BAB 3

SISTEM PERNAPASAN

Konsep
1. Untuk menghindari insuflasi kontak langsung dengan pasien, tidak ada
rebreathing gas dihembuskan jika aliran cukup tinggi. Ventilasi tidak dapat
dikontrol dengan teknik ini, bagaimanapun, dan pada saat inspirasi
mengandung sejumlah gas yang tak terduga dari udara atmosfer yang masuk.
2. Tabung pernapasan panjang dengan penyesuaian yang tinggi akan
meningkatkan perbedaan antara volume gas yang dikirim ke sirkuit dengan
reservoir bag atau ventilator dan volume sebenarnya disampaikan kepada
pasien.
3. Katup Adjustable Pressure Limiting (APL) harus sepenuhnya terbuka selama
ventilasi spontan sehingga tekanan sirkuit tetap diabaikan diseluruh inspirasi
dan ekspirasi.
4. Karena gas segar mengalir sama setiap menitnya dengan ventilasi mencukupi
untuk mencegah rebreathing, desain Mapleson A adalah yang paling efisien
Mapleson sirkuit untuk ventilasi spontan.
5. Mapleson D sirkuit efisien selama dikontrol ventilasi, karena aliran gas segar
memaksa udara alveolar menjauh dari pasien dan menuju katu APL.
6. Drier soda kapur, semakin besar kemungkinan akan menyerap dan
menurunkan anestesi volatile.
7. Kerusakan baik katup searah dalam sistem lingkaran memungkinkan
rebreathing karbon dioksida, yang mengakibatkan hiperkapnia
8. Dengan absorber, circle system akan mencegah rebreathing karbondioksida pada
gas segar yang mengalir yang dianggap rendah (aliran gas segar ≤ 1 L) walaupun
gas segar mengalir sama dengan penyerapan gas anestesi dan oksigen oleh
pasien dan sirkuit itu sendiri (sistem tertutup anestesi).
9. Karena katup searah, ruang mati dalam sistem lingkaran terbatas pada daerah
distal ke titik pencampuran gas inspirasi dan ekspirasi di Y-piece. Tidak seperti
sirkuit Mapleson, circle sistem pada panjang tabung tidak langsung berdampak
pada ruang mati.

1
10. Fraksi oksigen inspirasi (FIO2) Dihantarkan oleh sistem resusitasi pernapasan pada
pasien berbanding lurus dengan konsentrasi oksigen dan laju aliran dari campuran gas
dipasok ke resusitator (biasanya 100% oksigen) dan berbanding terbalik dengan
menit ventilasi disampaikan kepada pasien.

Sistem pernapasan merupakan saluran akhir untuk pengiriman gas anestesi

kepada pasien. Saluran pernapasan menghubungkan pasien ke mesin anesthesia
(Gambar 3-1). Banyak desain sirkuit yang berbeda telah dikembangkan, masing-
masing dengan berbagai tingkat efisiensi, kenyamanan, dan kompleksitas. Bab
ini membahas tentang hal hal penting dalam sistem pernapasan: insuflasi, draw-
over, sirkuit Mapleson, circle sistem, dan sistem resusitasi

GAMBAR 3.1 Hubungan antara pasien, sistem pernapasan, dan mesin anestesi

Kebanyakan dari klasifikasi sistem pernapasan secara resmi

mengkonsolidasikan karakteristik fungsional (misalnya tingkat rebreathing) dengan
karakteristik fisik (misalnya pada katup searah). Karena ini klasifikasi tampaknya
bertentangan (misalnya, terbuka, tertutup, semi terbuka , semi tertutup) sering cenderung
membingungkan dari pada mengerti, sehingga sering tidak dibahas.

Insuflasi
Istilah insuflasi biasanya menunjukkan peniupan gas anestesi di wajah
pasien. Meskipun insuflasi dikategorikan sebagai sistem pernapasan, itu mungkin

2
lebih baik dianggap sebagai teknik yang menghindari hubungan langsung antara
sirkuit pernafasan dan saluran napas pasien. Karena anak-anak sering menolak
penempatan masker wajah (atau jalur intravena), insuflasi sangat penting selama
induksi dengan anestesi inhalasi pada anak-anak (Gambar 3-2). Hal ini berguna
dalam situasi lain juga. Akumulasi Karbon dioksida di bawah kepala dan leher
sangat bahaya pada operasi mata dengan anestesi lokal. Udara Insuflasi pada wajah
pasien pada tingkat aliran tinggi (> 10 L / min) untuk masalah ini, sementara tidak
meningkat risiko kebakaran dari akumulasi oksigen. (Gambar 3-3). Karena
insuflasi menghindari kontak langsung dengan pasien, tidak ada rebreathing
pengeluaran gas jika arus cukup tinggi. Ventilasi tidak dapat dikontrol dengan teknik
ini, dan gas yang masuk tidak dapat diprediksi banyaknya dari udara atmosfer.

GAMBAR 3.2 Insuflasi dari agen anestesi di wajah anak selama induksi.

Insuflasi juga dapat digunakan untuk mempertahankan oksigenasi arteri

selama periode singkat apnea (misalnya, saat bronkoskopi). Alih-alih meniup gas di
wajah, oksigen diarahkan ke paru-paru melalui perangkat ditempatkan di trakea.

