BAB 3

SISTEM PERNAPASAN

Konsep
1. Untuk menghindari insuflasi kontak langsung dengan
pasien, tidak ada rebreathing gas dihembuskan jika aliran
cukup tinggi. Ventilasi tidak dapat dikontrol dengan teknik
ini, bagaimanapun, dan pada saat inspirasi mengandung
sejumlah gas yang tak terduga dari udara atmosfer yang
masuk.
2. Tabung pernapasan panjang dengan penyesuaian yang tinggi
akan meningkatkan perbedaan antara volume gas yang
dikirim ke sirkuit dengan reservoir bag atau ventilator dan
volume sebenarnya disampaikan kepada pasien.
3. Katup Adjustable Pressure Limiting (APL) harus
sepenuhnya terbuka selama ventilasi spontan sehingga
tekanan sirkuit tetap diabaikan diseluruh inspirasi dan
ekspirasi.
4. Karena gas segar mengalir sama setiap menitnya dengan
ventilasi mencukupi untuk mencegah rebreathing, desain
Mapleson A adalah yang paling efisien Mapleson sirkuit
untuk ventilasi spontan.
5. Mapleson D sirkuit efisien selama dikontrol ventilasi, karena
aliran gas segar memaksa udara alveolar menjauh dari pasien
dan menuju katu APL.
6. Drier soda kapur, semakin besar kemungkinan akan
menyerap dan menurunkan anestesi volatile.
7. Kerusakan baik katup searah dalam sistem lingkaran
memungkinkan rebreathing karbon dioksida, yang
mengakibatkan hiperkapnia
8. Dengan absorber, circle system akan mencegah rebreathing
karbondioksida pada gas segar yang mengalir yang dianggap
rendah (aliran gas segar ≤ 1 L) walaupun gas segar mengalir
sama dengan penyerapan gas anestesi dan oksigen oleh
pasien dan sirkuit itu sendiri (sistem tertutup anestesi).
9. Karena katup searah, ruang mati dalam sistem lingkaran
terbatas pada daerah distal ke titik pencampuran gas inspirasi
dan ekspirasi di Y-piece. Tidak seperti sirkuit Mapleson,
circle sistem pada panjang tabung tidak langsung berdampak
pada ruang mati.
10. Fraksi oksigen inspirasi (FIO2) Dihantarkan oleh sistem resusitasi
pernapasan pada pasien berbanding lurus dengan konsentrasi oksigen
dan laju aliran dari campuran gas dipasok ke resusitator (biasanya
100% oksigen) dan berbanding terbalik dengan menit ventilasi
disampaikan kepada pasien.
30 BAGIAN I Anestesi Peralatan & Monitor BAGIAN 3 Sistem pernapasan 31

Sistem pernapasan merupakan saluran akhir untuk

pengiriman gas anestesi kepada pasien. Saluran pernapasan
menghubungkan pasien ke mesin anesthesia (Gambar 3-1).
Banyak desain sirkuit yang berbeda telah dikembangkan,
masing-masing dengan berbagai tingkat efisiensi, kenyamanan,
dan kompleksitas. Bab ini membahas tentang hal hal penting
dalam sistem pernapasan: insuflasi, draw-over, sirkuit
Mapleson, circle sistem, dan sistem resusitasi

GAMBAR 3.1 Hubungan antara pasien, sistem pernapasan, dan mesin

anestesi.
31 BAGIAN I Anestesi Peralatan & Monitor BAGIAN 3 Sistem pernapasan 31

Kebanyakan dari klasifikasi sistem pernapasan secara resmi

mengkonsolidasikan karakteristik fungsional (misalnya tingkat
rebreathing) dengan karakteristik fisik (misalnya pada katup searah).
Karena ini klasifikasi tampaknya bertentangan (misalnya, terbuka,
tertutup, semi terbuka , semi tertutup) sering cenderung
membingungkan dari pada mengerti, sehingga sering tidak dibahas.

Insuflasi
Istilah insuflasi biasanya menunjukkan peniupan gas
anestesi di wajah pasien. Meskipun insuflasi dikategorikan
sebagai sistem pernapasan, itu mungkin lebih baik dianggap
sebagai teknik yang menghindari hubungan langsung antara
sirkuit pernafasan dan saluran napas pasien. Karena anak-anak
sering menolak penempatan masker wajah (atau jalur intravena),
insuflasi sangat penting selama induksi dengan anestesi inhalasi
pada anak-anak (Gambar 3-2). Hal ini berguna dalam situasi lain
juga. Akumulasi Karbon dioksida di bawah kepala dan leher
sangat bahaya pada operasi mata dengan anestesi lokal. Udara
Insuflasi pada wajah pasien pada tingkat aliran tinggi (> 10 L /
min) untuk masalah ini, sementara tidak meningkat risiko
kebakaran dari akumulasi oksigen. (Gambar 3-3). Karena
insuflasi menghindari kontak langsung dengan pasien, tidak ada
rebreathing pengeluaran gas jika arus cukup tinggi. Ventilasi tidak
32 BAGIAN I Anestesi Peralatan & Monitor BAGIAN 3 Sistem pernapasan 31

dapat dikontrol dengan teknik ini, dan gas yang masuk tidak dapat
diprediksi banyaknya dari udara atmosfer

GAMBAR 3.2 Insuflasi dari agen anestesi di wajah anak selama induksi.

