61

Lampiran 3 Kuisioner Penelitian

KUISIONER PENELITIAN
HUBUNGAN LAMA BEKERJA DENGAN GANGGUAN FUNGSI PARU
PADA PEKERJA BATU BATA

Nama : ................................................................
Usia : ....... tahun
Jenis Kelamin :L/P
TB : ....... cm
BB : ....... kg
1. Sudah berapa lama anda bekerja sebagai pekerja pembuat batu bata?
......... tahun a. < 10 tahun b. > 10 tahun
2. Berapa jam per hari anda bekerja sebagai pembuat batu bata?
......... jam a. < 8 jam b. > 8 jam
3. Apakah anda menggunakan masker selama proses pembuatan batu bata?
a. Ya. b. Tidak
4. Apakah anda memiliki kebiasaan merokok?
a. Ya. b. Tidak (lanjut ke pertanyaan no. 6)
5. Berapa batang per hari anda mengkonsumsi rokok?
......... batang a. < 10 batang b. > 10 batang
6. Apakah anda pernah memiliki penyakit pernafasan?
a. Ya. b. Tidak
7. Apa saja penyakit pernafasan yang pernah anda derita?
.......................................................................................
Hasil pemeriksaan spirometri:
FVC : FVC Pred : % FVC :
FEV1 : FEV1 Pred : % FEV1 :
% FEV1/FVC :
a. Normal b. Terganggu ( Obstruksi / Restriksi / Campuran )