3
 GAMBAR 3.3 Insu asi FFL oksigen dan udara di bawah tirai kepala.

OPEN-DROP Anestesi
Meskipun open-drop anestesi tidak digunakan dalam pengobatan modern,
open-drop mempunyai sejarah yang signifikansi akan dijelaskan singkat di sini.
Sebuah volatile anesthetik yang sangat historikal, eter atau kloroform. itu menetes
ke masker kain kasa tertutup (Schimmelbusch masker) diaplikasikan ke wajah
pasien. Ketika pasien menghirup, udara melewati kain kasa, penguapan dariagen
liquid (cair), dan membawa anestetik konsentrasi tinggi kepada pasien. penguapan
akan menurunkan suhu masker, mengakibatkan kondensasi uap air dan penurunan
tekanan uap anestesi (tekanan uap sebanding dengan suhu).
Derivat modern open-drop anestesia memanfaatkan penguapan draw-over
yang bergantung pada upaya inspirasi pasien untuk menarik udara ambien melalui
ruang penguapan. teknik ini dapat digunakan di lokasi atau situasi di mana kompresi
gas medis tidak tersedia (misalnya, medan perang).

DRAW-OVER Anestesi
Draw-Over (mengambil-lebih) perangkat ini memiliki sirkuit
nonrebreathing yang menggunakan udara ambien sebagai gas pembawa, meskipun
oksigen dapat digunakan, jika tersedia. Perangkat dapat dilengkapi dengan koneksi

4
dan peralatan-peralatan yang memungkinkan Intermiten Possitive Pressure
Ventilation (IPPV) dan pengumpulan pasif, seperti Continous Positive Airway
Pressure (CPAP) dan Positive end-expiratory Pressure (PEEP).

GAMBAR 3.4 Skema diagram dari perangkat imbang-over anestesi / sirkuit.

Dalam penggunaan yang paling dasar (Gambar 3-4), Udara ditarik melalui
vaporizer-resistansi rendah seperti pasien melakukan inspirasi. Pasien spontan
menghirup udara ruangan dan agen halogenasi sering bermanifestasi pada saturasi
oksigen (SPO2) <90%, situasi ini diatasi dengan IPPV, oksigen, atau keduanya.

Fraksi oksigen inspirasi (Fio2) Dapat dilengkapi menggunakan tabung reservoir

yang terbuka dari sekitar 400 mL, yang melekat pada t-piece di sisi hulu vaporizer.
Di berbagai klinis volume tidal dan laju pernapasan, tingkat aliran oksigen dari 1 L
/ menit memberikan Fio2 dari 30% sampai 40%, atau dengan 4 L / menit,

memberikan Fio2 dari 60% sampai 80%. Ada beberapa sistem draw-over komersial

yang tersedia dengan berbagai bentuk (tabel 3-1).

Keuntungan terbesar dari sistem draw-over adalah kesederhanaan dan
portabilitasnya, membuat mereka berguna. di lokasi di mana gas atau ventilator
terkompresi tidak tersedia. Kehadiran katup nonrebreathing, katup PEEP, dan filter
sirkuit dekat dengan kepala pasien membuat teknik canggung untuk operasi kepala

5
dan leher dan kasus pediatrik. Jika kepala dibungkus, katup nonrebreathing sering
ditutup juga.

TABLE 3-1 Sifat perangkat draw-over.

Portable
resistansi rendah untuk aliran gas
Digunakan dengan setiap agen1
Output uap terkendali
1Halotan tidak dapat digunakan dengan perangkat Epstein Mackintosh Oxford.

Desain asli sistem draw-over baru-baru ini dimodifikasi untuk memasukkan

tas yang menggelembung sendiri, ventilator, dan / atau penukar panas dan
kelembaban. The Ohmeda Universal Portable Anesia Lengkap (U-PAC) adalah
salah satu contoh sistem anestesi draw-over.

RANGKAIAN MAPLESON
Insuflasi dan sistem draw-over memiliki beberapa kelemahan: kontrol yang
buruk dari konsentrasi gas yang dihirup (dan, menyebabkan, kontrol yang buruk
dari kedalaman anestesi), kelemahan mekanik selama operasi kepala dan leher, dan
polusi dari ruang operasi dengan volume besar gas buangan. Mapleson sistem
memecahkan beberapa masalah ini dengan penambahan beberapa komponen
(tabung pernapasan, saluran masuk gas segar, pembatas tekanan [APL] katup, dan
reservoir bag) ke sirkuit pernafasan. Lokasi relatif komponen ini menentukan
kinerja sirkuit dan merupakan dasar dari klasifikasi Mapleson (tabel 3-2).

6
 Tabel 3.2 klasifikasi dan karakteristik dari rangkaian Mapleson

Komponen Sirkuit Mapleson

gas segar masuk tabung pernafasan Katup AVL

Volume ≥ volume tidal

Mask
Reservoir

GAMBAR 3.5 Komponen sirkuit Mapleson. APL, adjustable pembatas tekanan (valve).

A. Tabung pernapasan
Tabung bergelombang terbuat dari karet (dapat digunakan kembali)
atau plastik (sekali pakai) -Hubungkan komponen sirkuit Mapleson

7
 kepada pasien (Gambar 3-5). Diameter besar tabung (22 mm) menciptakan
jalur resistensi rendah dan potensial reservoir untuk gas anestesi. Untuk
meminimalkan kebutuhan aliran gas segar, volume gas dalam tabung
pernapasan di sebagian besar sirkuit Mapleson harus setidaknya sama besar
seperti volume tidal pasien.
Penyesuaian tabung pernapasan sangat menentukan penyesuaian
sirkuit. (penyesuaian didefinisikan sebagai perubahan volume yang
dihasilkan oleh perubahan dalam tekanan.) panjang tabung pernapasan
dengan penyesuaian yang tinggi meningkatkan perbedaan antara volume gas
yang dikirim ke sirkuit dengan reservoit bag atau ventilator dan volume
yang sebenarnya disampaikan kepada pasien. Sebagai contoh, jika sebuah
sirkuit pernafasan dengan penyesuaian 8 mL gas / cm H 2O akan ditekan

selama pengiriman dari volume tidal ke 20 cm H2O, 160 mL volume tidal akan

keluar dari sirkuit.