Insuflasi juga dapat digunakan untuk mempertahankan

oksigenasi arteri selama periode singkat apnea (misalnya, saat
bronkoskopi). Alih-alih meniup gas di wajah, oksigen diarahkan ke
paru-paru melalui perangkat ditempatkan di trakea.
33 BAGIAN I Anestesi Peralatan & Monitor BAGIAN 3 Sistem pernapasan 31

GAMBAR 3.3 Insu asi FFL oksigen dan udara di bawah tirai kepala.

OPEN-DROP Anestesi
Meskipun open-drop anestesi tidak digunakan dalam
pengobatan modern, open-drop mempunyai sejarah yang
signifikansi akan dijelaskan singkat di sini. Sebuah volatile
anesthetik yang sangat historikal, eter atau kloroform. itu menetes
ke masker kain kasa tertutup (Schimmelbusch masker)
diaplikasikan ke wajah pasien. Ketika pasien menghirup, udara
melewati kain kasa, penguapan dariagen liquid (cair), dan
membawa anestetik konsentrasi tinggi kepada pasien. penguapan
34 BAGIAN I Anestesi Peralatan & Monitor BAGIAN 3 Sistem pernapasan 31

akan menurunkan suhu masker, mengakibatkan kondensasi uap

air dan penurunan tekanan uap anestesi (tekanan uap sebanding
dengan suhu).
Derivat modern open-drop anestesia memanfaatkan
penguapan draw-over yang bergantung pada upaya inspirasi
pasien untuk menarik udara ambien melalui ruang penguapan.
teknik ini dapat digunakan di lokasi atau situasi di mana kompresi
gas medis tidak tersedia (misalnya, medan perang).

DRAW-OVER Anestesi
Draw-Over (mengambil-lebih) perangkat ini memiliki
sirkuit nonrebreathing yang menggunakan udara ambien sebagai
gas pembawa, meskipun oksigen dapat digunakan, jika tersedia.
Perangkat dapat dilengkapi dengan koneksi dan peralatan-
peralatan yang memungkinkan Intermiten Possitive Pressure
Ventilation (IPPV) dan pengumpulan pasif, seperti Continous
Positive Airway Pressure (CPAP) dan Positive end-expiratory
Pressure (PEEP).
 katup Nonrebreathing
Selang = 400 Volume mL
(Misalnya, Laerdal atau Ambu)

Udara
keluar
Pasien
Suplai O2 jika tersedia
Self-infalting bag

Valve untuk mencegah

Low-resistance vaporizer
aliran gas retrograde dari
self-inflating bag (katup
harus berada di antara
ruang penguapan dan self-
inflating bag)

GAMBAR 3.4 Skema diagram dari perangkat imbang-over

anestesi / sirkuit.

Dalam penggunaan yang paling dasar (Gambar 3-4),

Udara ditarik melalui vaporizer-resistansi rendah seperti pasien
melakukan inspirasi. Pasien spontan menghirup udara ruangan
dan agen halogenasi sering bermanifestasi pada saturasi oksigen
(SPO2) <90%, situasi ini diatasi dengan IPPV, oksigen, atau

keduanya. Fraksi oksigen inspirasi (Fio2) Dapat dilengkapi

menggunakan tabung reservoir yang terbuka dari sekitar 400 mL,

yang melekat pada t-piece di sisi hulu vaporizer. Di berbagai
klinis volume tidal dan laju pernapasan, tingkat aliran oksigen
dari 1 L / menit memberikan Fio2 dari 30% sampai 40%, atau

dengan 4 L / menit, memberikan Fio2 dari 60% sampai 80%. Ada

beberapa sistem draw-over komersial yang tersedia dengan

berbagai bentuk (tabel 3-1).
Keuntungan terbesar dari sistem draw-over adalah
kesederhanaan dan portabilitasnya, membuat mereka berguna. di
lokasi di mana gas atau ventilator terkompresi tidak tersedia.
Kehadiran katup nonrebreathing, katup PEEP, dan filter sirkuit
dekat dengan kepala pasien membuat teknik canggung untuk
operasi kepala dan leher dan kasus pediatrik. Jika kepala
dibungkus, katup nonrebreathing sering ditutup juga.

TABLE 3-1 Sifat perangkat draw-over.

Portable
resistansi rendah untuk aliran gas
Digunakan dengan setiap agen1
Output uap terkendali
1Halotan tidak dapat digunakan dengan perangkat Epstein Mackintosh
Oxford.

