KERANGKA ACUAN KERJA

KEGIATAN :

BELANJA JASA KONSULTAN / PIHAK KETIGA

PEKERJAAN :

Penyusunan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan

Hidup Dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL-UKL)
UPTD Puskesmas DTP Rajagaluh

LOKASI :

UPTD PUSKESMAS DTP RAJAGALUH

KECAMATAN RAJAGALUH
KABUPATEN MAJALENGKA

PAGU ANGGARAN :

Rp. 35.000.000,-

TAHUN ANGGARAN 2017

 KERANGKA ACUAN KERJA

URAIAN PENDAHULUAN
1. Latar Belakang Pusat Kesehatan Masyarakat, disingkat Puskesmas, adalah organisasi
fungsional yang menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat menyeluruh,
terpadu, merata, dapat diterima dan terjangkau oleh masyarakat, dengan peran
serta aktif masyarakat dan menggunakan hasil pengembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi tepat guna, dengan biaya yang dapat dipikul oleh
pemerintah dan masyarakat. Upaya kesehatan tersebut diselenggarakan dengan
menitikberatkan kepada pelayanan untuk masyarakat luas guna mencapai
derajad kesehatan yang optimal, tanpa mengabaikan mutu pelayanan kepada
perorangan. Oleh karenanya puskesmas haruslah didukung dengan adanya
tempat pelayanan yang berupa bangunan dan sarana lingkungan yang memadai,
untuk menjaga agar tidak terjadi penurunan kualitas lingkungan maka diperlukan
upaya pemantauan dan pengelolaan lingkungan agar bisa menjaga kenyamanan
dan keamanan bagi masyarakat

Dasar hukum : Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan

dan Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Permen Lingkungan Hidup Nomor 16
Tahun 2012 tentang pedoman penyusnan dokumen lingkungan hidup, bahwa
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
yang selanjutnya disebut UKL-UPL adalah pengelolaan dan pemantauan
terhadap Usaha dan/atau Kegiatan yang tidak berdampak penting terhadap
lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang
penyelenggaraan Usaha dan/atau Kegiatan.
Sesuai dengan Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Republik Indonesia
Nomor 05 Tahun 2012 dijelaskan segala bentuk aktivitas yang dapat
menimbulkan perubahan terhadap rona lingkungan hidup serta menyebabkan
dampak terhadap lingkungan hidup wajib dilengkapi dokumen AMDAL atau UKL-
UPL.
UKL-UPL Kawasan adalah hasil studi mengenai dampak penting usaha atau
kegiatan yang direncanakan terhadap lingkungan hidup dalam satu kesatuan
hamparan ekosistem zona pengembangan wilayah/kawasan sesuai dengan
rencana tata ruang wilayah dan/atau rencana tata ruang kawasan.

2. Maksud dan Tujuan a. Maksud

Maksud dari kegiatan UKL-UPL adalah membantu dalam penyusunan kajian
lingkungan terhadap pembangunan dengan menganalisa kemungkinan
dampak dan cara mengatasinya terhadap fisik bangunan puskesmas,
sehingga pasca operasi bisa diatasi tanpa kendala apapun.
b. Tujuan
Menyiapkan Dokumen Lingkungan Hidup (UKL-UPL) yang akan digunakan
pihak pemrakarsa sebagai dasar melakukan Kelayakan Fisik terhadap
pembangunan puskesmas di kabupaten Kutai Timur termasuk pengelolaan
terhadap dampak lingkungan yg mungkin timbul dan mengatasinya, serta
menghasilkan Dokumen UKL-UPL lengkap dengan upaya Lingkungan yang
menyertainya agar berhasil guna dan tepat guna/sasaran.

3. Target / Sasaran Target/sasaran yang ingin dicapai terkait pengadaan jasa konsultasi :
Adanya dokumen UKL-UPL sebagai dasar Hukum dalam Operasional UPTD
Puskesmas DTP Rajagaluh.

4. Lokasi Kegiatan Lokasi Pekerjaan pengadaan jasa konsultansi :

UPTD Puskesmas DTP Rajagaluh Kecamatan Rajagaluh Kabupaten Majalengka
Provinsi Jawa Barat.