160 mL merupakan kombinasi dari kompresi gas dan ekspansi tabung
pernapasan. Ini merupakan pertimbangan penting dalam setiap rangkaian
pengiriman ventilasi tekanan positif melalui tabung pernapasan (misalnya,
sistem lingkaran).

B. Saluran Masuk Gas Segar

Gas (anestesi dicampur dengan oksigen atau udara) dari mesin anestesi
terus menerus masuk ke sirkuit melalui saluran masuk gas segar. Seperti
dibahas di bawah, posisi relatif dari saluran gas segar merupakan faktor
kunci pembeda dalam kinerja sirkuit Mapleson.

C. Penyesuaian Tekanan-katup pembatas

(Katup Pelepas Tekanan, Katup Pop-Off)
Sebagai gas anestesi memasuki sirkuit pernafasan, tekanan akan naik
jika inflow gas lebih besar dari penyerapan gabungan dari pasien dan sirkuit.
Gas mungkin keluar dari sirkuit melalui katup APL, mengendalikan
penumpukan tekanan ini. Gas keluar memasuki atmosfer ruang operasi atau,
sebaiknya, sistem pembuangan limbah gas. Semua katup APL memungkinkan

8
 ambang batas tekanan variabel untuk ventilasi. Katup APL harus terbuka
selama ventilasi spontan sehingga tekanan sirkuit tetap dapat diabaikan di
seluruh inspirasi dan ekspirasi. Ventilasi yang dibantu dan terkontrol
memerlukan tekanan positif selama inspirasi untuk memperluas paru-paru.
Penutupan parsial katup APL membatasi keluarnya gas, memungkinkan
tekanan sirkuit positif selama kompresi kantong reservoir

D. Reservoir Bag (Breathing Bag)

Reservoir bag berfungsi sebagai reservoir gas anestesi dan metode
menghasilkan ventilasi tekanan positif. Mereka dirancang untuk
meningkatkan kepatuhan seiring meningkatnya volume mereka. Tiga tahap
yang berbeda dari pengsisian reservoir bag yang dikenali (Gambar 3-6).
Setelah kapasitas 3-L dari tas reservoir dewasa dicapai (tahap I), tekanan
naik dengan cepat ke puncak (fase II). Peningkatan lebih lanjut dalam
volume menghasilkan dataran tinggi atau bahkan sedikit penurunan tekanan
(fase III). Efek langit-langit ini memberikan perlindungan minimal terhadap
paru-paru pasien terhadap tekanan udara yang tinggi, jika katup APL tidak
sengaja tertinggal dalam posisi tertutup sementara gas segar terus mengalir
ke sirkuit.

I II III
Tekanan

Volume
GAMBAR 3.6 Meningkatnya kepatuhan dan elastisitas tas pernapasan seperti yang ditunjukkan oleh tiga
fase pengisian (lihat teks). (Direproduksi, dengan izin, dari Johnstone
RE, Smith TC: rebreathing tas tekanan membatasi perangkat. Anestesiologi 1973; 38: 192).

9
Karakteristik Kinerja Sirkuit Mapleson
Sirkuit Mapleson yang ringan, murah, dan sederhana. efisiensi pernapasan
sirkuit diukur dengan aliran gas segar yang diperlukan untuk mengurangi CO2

rebreathing ke nilai yang dapat diabaikan. Karena tidak ada katup searah atau
penyerapan CO2 di sirkuit Mapleson, rebreathing dicegah oleh aliran gas segar yang

cukup ke sirkuit dan ventilasi gas dihembuskan melalui katup APL sebelum inspirasi.
Biasanya ada beberapa rebreathing di sirkuit Mapleson. Total aliran gas segar ke
sirkuit mengkontrol jumlahnya. Untuk mengurangi rebreathing diperlukan aliran gas
segar yang tinggi. Katup APL pada Mapleson A, B, dan C terletak di dekat masker
wajah, dan tas reservoir terletak di ujung sirkuit.
Perhatikan gambar rangkaian Mapleson A pada Gambar 3-5. Selama ventilasi
spontan, gas alveolar mengandung CO2 akan dihembuskan ke dalam tabung rebreathing

atau langsung dibuang melalui katup APL terbuka. Sebelum inhalasi terjadi, jika aliran gas
segar melebihi menit ventilasi alveolar, aliran gas segar akan memaksa gas alveolar yang
tersisa dalam tabung rebreathing untuk keluar dari katup APL. Jika volume tabung breathing
sama dengan atau lebih besar dari volume tidal pasien, inspirasi berikutnya akan berisi hanya
gas segar. Karena aliran gas segar sama dengan menit ventilasi yang cukup untuk
mencegah rebreathing, desain mapleson A adalah rangkaian yang paling efisien untuk
ventilasi spontan.
Tekanan positif selama ventilasi terkonrol, bagaimanapun, memerlukan katup
APL yang tertutup sebagian. Meskipun beberapa gas alveolar dan gas segar keluar melalui
katup selama inspirasi, tidak ada gas dibuang selama ekspirasi, karena gas dihembuskan
tigak bergerak selama fase ekspirasi dari ventilasi tekanan positif. Akibatnya, arus gas
segar yang sangat tinggi (lebih dari tiga kali ventilasi menit) yang diperlukan untuk
mencegah rebreathing dengan sirkuit Mapleson A selama ventilasi terkontrol. aliran gas
segar mudah tersedia karena saluran masuk gas segar berada di dekat katup APL di sirkuit
Mapleson B.
Pertukaran posisi katup APL dan saluran gas segar mengubah Mapleson A