Desain asli sistem draw-over baru-baru ini dimodifikasi

untuk memasukkan tas yang menggelembung sendiri, ventilator,
dan / atau penukar panas dan kelembaban. The Ohmeda Universal
Portable Anesia Lengkap (U-PAC) adalah salah satu contoh
sistem anestesi draw-over.

RANGKAIAN MAPLESON
Insuflasi dan sistem draw-over memiliki beberapa
kelemahan: kontrol yang buruk dari konsentrasi gas yang dihirup
(dan, menyebabkan, kontrol yang buruk dari kedalaman
anestesi), kelemahan mekanik selama operasi kepala dan leher,
dan polusi dari ruang operasi dengan volume besar gas buangan.
Mapleson sistem memecahkan beberapa masalah ini dengan
penambahan beberapa komponen (tabung pernapasan, saluran
masuk gas segar, pembatas tekanan [APL] katup, dan reservoir
bag) ke sirkuit pernafasan. Lokasi relatif komponen ini
menentukan kinerja sirkuit dan merupakan dasar dari klasifikasi
Mapleson (tabel 3-2).
gas segar masuk tabung pernafasan Katup AVL

Volume ≥ volume tidal

Mask
Reservoir

GAMBAR 3.5 Komponen sirkuit Mapleson. APL, adjustable pembatas

tekanan (valve).

Komponen Sirkuit Mapleson

A. Tabung pernapasan
Tabung bergelombang terbuat dari karet (dapat
digunakan kembali) atau plastik (sekali pakai) -
Hubungkan komponen sirkuit Mapleson kepada pasien
(Gambar 3-5). Diameter besar tabung (22 mm)
menciptakan jalur resistensi rendah dan potensial
reservoir untuk gas anestesi. Untuk meminimalkan
kebutuhan aliran gas segar, volume gas dalam tabung
 pernapasan di sebagian besar sirkuit Mapleson harus
setidaknya sama besar seperti volume tidal pasien.
Penyesuaian tabung pernapasan sangat menentukan
penyesuaian sirkuit. (penyesuaian didefinisikan sebagai
perubahan volume yang dihasilkan oleh perubahan dalam
tekanan.) panjang tabung pernapasan dengan penyesuaian
yang tinggi meningkatkan perbedaan antara volume gas
yang dikirim ke sirkuit dengan reservoit bag atau
ventilator dan volume yang sebenarnya disampaikan
kepada pasien. Sebagai contoh, jika sebuah sirkuit
pernafasan dengan penyesuaian 8 mL gas / cm H 2O akan

ditekan selama pengiriman dari volume tidal ke 20 cm

H2O, 160 mL volume tidal akan keluar dari sirkuit.

160 mL merupakan kombinasi dari kompresi gas dan

ekspansi tabung pernapasan. Ini merupakan pertimbangan
penting dalam setiap rangkaian pengiriman ventilasi tekanan
positif melalui tabung pernapasan (misalnya, sistem
lingkaran).

B. Saluran Masuk Gas Segar

Gas (anestesi dicampur dengan oksigen atau udara)
dari mesin anestesi terus menerus masuk ke sirkuit
melalui saluran masuk gas segar. Seperti dibahas di
 bawah, posisi relatif dari saluran gas segar merupakan
faktor kunci pembeda dalam kinerja sirkuit Mapleson.

C. Penyesuaian Tekanan-katup pembatas

(Katup Pelepas Tekanan, Katup Pop-Off)
Sebagai gas anestesi memasuki sirkuit pernafasan,
tekanan akan naik jika inflow gas lebih besar dari
penyerapan gabungan dari pasien dan sirkuit. Gas mungkin
keluar dari sirkuit melalui katup APL, mengendalikan
penumpukan tekanan ini. Gas keluar memasuki atmosfer
ruang operasi atau, sebaiknya, sistem pembuangan limbah
gas. Semua katup APL memungkinkan ambang batas
tekanan variabel untuk ventilasi. Katup APL harus terbuka
selama ventilasi spontan sehingga tekanan sirkuit tetap
dapat diabaikan di seluruh inspirasi dan ekspirasi.
Ventilasi yang dibantu dan terkontrol memerlukan
tekanan positif selama inspirasi untuk memperluas paru-
paru. Penutupan parsial katup APL membatasi keluarnya
gas, memungkinkan tekanan sirkuit positif selama
kompresi kantong reservoir

D. Reservoir Bag (Breathing Bag)

Reservoir bag berfungsi sebagai reservoir gas
anestesi dan metode menghasilkan ventilasi tekanan
 positif. Mereka dirancang untuk meningkatkan kepatuhan
seiring meningkatnya volume mereka. Tiga tahap yang
berbeda dari pengsisian reservoir bag yang dikenali
(Gambar 3-6). Setelah kapasitas 3-L dari tas reservoir
dewasa dicapai (tahap I), tekanan naik dengan cepat ke
puncak (fase II). Peningkatan lebih lanjut dalam volume
menghasilkan dataran tinggi atau bahkan sedikit
penurunan tekanan (fase III). Efek langit-langit ini
memberikan perlindungan minimal terhadap paru-paru
pasien terhadap tekanan udara yang tinggi, jika katup APL
tidak sengaja tertinggal dalam posisi tertutup sementara
gas segar terus mengalir ke sirkuit.
I II III
Tekanan