5. Sumber Pendanaan a. Kegiatan ini dibiayai dari sumber pendanaan : Kapitasi / JKN UPTD
dan Perkiraan Biaya Puskesmas DTP Rajagaluh TA 2017
b. Total perkiraan biaya yang diperlukan untuk pengadaan jasa konsultasi :
- Pagu Anggaran : Rp.35.000.000,-(Tiga puluh lima juta Rupiah)
6. Nama dan - Nama Pejabat Pembuat Komitmen:
Organisasi Pejabat dr. H.APUH ALIFUCHIN
Pembuat Komitmen - Satuan Kerja :
Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka

DATA PENUNJANG
7. Data Dasar Lokasi pembangunan UPTD Puskesmas DTP Rajagaluh

8. Standar Teknis SNI dan Peraturan Teknis Lainnya yang berlaku

9. Studi-Studi Hasil Perencanaan terdahulu dan hasil perencanaan di sekitar Lokasi (bila ada)
Terdahulu dan Referensi hasil perencanaan dari Provinsi

10. Referensi Hukum Perpres No.54 Th 2010 sebagaimana perubahan terakhir dalam Perpres No.4 Th
2015 serta Perundang-undangan yang berlaku lainnya.

RUANG LINGKUP
11. Lingkup Kegiatan Untuk memberikan pelayanan dari aspek lingkungan sekaligus melakukan
Kelayakan Lingkungan serta dampak lingkungan yang mungkin dan akan timbul
pada Kegiatan pembangunan UPTD Puskesmas DTP Rajagaluh sehingga
dipandang perlu membuat dokumen UKL-UPL, dalam ruang lingkup pekerjaan
Konsultansi antara lain :

Untuk pekerjaan Penyusunan Dokumen UKL-UPL UPTD Puskesmas DTP

Rajagaluh yg akan dicapai adalah,

1. Pengumpulan data sekunder dari lokasi setempat maupun instansi lain.

2. Survei lapangan dalam bidang lingkungan, biologi, kualitas air dan keadaan
sosial serta kebisingan pada daerah yang dilakukan kegiatan UKL-UPL
bangunan puskesmas di kabupaten Majalengka.
3. Identifikasi dan analisa dampak yang diperkirakan akan timbul dan cara
mengatasi dampak negatif.
4. Penyusunan Dokumen UKL-UPL pembangunan UPTD Puskesmas DTP
Rajagaluh.
5. Asistensi/Konsultasi Dokumen UKL-UPL kepada instansi Dinas Kesehatan
Kabupaten Majalengka selaku owner pekerjaan UKL-UPL pembangunan
puskesmas di kabupaten Majalengka.

Untuk pekerjaan Penyususnan UKL-UPL UPTD Puskesmas DTP Rajagaluh akan

melaksanakan tahapan sbb,

1. Pengumpulan data sekunder

Rencana Tata Ruang Kabupaten serta studi/master plan pembangunan
puskesmas di kabupaten Majalengka, untuk acuan dalam penyusunan
dokumen UKL-UPL pembangunan UPTD Puskesmas DTP Rajagaluh di
kabupaten Majalengka yang sudah ada.
2. Pengumpulan data Primer
Melakukan pengambilan sample Air Sungai/Laut dan Udara/Kebisingan
sebagai acuan dalam pengkajian dampak yang mungkin timbul terhadap
pasca operasi Puskesmas di kabupaten Kutai Timur yang digunakan sebagai
tempat/sarana kesehatan masyarakat umum serta dampak yang sudah
timbul terhadap lokasi pembangunan puskesmas di kabupaten Majalengka.
3. Assistensi dan Diskusi
Konsultan wajib untuk melakukan assistensi dan diskusi dengan pihak
pemberi tugas, setiap kali konsultan akan memulai dan mengakhiri kegiatan
atau jenis pekerjaan, harus memberitahukan kepada pemberi tugas.
4. Koordinasi Instansi
Konsultan bertugas membantu memberi tugas dalam hal ini koordinasi
dengan instansi terkait untuk memperoleh data prasana dan sarana lainnya
untuk keperluan penyusunan dokumen UKL-UPL pembangunan puskesmas
di kabupaten Majalengka, bilamana diperlukan.
12. Keluaran Hasil/produk yang akan dihasilkan untuk penyusunan UKL-UPL pembangunan
puskesmas di kabupaten Majalengka. Adalah Dokumen UKL-UPL UPTD
Puskesmas DTP Rajagaluh di kabupaten Majalengka.
Dan sebelum dokumen UKL-UPL tersebut di sahkan maka akan menyajikan
berupa laporan Draft UKL-UPL yg berisi :
1. Bab I Pendahuluan, yg berisi :
a. Latar Belakang
2. Bab II Ruang Lingkup Studi, berisi :
a. Penanggung Jawab Kegiatan
b. Lokasi Kegiatan
c. Bidang Usaha dan atau Kegiatan
d. Mulai Operasi Kegiatan
e. Deskripsi Usaha dan atau Kegiatan
f. Upaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
g. Komponen Kegiatan Yang Akan Berjalan
3. Bab III Kajian Evaluasi Terhadap Kegiatan, berisi :
a. Komponen Kegiatan Yang Menimbulkan Dampak
b. Komponen Fisik-Kimia
c. Tanah
d. Baku Mutu Lingkungan Hidup
e. Upaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
f. Komponen Sosekbudkesmas
4. Bab IV Upaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup, berisi :
a. Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup
b. Tahap Operasi
c. Tahap Pasca Operasi
d. Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup
e. Tahap Operasi
d. Tahap Pasca Operasi