menjadi sirkuit Mapleson D (Tabel 3-2). Sirkuit Mapleson D efisien selama ventilasi
terkontrol karena aliran gas segar memaksa gas alveolar menjauh. dari pasien dan

10
 menuju katup APL. Dengan demikian, komponen hanya bergerak sepenuhnya
mengubah persyaratan gas segar dari sirkuit Mapleson.

katup APL Breathing tube

Fresh gas tubing

mask
Breathing bag

GAMBAR 3.7 Sebuah sirkuit Bain adalah desain sirkuit Mapleson D dengan tabung gas
segar dalam tabung pernapasan bergelombang. APL, adjustable pembatas tekanan (valve).
(Digambar ulang dan direproduksi, dengan izin, dari Bain JA, Spoerel KAMI: Persyaratan Arus
untuk dimodifikasi sistem Mapleson D selama con- ventilasi dikendalikan Bisa Anaesth Soc J 1973;
20:.. 629)

Sirkuit Bain adalah versi koaksial dari sistem Mapleson D yang

menggabungkan pipa inlet gas segar dalam tabung pernapasan (Gambar 3-7).
Modifikasi ini menurun sirkuit bulk dan mempertahankan panas dan kelembaban
yang lebih baik dari sirkuit Mapleson D konvensional sebagai akibat dari pemanasan
parsial gas inspirasi oleh pertukaran arus balik dengan gas yang kadaluarsa.
Kelemahan dari sirkuit coaxial ini adalah kemungkinan terjadi pemutusan pipa inlet
gas segar. Inspeksi berkala dari pipa bagian dalam adalah wajib untuk mencegah
komplikasi ini; jika tidak dilakukan, salah satu dari kecelakaan tersebut dapat
mengakibatkan pernafasan yang signifikan dari gas dihembuskan.

LINGKARAN SYSTEM
Meskipun sirkuit Mapleson mengatasi beberapa kelemahan dari sistem
insuflasi dan draw-over, aliran gas segar yang tinggi diperlukan untuk mencegah
rebreathing dari CO2 menghasilkan limbah agen anestesi, pencemaran lingkungan

ruang operasi, dan hilangnya panas pasien dan kelembaban (tabel 3-3). Dalam upaya

11
untuk menghindari masalah ini, sistem lingkaran menambahkan lebih komponen
untuk sistem pernapasan.
Komponen dari sistem lingkaran meliputi: (1) penyerap CO2 yang mengandung

penyerap CO2; (2) saluran masuk gas segar; (3) katup inspirasi searah dan tabung

pernapasan inspirasi; (4) Y-konektor; (5) katup ekspirasi searah dan tabung
pernapasan ekspirasi; (6) katup APL; dan (7) reservoir (Gambar 3-8).

Komponen Lingkaran Sistem

A. Karbon Dioksida Absorber dan Absorbent
Gas alveolar rebreathing menghemat panas dan kelembaban. Namun, CO2

dalam gas dihembuskan harus dihilangkan untuk mencegah hiperkapnia.

TABLE 3.3 Karakteristik sirkuit pernapasan.

Inflasi

Kompleksitasdan
Sangat sederhana Kompleks
Sederhana Open
Pengendalian Miskin Variabel Baik
Kemampuan Jatuhka
anestesi mendalam
untuk sangat miskin
Konservasi n Tidak
Variabel mengais Baik Tidak Ya
panas Mapleso

TTTTT n
Rebreathing Tidak Tidak Ya
TTTTd Lingkar
gas2 dihembuskan
CO secara kimia
an an bergabung dengan air membentuk asam karbonat. CO2
absorben (misalnya, soda kapur atau kalsium hidroksida kapur) mengandung
kelemb
garam hidroksida yang mampu menetralkan asam karbonat (tabel 3-4). produk
aban
akhir reaksi termasuk panas (panas netralisasi), air, dan kalsium karbonat. Soda
kapur adalah penyerap yang lebih umum dan mampu menyerap sampai 23 L
CO2 per 100 g absorbent.

12
 Katup Inspirasi Searah

Tabung
Right-angle pernapasan
connector Fresh gas inlet
fleksibel

Absorber
Katup ekspirasi
Tidak searah Katup APL
Mask

Y-connector

Reservoir

GAMBAR 3.8 Sebuah sistem lingkaran. APL, pembatas tekanan yang dapat disesuaikan
(katup).

Ini terutama terdiri dari kalsium hidroksida (80%), bersama dengan natrium
hidroksida, air, dan sejumlah kecil kalium hidroksida. Reaksi adalah sebagai
berikut:

BERSAMA2 + H2O → H2BERSAMA3

H2BERSAMA3 + 2NaOH → Na2BERSAMA3 + 2H2O + Panas

(Reaksi cepat)

na2BERSAMA3 + Ca (OH)2 → CaCO3 + 2NaOH (reaksi lambat)

Perhatikan bahwa air dan natrium hidroksida yang semula dibutuhkan

diregenerasi.absorbent lain, barium hidroksida kapur, tidak lagi digunakan karena
mungkin peningkatan bahaya kebakaran pada sistem pernapasan.