Volume
GAMBAR 3.6 Meningkatnya kepatuhan dan elastisitas tas pernapasan seperti
yang ditunjukkan oleh tiga fase pengisian (lihat teks). (Direproduksi, dengan
izin, dari Johnstone
RE, Smith TC: rebreathing tas tekanan membatasi perangkat. Anestesiologi 1973; 38: 192).
Karakteristik Kinerja Sirkuit Mapleson
Sirkuit Mapleson yang ringan, murah, dan sederhana.
efisiensi pernapasan sirkuit diukur dengan aliran gas segar yang
diperlukan untuk mengurangi CO2 rebreathing ke nilai yang

dapat diabaikan. Karena tidak ada katup searah atau

penyerapan CO2 di sirkuit Mapleson, rebreathing dicegah oleh

aliran gas segar yang cukup ke sirkuit dan ventilasi gas

dihembuskan melalui katup APL sebelum inspirasi. Biasanya ada
beberapa rebreathing di sirkuit Mapleson. Total aliran gas segar ke
sirkuit mengkontrol jumlahnya. Untuk mengurangi rebreathing
diperlukan aliran gas segar yang tinggi. Katup APL pada Mapleson
A, B, dan C terletak di dekat masker wajah, dan tas reservoir
terletak di ujung sirkuit.
Perhatikan gambar rangkaian Mapleson A pada Gambar 3-
5. Selama ventilasi spontan, gas alveolar mengandung CO2 akan

dihembuskan ke dalam tabung rebreathing atau langsung dibuang

melalui katup APL terbuka. Sebelum inhalasi terjadi, jika aliran gas
segar melebihi menit ventilasi alveolar, aliran gas segar akan memaksa
gas alveolar yang tersisa dalam tabung rebreathing untuk keluar dari
katup APL. Jika volume tabung breathing sama dengan atau lebih besar
dari volume tidal pasien, inspirasi berikutnya akan berisi hanya gas
segar. Karena aliran gas segar sama dengan menit ventilasi yang
cukup untuk mencegah rebreathing, desain mapleson A adalah
rangkaian yang paling efisien untuk ventilasi spontan.
 Tekanan positif selama ventilasi terkonrol, bagaimanapun,
memerlukan katup APL yang tertutup sebagian. Meskipun beberapa
gas alveolar dan gas segar keluar melalui katup selama inspirasi, tidak
ada gas dibuang selama ekspirasi, karena gas dihembuskan tigak
bergerak selama fase ekspirasi dari ventilasi tekanan positif.
Akibatnya, arus gas segar yang sangat tinggi (lebih dari tiga kali
ventilasi menit) yang diperlukan untuk mencegah rebreathing dengan
sirkuit Mapleson A selama ventilasi terkontrol. aliran gas segar mudah
tersedia karena saluran masuk gas segar berada di dekat katup APL di
sirkuit Mapleson B.
Pertukaran posisi katup APL dan saluran gas segar

mengubah Mapleson A menjadi sirkuit Mapleson D (Tabel 3-2).

Sirkuit Mapleson D efisien selama ventilasi terkontrol karena
aliran gas segar memaksa gas alveolar menjauh. dari pasien dan
menuju katup APL. Dengan demikian, komponen hanya
bergerak sepenuhnya mengubah persyaratan gas segar dari
sirkuit Mapleson.
katup APL Breathing tube

Fresh gas tubing

mask
Breathing bag

GAMBAR 3 7 Sebuah sirkuit Bain adalah desain sirkuit Mapleson D

dengan tabung gas segar dalam tabung pernapasan bergelombang. APL,
adjustable pembatas tekanan (valve).
(Digambar ulang dan direproduksi, dengan izin, dari Bain JA, Spoerel KAMI:
Persyaratan Arus untuk dimodifikasi sistem Mapleson D selama con- ventilasi
dikendalikan Bisa Anaesth Soc J 1973; 20:.. 629)

Sirkuit Bain adalah versi koaksial dari sistem Mapleson D

yang menggabungkan pipa inlet gas segar dalam tabung
pernapasan (Gambar 3-7). Modifikasi ini menurun sirkuit bulk
dan mempertahankan panas dan kelembaban yang lebih baik dari
sirkuit Mapleson D konvensional sebagai akibat dari pemanasan
parsial gas inspirasi oleh pertukaran arus balik dengan gas yang
kadaluarsa. Kelemahan dari sirkuit coaxial ini adalah
kemungkinan terjadi pemutusan pipa inlet gas segar. Inspeksi
berkala dari pipa bagian dalam adalah wajib untuk mencegah
komplikasi ini; jika tidak dilakukan, salah satu dari kecelakaan
tersebut dapat mengakibatkan pernafasan yang signifikan dari gas
dihembuskan.

