reproduksi √
iv. Sistem saraf √
v. Orthopedi √
vii. Sistem Indera √
Vii Sistem Kardiologi √
t. Alat pelindung diri

1 Tutup kepala √

2 Kacamata √

3 Masker √

4. Celemek √

5. Handscoen √

.6. Sepatu √

u. Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K √

v. Upaya lain perusahaan tentang K3 √

-
w. Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √
penyuluhan
x. Tidak memiliki pengetahuan dan pernah √
mendapat penyuluhan

y. Konstruksi bangunan
- Lantai √
- Langit-langit √
- Pintu dan jendela √
- Ventilasi √
z. Kebakaran

14
Pencegahan dan pengendalian
16) APAR √
17) Detector √
18) Alarm kebakaran √
19) Hydran √
20) Sprinkler √

15
6. Tempat Pencucian Linen Non Infeksius

No. Perkara Ya Tidak Ket

Faktor Hazard
a. Faktor fisik

1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang √
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai √
- Apakah warna dinding ruangan yang terang √
2 Apakah ada sumber bising? √
3 Apakah ada sumber getaran? √
4 Apakah ada sumber radiasi ? √
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? √
b. Faktor kimia
i. Desinfektan √
ii. Cytotoxic √
iii. Gas-gas anestesi √
c. Faktor biologi
I Bakteri √

ii. Virus √

iii. Jamur √

iv. Parasit √

d. Faktor ergonomic

i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual √

ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk √
iii. Pekerjaan yang berulang √
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien √

16
ii. Kerja bergilir √
iii. Kerja berlebih √
iv. Ancaman secara fisik √
f. Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan √
ii. Sistem Pencernaan √
iii.. Sistem Reproduksi √
iv. Sistem saraf √
v. Orthopedi √
vii. Sistem Indera √
Vii Sistem Kardiologi √
g. Alat pelindung diri

1 Tutup kepala √

2 Kacamata √

3 Masker √

4. Celemek √

5. Handscoen √

.6. Sepatu √

h. Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K √

i. Upaya lain perusahaan tentang K3 √

-
j. Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √
penyuluhan
k. Tidak memiliki pengetahuan dan pernah √
mendapat penyuluhan

l. Konstruksi bangunan
- Lantai √
- Langit-langit √
- Pintu dan jendela √

17
 - Ventilasi √

m. Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
21) APAR √
22) Detector √
23) Alarm kebakaran √
24) Hydran √
25) Sprinkler √

18
7. Pengeringan Linen

No. Perkara Ya Tidak Ket

Faktor Hazard
d. Faktor fisik

1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang √
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai √
- Apakah warna dinding ruangan yang terang √
2 Apakah ada sumber bising? √
3 Apakah ada sumber getaran? √
4 Apakah ada sumber radiasi ? √
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? √
e. Faktor kimia
i. Desinfektan √
ii. Cytotoxic √
iii. Gas-gas anestesi √
f. Faktor biologi
I Bakteri √

ii. Virus √

iii. Jamur √

iv. Parasit √

e. Faktor ergonomic

i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual √

ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk √
iii. Pekerjaan yang berulang √
n. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien √

19
ii. Kerja bergilir √
iii. Kerja berlebih √
iv. Ancaman secara fisik √
o. Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan √
ii. Sistem Pencernaan √
iii.. Sistem Reproduksi √
iv. Sistem saraf √
v. Orthopedi √
vii. Sistem Indera √

Vii Sistem Kardiologi √

p. Alat pelindung diri

1 Tutup kepala √

2 Kacamata √

3 Masker √

4. Celemek √

5. Handscoen √

.6. Sepatu √
q. Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K √

r. Upaya lain perusahaan tentang K3 √

-
s. Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √
penyuluhan
t. Tidak memiliki pengetahuan dan pernah √
mendapat penyuluhan

u. Konstruksi bangunan
- Lantai √
- Langit-langit √
- Pintu dan jendela √

20
 - Ventilasi √

v. Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
26) APAR √
27) Detector √
28) Alarm kebakaran √
29) Hydran √
30) Sprinkler √

21
8. Bagian Penyetrikaan dan Pelipatan Linen

No. Perkara Ya Tidak Ket

Faktor Hazard
g. Faktor fisik

1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang √
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai √
- Apakah warna dinding ruangan yang terang √
2 Apakah ada sumber bising? √
3 Apakah ada sumber getaran? √
4 Apakah ada sumber radiasi ? √
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? √
h. Faktor kimia
i. Desinfektan √
ii. Cytotoxic √
iii. Gas-gas anestesi √
i. Faktor biologi
I Bakteri √
ii. Virus √
iii. Jamur √
iv. Parasit √
f. Faktor ergonomic

i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual √

ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk √
iii. Pekerjaan yang berulang √
w. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien √
ii. Kerja bergilir √

22
iii. Kerja berlebih √
iv. Ancaman secara fisik √
x. Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan √
ii. Sistem Pencernaan √
iii.. Sistem Reproduksi √
iv. Sistem saraf √
v. Orthopedi √
vii. Sistem Indera √
Vii Sistem Kardiologi √
y. Alat pelindung diri

1 Tutup kepala √

2 Kacamata √

3 Masker √

4. Celemek √

5. Handscoen √

.6. Sepatu √
z. Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K √

aa. Upaya lain perusahaan tentang K3 √

-
bb. Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √
penyuluhan
cc. Tidak memiliki pengetahuan dan pernah √
mendapat penyuluhan

dd. Konstruksi bangunan

- Lantai √
- Langit-langit √
- Pintu dan jendela √
- Ventilasi
√

23
ee. Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
31) APAR √
32) Detector √
33) Alarm kebakaran √
34) Hydran √
35) Sprinkler √

24
9. Pengantaran Linen ke Masing-masing Perawatan

No. Perkara Ya Tidak Ket

Faktor Hazard
j. Faktor fisik

1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang √
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai √
- Apakah warna dinding ruangan yang terang √
2 Apakah ada sumber bising? √
3 Apakah ada sumber getaran? √
4 Apakah ada sumber radiasi ? √
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? √
k. Faktor kimia
i. Desinfektan √
ii. Cytotoxic √
iii. Gas-gas anestesi √
l. Faktor biologi
I Bakteri √
ii. Virus √
iii. Jamur √
iv. Parasit √
g. Faktor ergonomic

i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual √

ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk √
iii. Pekerjaan yang berulang √
ff. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien √
ii. Kerja bergilir √

25
iii. Kerja berlebih √
iv. Ancaman secara fisik √
gg. Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan √
ii. Sistem Pencernaan √
iii.. Sistem Reproduksi √
iv. Sistem saraf √
v. Orthopedi √
vii. Sistem Indera √
Vii Sistem Kardiologi √
hh. Alat pelindung diri

1 Tutup kepala √

2 Kacamata √

3 Masker √

4. Celemek √

5. Handscoen √

.6. Sepatu √
ii. Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K √

jj. Upaya lain perusahaan tentang K3 √

-
kk. Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √
penyuluhan
ll. Tidak memiliki pengetahuan dan pernah √
mendapat penyuluhan

mm. Konstruksi bangunan

- Lantai √
- Langit-langit √
- Pintu dan jendela √
- Ventilasi √

26
nn. Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
36) APAR √
37) Detector √
38) Alarm kebakaran √
39) Hydran √
40) Sprinkler √

27