13
TABLE 3.4 Perbandingan soda kapur dan barium hidroksida kapur.

Soda Lime Lime Bariumhidroxid

ukuran mesh 4-8 4-8
Metode menambahkan Silica air dari kristalisasi kekerasan

Konten Kalsium hidroksida Barium hidroksida

Natrium hidroksida Kalsium hidroksid

Kalium hidroksida
Biasa Ethyl violet dye Ethyl indikator violet

Serap 14-23 9-18 kapasitas

(Liter CO2/ 100 g butiran)
1Jumlah bukaan per inci linear di layar kawat digunakan untuk ukuran kelas partikel.

TABLE 3.5 Perubahan indicator warna menandakan kelelahan penyerap.

Sebuah pewarna indikator pH (misalnya, etil violet) mengubah warna dari

putih menjadi ungu sebagai konsekuensi dari meningkatnya konsentrasi ion
hidrogen dan kelelahan penyerap (tabel 3-5). Absorbent harus diganti bila 50%
sampai 70% telah berubah warna. Meskipun butiran kelelahan mungkin kembali
ke warna asli mereka jika beristirahat, tidak ada pemulihan yang signifikan dari
penyerapan terjadi. ukuran butiran adalah kompromi antara luas permukaan
serapan yang lebih tinggi dari butiran kecil dan resistensi yang lebih rendah
terhadap aliran gas dari butiran yang lebih besar. Butiran biasa digunakan
sebagai penyerap CO2 yaitu antara 4 dan 8 mesh; jumlah mesh sesuai dengan

jumlah lubang per inci persegi layar. Garam hidroksida menyebabkan iritasi

14
pada kulit dan selaput lendir. Peningkatan kekerasan soda kapur dengan
menambahkan silika meminimalkan risiko menghirup debu natrium hidroksida
dan juga menurunkan resistensi aliran gas. Tambahan air ditambahkan ke
penyerap untuk memberikan kondisi optimal untuk pembentukan asam
karbonat. Komersial soda kapur memiliki kadar air 14% sampai 19%.
Butiran absorbent dapat menyerap dan kemudian melepaskan sejumlah
anestesi volatil yang penting secara medis. Properti ini dapat bertanggung jawab atas
penundaan induksi. Semakin kering kapur soda, semakin besar kemungkinan
akan menyerap dan menurunkan anestesi volatile. Anestesi volatil dapat dipecah
menjadi karbon monoksida oleh absorbent kering (misalnya, natrium atau
kalium hidroksida) hingga tingkat tertentu yang mampu menyebabkan
keracunan karbon monoksida yang signifikan secara klinis Pembentukan karbon
monoksida tertinggi dengan desflurane, dengan sevoflurane, itu terjadi pada
suhu yang lebih tinggi.
Amsorb adalah absorbent CO2 yang terdiri dari kalsium hidroksida dan

kalsium klorida (dengan kalsium sulfat dan polivinil ditambahkan untuk

meningkatkan kekerasan). Hal ini memiliki kelembaban yang lebih besar dari
soda kapur, sehingga mengurangi degradasi anestesi volatil (misalnya,
sevofluran menjadi senyawa A atau desflurane menjadi karbon monoksida).
Senyawa A adalah salah satu produk sampingan dari degradasi
sevoflurane oleh absorbent. Konsentrasi yang lebih tinggi dari sevoflurane,
kontak yang terlalu lama, dan teknik anestesi aliran rendah tampaknya
meningkatkan pembentukan Senyawa A. Senyawa A telah terbukti untuk
menghasilkan nefrotoksisitas pada hewan,
Granul absroben terkandung dalam satu atau dua tabung yang terletak
tepat antara kepala dan pelat dasar. Bersama-sama, unit ini disebut penyerap
(Gambar 3-9).

15
 Piring Kepala
Butiran absorbent

tabung ganda

Piring dasar

Perangkap debu

Lever release
GAMBAR 3.9 Sebuah penyerap karbon dioksida.

Meskipun tabung ganda yang lebih besar memungkinkan penyerapan

CO2 yang lebih lengkap perubahan penyerap yang lebih jarang, dan hambatan
aliran gas yang lebih rendah. Untuk memastikan penyerapan lengkap, volume
tidal pasien tidak boleh melebihi ruang udara antara butiran penyerap, yang
kira-kira sama dengan 50% dari kapasitas penyerapan. warna indikator pewarna
dipantau melalui dinding tua transparan. kelelahan penyerap biasanya terjadi
pertama kali ketika gas dihembuskan.
memasuki absorbent dan di sepanjang dinding tabung yang halus.
Penyaluran melalui daerah butiran longgar dikemas dengan sistem baffle, yang
mengarahkan aliran gas melalui pusat, sehingga memungkinkan pemanfaatan
yang lebih besar dari absorbent. Sebuah perangkap di dasar absorber
mengumpulkan debu dan kelembaban. Absorbers baru digunakan sampai CO2

ditemukan dalam gas yang dihirup pada monitor gas anestesi, dimana pada
saat itu tabung diganti.