LINGKARAN SYSTEM
Meskipun sirkuit Mapleson mengatasi beberapa
kelemahan dari sistem insuflasi dan draw-over, aliran gas segar
yang tinggi diperlukan untuk mencegah rebreathing dari CO2

menghasilkan limbah agen anestesi, pencemaran lingkungan ruang

operasi, dan hilangnya panas pasien dan kelembaban (tabel 3-3).
Dalam upaya untuk menghindari masalah ini, sistem lingkaran
menambahkan lebih komponen untuk sistem pernapasan.
Komponen dari sistem lingkaran meliputi: (1) penyerap CO2

yang mengandung penyerap CO2; (2) saluran masuk gas segar; (3)

katup inspirasi searah dan tabung pernapasan inspirasi; (4) Y-

konektor; (5) katup ekspirasi searah dan tabung pernapasan
ekspirasi; (6) katup APL; dan (7) reservoir (Gambar 3-8).
Komponen Lingkaran Sistem
A. Karbon Dioksida Absorber dan Absorbent
Gas alveolar rebreathing menghemat panas dan kelembaban.
Namun, CO2 dalam gas dihembuskan harus dihilangkan

untuk mencegah hiperkapnia.

TABLE 3.3 Karakteristik sirkuit pernapasan.

Inflasi

Kompleksitasdan
Sangat sederhana Kompleks
PengendalianOpen
Sederhana Miskin Variabel Baik
Kemampuan Jatuhka
anestesi mendalam
untuk sangat miskin
Konservasi n Tidak
Variabel mengais Baik Tidak Ya
panas Mapleso

TTTTT n
Rebreathing Tidak Tidak Ya
TTTTd Lingkar
1gas dihembuskan
Properti ini tergantung
an pada tingkat alir gas segar.
an
kelemb
aban
 Katup Inspirasi Searah

Right-angle Fresh gas inlet

Tabung
connector
pernapasan
fleksibel

Katup ekspirasi
Tidak searah Katup APL Absorber
Mask
Y-connector

Reservoir

GAMBAR 3.8 Sebuah sistem lingkaran. APL, pembatas tekanan yang

dapat disesuaikan (katup).

CO2 secara kimia bergabung dengan air membentuk asam

karbonat. CO2 absorben (misalnya, soda kapur atau kalsium
hidroksida kapur) mengandung garam hidroksida yang
mampu menetralkan asam karbonat (tabel 3-4). produk akhir
reaksi termasuk panas (panas netralisasi), air, dan kalsium
karbonat. Soda kapur adalah penyerap yang lebih umum dan
mampu menyerap sampai 23 L CO2 per 100 g absorbent.
 Ini terutama terdiri dari kalsium hidroksida (80%), bersama
dengan natrium hidroksida, air, dan sejumlah kecil kalium
hidroksida. Reaksi adalah sebagai berikut:

BERSAMA2 + H2O →

H2BERSAMA3

H2BERSAMA3 + 2NaOH → Na2BERSAMA3 + 2H2O

+ Panas
(Reaksi cepat)

na2BERSAMA3 + Ca (OH)2 → CaCO3 + 2NaOH

(reaksi lambat)

Perhatikan bahwa air dan natrium hidroksida yang semula

dibutuhkan diregenerasi.absorbent lain, barium hidroksida
kapur, tidak lagi digunakan karena mungkin peningkatan
bahaya kebakaran pada sistem pernapasan.

TABLE 3.4 Perbandingan soda kapur dan barium hidroksida kapur.

Barium
hidroxid
ukuran meshSoda Lime
4-8 Lime 4-8
Metode menambahkan Silica air dari kristalisasi
kekerasan
 Konten Kalsium hidroksida Barium hidroksida Natrium
hidroksida Kalsium hidroksida Kalium hidroksida

Biasa Ethyl violet dye Ethyl indikator violet

Serap 14-23 9-18 kapasitas

(Liter CO2/ 100 g butiran)

1Jumlah bukaan per inci linear di layar kawat digunakan untuk ukuran kelas
partikel.

TABLE 3.5 Perubahan indicator warna menandakan

kelelahan penyerap.

Sebuah pewarna indikator pH (misalnya, etil violet) mengubah

warna dari putih menjadi ungu sebagai konsekuensi dari
meningkatnya konsentrasi ion hidrogen dan kelelahan penyerap
(tabel 3-5). Absorbent harus diganti bila 50% sampai 70% telah
berubah warna. Meskipun butiran kelelahan mungkin
kembali ke warna asli mereka jika beristirahat, tidak ada
pemulihan yang signifikan dari penyerapan terjadi. ukuran
butiran adalah kompromi antara luas permukaan serapan yang
lebih tinggi dari butiran kecil dan resistensi yang lebih rendah
terhadap aliran gas dari butiran yang lebih besar. Butiran
biasa digunakan sebagai penyerap CO2 yaitu antara 4 dan 8