13. Peralatan, Material, Tim Teknis Perencanaan Bidang Sarana dan Prasarana Kesehatan Dinas
Personil dan Fasilitas Kesehatan Kabupaten Majalengka
dari Pejabat
Pembuat Komitmen

14. Peralatan dan Dalam rangka pelaksanaan jasa Konsultan, fasilitas berikut ini perlu disediakan
Material dari oleh konsultan :
Penyedia Jasa 1. Biaya Mobilisasi dan Demobilisasi Tenaga Ahli;
2. Sewa GPS;
3. Komputer + Printer.

15. Lingkup a. Investigasi lokasi perencanaan/penyusunan dokumen

Kewenangan b. Mengambil sampel data di lokasi penyusunan dokumen
Penyedia Jasa

16. Jangka Waktu Waktu yang diperlukan untuk pelaksanaan/pengadaan jasa konsultasi :
Penyelesaian 2 (dua) bulan
Kegiatan

17. Persyaratan Klasifikasi Sertifikat Badan Usaha (SBU) dalam kegiatan ini Jasa Perencanaan
Penyedia dan Perancangan Lingkungan Bangunan dan Lansekap (PR103) atau Jasa
Pengembangan Pemanfaatan Ruang (PR104) atau Jasa Pengujian Analisa
Komposisi dan Tingkat Kemurnian (SP305) yang masih berlaku Kualifikasi (Kecil)

18. Personil Penyedia Jasa konsultansi diharuskan menyediakan personil menurut kualifikasi,
klasifikasi dan pengalaman sesuai bidangnya dan untuk tenaga ahli harus
memenuhi persyaratan sebagai berikut :
Lulusan Perguruan Tinggi Negeri atau swasta yang disamakan atau perguruan
tinggi dengan status lain yang telah mengikuti ujian negara atau lulusan luar
negeri yang telah terakreditasi dan telah mempunyai pengalaman cukup sesuai
yang dipersyaratkan :
 a. Membuat Riwayat Hidup (Curriculum Vitae) tenaga ahli yang harus
ditulis/diketik dengan teliti dan benar, ditandatangani oleh yang
bersangkutan, diketahui oleh pimpinan perusahaan dan dilampiri fotokopi
ijasah dan sertifikat yang dipergunakan sebagai dasar untuk penilaian.
b. Membuat surat pernyataan kesediaan untuk ditugaskan dan dilampirkan
dalam dokumen usulan teknis.
c. Memiliki KTP, NPWP.
Personil yang harus disediakan oleh penyedia adalah sebagai berikut :
Jumlah
Posisi Kualifikasi Orang
Bulan
Tenaga Ahli :
- Ahli Lingkungan / Sarjana dengan latar belakang pendidikan 1 org
Team Leader min S-1 Teknik Lingkungan dengan (3 bln)
pengalaman professional pada bidang
pekerjaan penyusunan UKL-UPL minimal 7
tahun, memiliki SKA Ahli Madya Teknik
Lingkungan dan memiliki Sertifikat
Amdal.
- Ahli Teknik Sarjana dengan latar belakang pendidikan 1 org
Sanitasi dan min S-1 T.Lingkungan dengan pengalaman (2bln)
Limbah professional pada bidang biologi lingkungan
minimal 5 tahun, memiliki SKA Ahli Muda
Teknik Sanitasi dan Limbah dan memilki
Sertifikat Amdal.
- Ahli Fisik Kimia Sarjana dengan latar belakang pendidikan 1 org
Tanah min S-1 Ilmu Sains Fisika/Kimia dengan (2bln)
pengalaman professional pada bidang Kimia
lingkungan minimal 3 tahun, memiliki
Sertifikat Amdal.
- Ahli Sosial Sarjana dengan latar belakang pendidikan 1 org
Ekonomi dan min S-1 Sarjana Ekonomi (2 bln)
Budaya Pembangunan/Sosiologi dengan
pengalaman professional pada bidang
lingkungan minimal 3 tahun, memiliki
Sertifikat Amdal.
- Ahli Kesehatan Sarjana dengan latar belakang pendidikan 1 org
Masyarakat min S-1 Kesehatan Masyarakat dengan (2 bln)
pengalaman professional pada bidang
lingkungan minimal 3 tahun, memiliki
Sertifikat Amdal.
Tenaga Pendukung :
- Tenaga Sarjana (S1) Geografi/Kehutanan dengan 1 orang
Pemetaan pengalaman minimal 3 tahun pada bidang (2 bulan)
Pemetaan, memiliki Sertifikat SIG/GIS.
- Tenaga Drafter Sarjana (S1) Teknik Sipil dengan 1 orang
pengalaman minimal 3 tahun pada bidang (2bulan)
Menggambar
- Tenaga Sarjana (S1) Ekonomi dengan pengalaman 1 orang
Administrasi minimal 3 tahun pada bidang administrasi (3 bulan)
kantor.