16
B. Katup searah
Katup searah, yang berfungsi sebagai katup cek, mengandung keramik atau
cakram mika yang terletak secara horizontal pada dudukan katup annular (Gambar
3-10). aliran ke depan menggeser cakram ke atas, memungkinkan gas untuk
melanjutkan melalui sirkuit. Aliran terbalik mendorong cakram ke tempatnya,
mencegah refluks. Inkompetensi katup biasanya karena melengkungnya
cakram atau ketidakteraturan dudukan. Katup ekspirasi terkena kelembaban
gas alveolar. Kondensasi dan pembentukan uap air yang dihasilkan dapat
mencegah ke atas dari cakram sehingga menghasilakan pengeluaran gas yang
tidak tuntas dari gas yang kadaluarsa dan rebreathing.
Inhalasi membuka katup inspirasi, yang memungkinkan pasien untuk
menghirup campuran gas segar dan dihembuskan yang telah melewati absorber
CO2. Secara bersamaan, katup ekspirasi menutup untuk mencegah rebreathing
dari gas yang dihembuskan yang mengandung CO2. Aliran gas berikutnya dari

pasien saat pengeluaran napas membuka katup ekspirasi. Gas ini dibuang
melalui katup APL atau rebreathed oleh pasien setelah melewati absorber.
Penutupan katup inspirasi selama pernafasan mencegah gas ekspirasi dari
pencampuran dengan gas segar di ekstremitas. Kerusakan salah satu katup
searah memungkinkan rebreathing dari CO2, mengakibatkan hiperkapnia.

Optimalisasi Lingkaran Desain Sistem

Meskipun komponen utama dari sistem lingkaran (katup searah, inlet gas
segar, APL valve, CO2 absorber, dan tas waduk) dapat ditempatkan dibeberapa

konfigurasi, pengaturan berikut ini

disukai (Gambar 3-8):
 Katup Searah yang relatif dekat kepada pasien untuk mencegah aliran balik ke
dalam anggota tubuh inspirasi jika terjadi kebocoran sirkuit. Namun, katup
searah tidak ditempatkan di Y-piece, karena akan membuat sulit untuk
mengkonfirmasi orientasi yang tepat dan fungsi intraoperatif.
 Saluran masuk gas segar yang ditempatkan antara absorber dan katup inspirasi.
Memposisikannya ke hilir dari katup inspirasi akan memungkinkan gas segar

17
 untuk melewati pasien selama pernafasan. gas segar dimasukkan antara katup
ekspirasi dan absorber akan diencerkan oleh sirkulasi gas. Selanjutnya, anestesi
inhalasi dapat diserap atau dilepaskan oleh butiran soda kapur, sehingga
memperlambat induksi dan munculnya.
 Katup APL biasanya ditempatkan di antara absorber dan katup ekspirasi dan
dekat dengan reservoir bag. Posisi katup APL di lokasi ini (yaitu, sebelum
absorber) membantu untuk menghemat kapasitas penyerapan dan
meminimalkan ventilasi gas segar.
 Resistensi terhadap pernafasan menurun dengan menempatkan reservoir bag
di dahan ekspirasi. bag kompresi selama ventilasi terkontrol akan
melampiaskan gas kadaluarsa melalui katup APL, menghemat absorbent.
Cakram
Transparent dome

Valve seat

GAMBAR 3.10 Sebuah Katup Searah

Karakteristik kinerja dari Lingkaran Sistem

A. Kebutuhan Gas Segar
Dengan absorber, sistem lingkaran mencegah rebreathing dari CO2 pada
aliran gas segar yang berkurang (≤1 L) atau bahkan aliran gas segar sama
dengan pengambilan gas anestesi dan oksigen oleh pasien dan sirkuit itu sendiri
(anestesi sitem tertutup). bernapas tabung untuk mengurangi ruang mati, dan
lebih ringan dalam berat.
Dengan aliran gas segar yang rendah, konsentrasi oksigen dan anestesi
inhalasi dapat bervariasi secara nyata antara gas segar (yaitu, saluran masuk
gas segar) dan gas yang diinspirasi (yaitu, gas dalam ekstremitas inspirasi dari

18
 tabung pernapasan). Yang terakhir adalah campuran gas segar dan gas yang
dikeluarkan melalui penyerap. Semakin besar laju aliran gas segar, semakin
sedikit waktu yang dibutuhkan untuk perubahan konsentrasi anestesi gas segar
terlihat dalam perubahan konsentrasi anestesi gas inspirasi. Kecepatan lebih
tinggi dari induksi kecepatan dan pemulihan, mengompensasi kebocoran di
sirkuit, dan mengurangi risiko campuran gas yang tak terduga.

B. Dead Space
Bagian dari volume tidal yang tidak mengalami ventilasi alveolar disebut
sebagai ruang mati. Setiap peningkatan ruang mati harus disertai dengan
peningkatan volume tidal yang sesuai, jika ventilasi alveolar tetap tidak
berubah.

Karena katup searah, ruang mati dalam sistem lingkaran terbatas

daerah distal ke titik pencampuran inspirasi dan ekspirasi pada Y-piece.
Tidak seperti sirkuit Mapleson, lingkaran panjang tabung sistem tidak
mempengaruhi ruang mati. Seperti sirkuit Mapleson, panjang tidak
mempengaruhi kepatuhan sirkuit dan dengan demikian jumlah volume tidal
hilang ke sirkuit selama ventilasi tekanan positif. sistem lingkaran pediatrik
mungkin memiliki kedua septum membagi inspirasi dan ekspirasi gas di Y-
piece dan rendah-kepatuhan disertai dengan kelembaban relatif rendah,
sedangkan arus rendah memungkinkan saturasi air yang lebih besar. butiran
penyerap menyediakan sumber signifikan dari panas dan kelembaban dalam
sistem lingkaran.