mesh; jumlah mesh sesuai dengan jumlah lubang per inci

persegi layar. Garam hidroksida menyebabkan iritasi pada
kulit dan selaput lendir. Peningkatan kekerasan soda kapur
dengan menambahkan silika meminimalkan risiko
menghirup debu natrium hidroksida dan juga menurunkan
resistensi aliran gas. Tambahan air ditambahkan ke penyerap
untuk memberikan kondisi optimal untuk pembentukan asam
karbonat. Komersial soda kapur memiliki kadar air 14%
sampai 19%.
Butiran absorbent dapat menyerap dan kemudian
melepaskan sejumlah anestesi volatil yang penting secara medis.
Properti ini dapat bertanggung jawab atas penundaan induksi.
Semakin kering kapur soda, semakin besar kemungkinan
akan menyerap dan menurunkan anestesi volatile. Anestesi
volatil dapat dipecah menjadi karbon monoksida oleh
absorbent kering (misalnya, natrium atau kalium hidroksida)
hingga tingkat tertentu yang mampu menyebabkan keracunan
karbon monoksida yang signifikan secara klinis.
 Pembentukan karbon monoksida tertinggi dengan
desflurane, dengan sevoflurane, itu terjadi pada suhu yang
lebih tinggi.
Amsorb adalah absorbent CO2 yang terdiri dari

kalsium hidroksida dan kalsium klorida (dengan kalsium

sulfat dan polivinil ditambahkan untuk meningkatkan
kekerasan). Hal ini memiliki kelembaban yang lebih besar
dari soda kapur, sehingga mengurangi degradasi anestesi
volatil (misalnya, sevofluran menjadi senyawa A atau
desflurane menjadi karbon monoksida).
Senyawa A adalah salah satu produk sampingan dari
degradasi sevoflurane oleh absorbent. Konsentrasi yang
lebih tinggi dari sevoflurane, kontak yang terlalu lama, dan
teknik anestesi aliran rendah tampaknya meningkatkan
pembentukan Senyawa A. Senyawa A telah terbukti untuk
menghasilkan nefrotoksisitas pada hewan,
Granul absroben terkandung dalam satu atau dua
tabung yang terletak tepat antara kepala dan pelat dasar.
Bersama-sama, unit ini disebut penyerap (Gambar 3-9).
 Piring Kepala
Butiran absorbent

tabung ganda

Piring dasar

Perangkap debu

Lever release
GAMBAR 3.9 Sebuah penyerap karbon dioksida.

Meskipun tabung ganda yang lebih besar

memungkinkan penyerapan CO2 yang lebih lengkap2

perubahan penyerap yang lebih jarang, dan hambatan aliran

gas yang lebih rendah. Untuk memastikan penyerapan
lengkap, volume tidal pasien tidak boleh melebihi ruang
udara antara butiran penyerap, yang kira-kira sama dengan
50% dari kapasitas penyerapan. warna indikator pewarna
dipantau melalui dinding tuatransparan. kelelahan penyerap
biasanya terjadi pertama kali ketika gas dihembuskan
 memasuki absorbent dan di sepanjang dinding tabung yang
halus. Penyaluran melalui daerah butiran longgar dikemas
dengan sistem baffle, yang mengarahkan aliran gas melalui
pusat, sehingga memungkinkan pemanfaatan yang lebih
besar dari absorbent. Sebuah perangkap di dasar absorber
mengumpulkan debu dan kelembaban. Absorbers baru
digunakan sampai CO2 ditemukan dalam gas yang dihirup

pada monitor gas anestesi, dimana pada saat itu tabung

diganti.

B. Katup searah
Katup searah, yang berfungsi sebagai katup cek,
mengandung keramik atau cakram mika yang terletak secara
horizontal pada dudukan katup annular (Gambar 3-10). aliran
ke depan menggeser cakram ke atas, memungkinkan gas
untuk melanjutkan melalui sirkuit. Aliran terbalik
mendorong cakram ke tempatnya, mencegah refluks.
Inkompetensi katup biasanya karena melengkungnya
cakram atau ketidakteraturan dudukan. Katup ekspirasi
terkena kelembaban gas alveolar. Kondensasi dan
pembentukan uap air yang dihasilkan dapat mencegah ke
atas dari cakram sehingga menghasilakan pengeluaran gas
yang tidak tuntas dari gas yang kadaluarsa dan rebreathing.
 Inhalasi membuka katup inspirasi, yang memungkinkan
pasien untuk menghirup campuran gas segar dan
dihembuskan yang telah melewati absorber CO2. Secara
bersamaan, katup ekspirasi menutup untuk mencegah
rebreathing dari gas yang dihembuskan yang mengandung
CO2. Aliran gas berikutnya dari pasien saat pengeluaran

napas membuka katup ekspirasi. Gas ini dibuang melalui

katup APL atau rebreathed oleh pasien setelah melewati
absorber. Penutupan katup inspirasi selama pernafasan
mencegah gas ekspirasi dari pencampuran dengan gas segar
di ekstremitas. Kerusakan salah satu katup searah
memungkinkan rebreathing dari CO2, mengakibatkan

hiperkapnia.