19. Pendekatan dan a. Investigasi Lapangan

Metodologi b. Pengambilan data primer seperti kualitas air, jumlah KK dilokasi
pembangunan, dan kondisi existing serta topografi.

20. Spesifikasi Teknis Spesifikasi Teknis khususnya untuk pembangunan puskesmas di kabupaten
Majalengka

21. Jadwal Tahapan JADWAL KEGIATAN (bulan ke-) 1 2 3

Pelaksanaan Kumpul Data Sekunder
Kegiatan Analisis Data Primer dan Sekunder
Laporan Draft
Asistensi/Konsultasi Draft UKL-UPL
Perbaikan dan Revisi dok UKL-UPL
Dok UKL-UPL dan Izin PPLH
 LAPORAN DOKUMEN
22. Dokumen UKL-UPL Laporan ini merupakan laporan yang berisikan kajian-kajian dari hasil
survey/data sekunder dan data primer menyangkut lokasi UPTD Puskesmas DTP
Rajagaluh yang ada dan ditinjau yang mempengaruhi pelayanan kesehatan yang
layak digunakan sebagai sarana kesehatan serta bangunan penunjang. Dari data
sekunder dan data primer akan dilakukan analisa maupun kajian dampak
lingkungan apa saja yang timbul dan mempengaruhinya serta bagaimana
mengatasinya bila terjadi dampak. Selanjutnya pihak konsultan akan
memberikan masukan-masukan berupa dampak yang timbul dan cara
mengatasinya dalam Parameter Dampak yang paling ideal untuk fisik bangunan
puskesmas.

23. Laporan Draft - Laporan Draft memuat :

Penjelasan kembali terhadap Bab 1 s/d Bab IV seperti yg tersebut di Item
no.12, selanjutnya dari laporan draft tersebut di konsultasikan

24. Laporan Dokumen - Laporan Dokumen UKL-UPL

UKL-UPL Memuat hasil revisi dari draft yg telah dikonsultasikan dan telah disetujui
oleh Bupati dengan pernyataan berupa Surat Izin Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan yg di tanda tangani oleh Bupati.

HAL LAIN – LAIN

25. Produksi Dalam Semua kegiatan jasa konsultasi berdasarkan KAK ini harus dilakukan di dalam
Negeri wilayah Negara Republik Indonesia kecuali ditetapkan lain dalam angka 4 KAK
dengan pertimbangan keterbatasan kompetensi dalam negeri.

26. Persyaratan Bila akan mengadakan KSO dengan penyedia jasa lainnya sebaikknya dilakukan
Kerjasama sebelum tender pekerjaan ini dan disahkan dengan Akte Notaris KSO dari
Notaris tempat paket pekerjaan yg dilelang.

27. Pedoman Dalam Pengumpulan Data Lapangan harus berkoordinasi dg RT/RW/Camat

Pengumpulan Data setempat (lokasi bangunan) sehingga akan didapatkan issue dan permasalahan
Lapangan yg akurat guna masukan dalam kajian.

28. Alih Pengetahuan Bila memang ada dan perlu untuk dilakukan transfer knowledge maka konsultan
akan memberikan alih pengetahuan tersebut kepada owner berupa pembahasan
yang khusus.

Majalengka, 10 Oktober 2017

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
PPK PPTK

dr. H. APUH ALIFUCHIN II HAMBALI, SKM., M.M