C. Resistance
Katup searah dan peningkatan absorber sistem circle resistance, terutama
pada tingkat pernapasan yang tinggi dan volume tidal yang besar. Meskipun
demikian, neonatus dewasa bahkan dapat berhasil ventilasi menggunakan
sistem circle.

19
 D. Kelembaban dan Konservasi panas
Sistem pengiriman gas medis memasok gas yang lembab ke sirkuit
anestesi pada suhu kamar. Gas yang dihembuskan, di sisi lain, jenuh dengan
air pada suhu tubuh. Oleh karena itu, panas dan kelembaban dari gas yang
diinspirasi bergantung pada proporsi relatif dari gas pernapasan ke gas segar.
Aliran tinggi disertai dengan kelembaban relatif rendah, sedangkan aliran
rendah memungkinkan saturasi air lebih besar. Butiran penyerap memberikan
sumber panas dan kelembaban yang signifikan dalam sistem cicle.

E. Bakteri Kontaminasi
Risiko minimal retensi mikroorganisme dalam komponen sistem
lingkaran secara teoritis dapat menyebabkan infeksi pernafasan pada pasien
berikutnya. Untuk alasan ini, filter bakteri kadang-kadang dimasukkan ke
dalam tabung pernapasan inspirasi atau ekspirasi atau di bagian-Y.

Kekurangan dari Sistem Lingkaran (Circle)

Meskipun sebagian besar masalah sirkuit Mapleson diselesaikan oleh sistem
lingkaran, perbaikan telah menyebabkan kerugian lain: ukuran lebih besar dan
kurang mudah dibawa; peningkatan kompleksitas, menghasilkan risiko pemutusan
atau kerusakan yang lebih tinggi; komplikasi yang berhubungan dengan
penggunaan absorben; dan kesulitan memprediksi konsentrasi gas inspirasi selama
aliran aliran gas segar rendah.

RESUSITASI SISTEM PERNAPASAN

Tas resusitasi (tas Ambu atau unit tas-mask) yang biasa digunakan untuk
ventilasi darurat karena kesederhanaan mereka, portabilitas, dan kemampuan untuk
memberikan hampir 100% oksigen (Gambar 3-11).

20
 GAMBAR 3.11 The Laerdal resusitasi. (Direproduksi, dengan izin, dari Laerdal
Medical Corp)

Resusitasi tidak seperti sirkuit Mapleson atau sistem lingkaran karena

mengandung katup nonrebreathing. (Ingat bahwa sistem Mapleson dianggap valveless
meskipun mengandung katup APL, sedangkan sistem lingkaran berisi katup searah
yang mengalir langsung melalui absorber tetapi memungkinkan rebreathing gas
dihembuskan.)
Konsentrasi tinggi oksigen dapat dikirim ke tabung masker atau trakea selama
ventilasi spontan atau terkontrol jika sumber aliran gas segar yang tinggi dihubungkan
ke putting saluran masuk. Katup pasien membuka selama dikendalikan atau spontan
sumber inspirasi untuk memungkinkan aliran gas dari kantong ventilasi untuk pasien.
Rebreathing dicegah dengan ventilasi gas dihembuskan ke atmosfer melalui pelabuhan
pernafasan dalam katup ini. kompresibel, tas ventilasi diri mengisi ulang juga
mengandung katup saluran masuk. katup ini menutup selama kompresi tas,
memungkinkan ventilasi tekanan positif. Tas yang diisi ulang oleh aliran melalui inlet
gas segar dan di katup intake. Menghubungkan reservoir ke katup intake membantu
mencegah entrainment dari udara ruangan. Perakitan katup waduk benar-benar dua
katup searah: inlet valve dan katup outlet. Katup inlet memungkinkan udara ambien
untuk masuk kantong ventilasi jika aliran gas segar tidak memadai untuk
mempertahankan mengisi waduk. tekanan positif dalam reservoir bag membuka katup
outlet, yang ventilasi oksigen jika aliran gas segar berlebihan.

21
 Ada beberapa kelemahan untuk resusitasi sistem pernapasan. Pertama,
mereka memerlukan gas segar yang tinggi mengalir untuk mencapai Fio tinggi2. Fio2

adalah langsung proporsional dengan konsentrasi oksigen dan aliran (Biasanya 100%
oksigen) dan berbanding terbalik dengan menit ventilasi disampaikan kepada pasien.
Misalnya, resusitasi Laerdal dilengkapi dengan ervoir merespons munculnya
membutuhkan aliran 10 L / menit untuk mencapai konsentrasi oksigen terinspirasi
mendekati 100% jika pasien dengan volume tidal dari 750 mL adalah ventilasi pada
tingkat 12 napas / menit. Maksimum volume tidal dicapai kurang dari mereka yang
dapat dicapai dengan sistem yang menggunakan tas pernapasan 3-L. Bahkan,
sebagian besar resuscitators dewasa memiliki ume vol- pasang surut maksimum 1000
mL, yang cukup untuk volume tidal yang lebih rendah umumnya digunakan dalam
manajemen pasien. Akhirnya, meskipun katup pasien berfungsi normal memiliki
resistansi rendah untuk inspirasi dan ekspirasi, dihembuskan uap air dapat
menyebabkan katup mencuat.