Optimalisasi Lingkaran Desain Sistem

Meskipun komponen utama dari sistem lingkaran (katup
searah, inlet gas segar, APL valve, CO2 absorber, dan tas waduk)

dapat ditempatkan dibeberapa konfigurasi, pengaturan berikut ini

disukai (Gambar 3-8):
 katup Searah yang relatif dekat kepada pasien untuk
mencegah aliran balik ke dalam anggota tubuh inspirasi jika
terjadi kebocoran sirkuit. Namun, katup searah tidak
ditempatkan di Y-piece, karena akan membuat sulit untuk
mengkonfirmasi orientasi yang tepat dan fungsi intraoperatif.
 Saluran masuk gas segar yang ditempatkan antara absorber
dan katup inspirasi. Memposisikannya ke hilir dari katup
inspirasi akan memungkinkan gas segar untuk melewati
pasien selama pernafasan. gas segar dimasukkan antara katup
ekspirasi dan absorber akan diencerkan oleh sirkulasi gas.
Selanjutnya, anestesi inhalasi dapat diserap atau dilepaskan
oleh butiran soda kapur, sehingga memperlambat induksi dan
munculnya.
 Katup APL biasanya ditempatkan di antara absorber dan
katup ekspirasi dan dekat dengan reservoir bag. Posisi katup
APL di lokasi ini (yaitu, sebelum absorber) membantu untuk
menghemat kapasitas penyerapan dan meminimalkan
ventilasi gas segar.
Cakram
Transparent dome

Valve seat

dudukan katup

GAMBAR 3.10 Sebuah katup searah.

 Resistensi terhadap pernafasan menurun dengan
menempatkan reservoir bag di dahan ekspirasi. bag
kompresi selama ventilasi terkontrol akan melampiaskan gas
kadaluarsa melalui katup APL, menghemat absorbent.

Karakteristik kinerja dari Lingkaran Sistem

A. Kebutuhan Gas Segar
Dengan absorber, sistem lingkaran mencegah rebreathing
dari CO2 pada aliran gas segar yang berkurang (≤1 L) atau
bahkan aliran gas segar sama dengan pengambilan gas
anestesi dan oksigen oleh pasien dan sirkuit itu sendiri
(anestesi sitem tertutup). bernapas tabung untuk mengurangi
ruang mati, dan lebih ringan dalam berat.
Dengan aliran gas segar yang rendah, konsentrasi
oksigen dan anestesi inhalasi dapat bervariasi secara nyata
antara gas segar (yaitu, saluran masuk gas segar) dan gas
yang diinspirasi (yaitu, gas dalam ekstremitas inspirasi dari
tabung pernapasan). Yang terakhir adalah campuran gas
segar dan gas yang dikeluarkan melalui penyerap. Semakin
besar laju aliran gas segar, semakin sedikit waktu yang
dibutuhkan untuk perubahan konsentrasi anestesi gas segar
terlihat dalam perubahan konsentrasi anestesi gas inspirasi.
Kecepatan lebih tinggi dari induksi kecepatan dan
 pemulihan, mengompensasi kebocoran di sirkuit, dan
mengurangi risiko campuran gas yang tak terduga.

B. Dead Space
Bagian dari volume tidal yang tidak mengalami
ventilasi alveolar disebut sebagai ruang mati. Setiap
peningkatan ruang mati harus disertai dengan peningkatan
volume tidal yang sesuai, jika ventilasi alveolar tetap tidak
berubah.

Karena katup searah, ruang mati dalam sistem

lingkaran terbatas daerah distal ke titik pencampuran
inspirasi dan ekspirasi pada Y-piece. Tidak seperti sirkuit
Mapleson, lingkaran panjang tabung sistem tidak
mempengaruhi ruang mati. Seperti sirkuit Mapleson,
panjang tidak mempengaruhi kepatuhan sirkuit dan dengan
demikian jumlah volume tidal hilang ke sirkuit selama
ventilasi tekanan positif. sistem lingkaran pediatrik
mungkin memiliki kedua septum membagi inspirasi dan
ekspirasi gas di Y-piece dan rendah-kepatuhan disertai
dengan kelembaban relatif rendah, sedangkan arus rendah
memungkinkan saturasi air yang lebih besar. butiran
penyerap menyediakan sumber signifikan dari panas dan
kelembaban dalam sistem lingkaran.
C. Resistance
Katup searah dan peningkatan absorber sistem circle
resistance, terutama pada tingkat pernapasan yang tinggi dan
volume tidal yang besar. Meskipun demikian, neonatus
dewasa bahkan dapat berhasil ventilasi menggunakan sistem
circle.