DISKUSI
Anestesi Cahaya yang Tidak Dijelaskan
Seorang gadis yang sangat gemuk tapi sehat 5 tahun datang untuk perbaikan
hernia inguinal. Setelah induksi anestesi umum dan intubasi trakea tanpa gangguan,
pasien ditempatkan pada set ventilator untuk menghasilkan volume tidal 7 mL / kg
dengan laju 16 napas / menit. Meskipun pengiriman konsentrasi tinggi sevo
uranuran dalam 50% oksida n, tachycardia (145 detak / menit) dan hipertensi ringan
(144/94 mm Hg) dicatat. Untuk meningkatkan kedalaman anestesi, fentanil (3 mcg
/ kg) diberikan. Denyut jantung dan tekanan darah terus meningkat dan disertai
dengan kontraksi ventrikel prematur yang sering.

Apa yang harus dipertimbangkan dalam di ff erential diagnosis perubahan

kardiovaskular pasien ini?
Kombinasi takikardia dan ketegangan hiper selama anestesi umum harus selalu waspada ahli anestesi
untuk kemungkinan hiperkapnia atau hipoksia, yang keduanya menghasilkan tanda-tanda peningkatan
aktivitas simpatik. kondisi yang mengancam jiwa ini harus cepat dan segera dikesampingkan oleh end-
tidal CO2 Monitor-ing, oksimetri pulsa, atau analisis gas darah arteri.

22
Penyebab umum dari takikardia intraoperatif dan hipertensi yang tidak mencukupi sia anesthe-.
Biasanya, ini adalah con fi rmed oleh gerakan. Jika pasien lumpuh, namun, ada beberapa indikator
yang dapat diandalkan anestesi ringan. Kurangnya respon terhadap dosis opioid harus waspada inti
anesthesiolo- untuk kemungkinan lain, mungkin lebih seri- ous, menyebabkan.
hipertermia ganas jarang namun harus dipertimbangkan dalam kasus takikardia
dijelaskan, terutama jika disertai dengan tions berdasarkan kontrak prematur. obat-
obatan tertentu yang digunakan dalam anestesi (misalnya, pan curonium, ketamin,
efedrin) merangsang sistem saraf simpatik dan dapat memproduksi atau
memperburuk takikardia dan hipertensi. pasien diabetes yang menjadi
hipoglikemik dari trasi adminis- insulin atau long-acting agen hipoglikemik oral
dapat memiliki perubahan kardiovaskular yang sama. kelainan endokrin lainnya
(misalnya, cytoma pheochromo-, badai tiroid, karsinoid) juga harus
dipertimbangkan.

Bisa salah satu masalah ini terkait dengan kegagalan fungsi peralatan?
analisis gas dapat konfirmasi pengiriman gas anestesi sintetik kepada
pasien. Sebuah misconnection dari ventilator bisa mengakibatkan hipoksia atau
hiperkapnia. Selain itu, berfungsi katup searah tumbuh tidak akan meningkatkan cir-
cuit ruang mati dan memungkinkan rebreathing kadaluarsa CO2. Soda kapur

kelelahan juga bisa menyebabkan rebreathing di hadapan alir gas segar rendah.
tampaknya disebabkan oleh kerusakan peralatan, pasien harus terputus dari mesin
thesia anes- dan berventilasi dengan tas resusitasi sampai perbaikan yang mungkin.

Apa adalah beberapa konsekuensi lain dari hiperkapnia?

Hiperkapnia memiliki banyak e ff ects, kebanyakan dari mereka tertutup
oleh anestesi umum. darah otak fl ow meningkat secara proporsional dengan arte-
CO rial2. E ff ect berbahaya pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial
(misalnya, dari tumor otak). tingkat yang sangat tinggi CO 2 (> 80 mm Hg) dapat
menyebabkan ketidaksadaran terkait dengan penurunan cerebrospinal fl pH cairan.
BERSAMA2 menekan miokardium, tetapi e langsung ini ff ect biasanya
dibayangi oleh aktivasi sistem saraf simpatik. Selama anestesi umum,

23
hypercapnia biasanya menghasilkan output meningkat jantung, ketinggian
tekanan darah arteri, dan kecenderungan ke arah aritmia.
Serum CO2 konsentrasi dapat over whelm kapasitas kenai bu ff darah,
yang menyebabkan asidosis pernapasan. Hal ini menyebabkan kation lain
seperti Ca2+ dan K+ bergeser ekstrasel. Asidosis juga menggeser kurva
oksihemoglobin disosiasi ke kanan.
Karbon dioksida adalah stimu- Lant pernapasan kuat. Bahkan, untuk setiap
kenaikan mm Hg dari PaCO2 atas dasar, mata pelajaran terjaga biasa
meningkatkan ventilasi menit mereka dengan sekitar 2-3 L / menit. General
anestesi nyata berkurang respon ini, dan kelumpuhan menghilangkan itu.
Akhirnya, hiperkapnia parah dapat menghasilkan hipoksia oleh perpindahan
oksigen dari alveoli.

DISARANKAN MEMBACA
Dobson MB: Anestesi bagi negara-negara berkembang lokasi-sulit dan konflik
militer. Dalam: Praktek Internasional Anestesi. Prys-Roberts C, Brown BR
(editor). Butterworth Heinemann, 1996
Dorsch JA, SE: Anestesi Understandin Fase inspirasi pada Capnograph a. Jika
rebreathingPeralatan, Edisi ke-5. Lippincott, Williams & Wilkins,2008

24