D. Kelembaban dan Konservasi panas

Sistem pengiriman gas medis memasok gas yang
lembab ke sirkuit anestesi pada suhu kamar. Gas yang
dihembuskan, di sisi lain, jenuh dengan air pada suhu tubuh.
Oleh karena itu, panas dan kelembaban dari gas yang
diinspirasi bergantung pada proporsi relatif dari gas
pernapasan ke gas segar. Aliran tinggi disertai dengan
kelembaban relatif rendah, sedangkan aliran rendah
memungkinkan saturasi air lebih besar. Butiran penyerap
memberikan sumber panas dan kelembaban yang signifikan
dalam sistem cicle.

E. Bakteri Kontaminasi
Risiko minimal retensi mikroorganisme dalam
komponen sistem lingkaran secara teoritis dapat
menyebabkan infeksi pernafasan pada pasien berikutnya.
Untuk alasan ini, filter bakteri kadang-kadang dimasukkan
 ke dalam tabung pernapasan inspirasi atau ekspirasi atau di
bagian-Y.

Kekurangan dari Sistem Lingkaran (Circle)

Meskipun sebagian besar masalah sirkuit Mapleson
diselesaikan oleh sistem lingkaran, perbaikan telah menyebabkan
kerugian lain: ukuran lebih besar dan kurang mudah dibawa;
peningkatan kompleksitas, menghasilkan risiko pemutusan atau
kerusakan yang lebih tinggi; komplikasi yang berhubungan
dengan penggunaan absorben; dan kesulitan memprediksi
konsentrasi gas inspirasi selama aliran aliran gas segar rendah.

RESUSITASI SISTEM PERNAPASAN

Tas resusitasi (tas Ambu atau unit tas-mask) yang biasa
digunakan untuk ventilasi darurat karena kesederhanaan mereka,
portabilitas, dan kemampuan untuk memberikan hampir 100%
oksigen (Gambar 3-11).
 perakitan katup Reservoir
Katub intake (Katup inlet dan outlet)
Katup Pasien
Ventilation bag Reservoir bag

Nipple untuk
aliran gas segar

GAMBAR 3.11 The Laerdal resusitasi. (Direproduksi, dengan izin,

dari Laerdal Medical Corp)

Resusitasi tidak seperti sirkuit Mapleson atau sistem

lingkaran karena mengandung katup nonrebreathing. (Ingat bahwa
sistem Mapleson dianggap valveless meskipun mengandung katup
APL, sedangkan sistem lingkaran berisi katup searah yang mengalir
langsung melalui absorber tetapi memungkinkan rebreathing gas
dihembuskan.)
Konsentrasi tinggi oksigen dapat dikirim ke tabung masker
atau trakea selama ventilasi spontan atau terkontrol jika sumber
aliran gas segar yang tinggi dihubungkan ke putting saluran masuk.
Katup pasien membuka selama dikendalikan atau spontan sumber
inspirasi untuk memungkinkan aliran gas dari kantong ventilasi
untuk pasien. Rebreathing dicegah dengan ventilasi gas
dihembuskan ke atmosfer melalui pelabuhan pernafasan dalam
katup ini. kompresibel, tas ventilasi diri mengisi ulang juga
mengandung katup saluran masuk. katup ini menutup selama
kompresi tas, memungkinkan ventilasi tekanan positif. Tas yang
diisi ulang oleh aliran melalui inlet gas segar dan di katup intake.
Menghubungkan reservoir ke katup intake membantu mencegah
entrainment dari udara ruangan. Perakitan katup waduk benar-
benar dua katup searah: inlet valve dan katup outlet. Katup inlet
memungkinkan udara ambien untuk masuk kantong ventilasi jika
aliran gas segar tidak memadai untuk mempertahankan mengisi
waduk. tekanan positif dalam reservoir bag membuka katup outlet,
yang ventilasi oksigen jika aliran gas segar berlebihan.
Ada beberapa kelemahan untuk resusitasi sistem
pernapasan. Pertama, mereka memerlukan gas segar yang tinggi
mengalir untuk mencapai Fio tinggi2. Fio2 adalah langsung

proporsional dengan konsentrasi oksigen dan aliran (Biasanya 100%

oksigen) dan berbanding terbalik dengan menit ventilasi
disampaikan kepada pasien. Misalnya, resusitasi Laerdal
dilengkapi dengan ervoir merespons munculnya membutuhkan
aliran 10 L / menit untuk mencapai konsentrasi oksigen terinspirasi
mendekati 100% jika pasien dengan volume tidal dari 750 mL
adalah ventilasi pada tingkat 12 napas / menit. Maksimum volume
tidal dicapai kurang dari mereka yang dapat dicapai dengan sistem
yang menggunakan tas pernapasan 3-L. Bahkan, sebagian besar
resuscitators dewasa memiliki ume vol- pasang surut maksimum
1000 mL, yang cukup untuk volume tidal yang lebih rendah
umumnya digunakan dalam manajemen pasien. Akhirnya,
meskipun katup pasien berfungsi normal memiliki resistansi
rendah untuk inspirasi dan ekspirasi, dihembuskan uap air dapat
menyebabkan katup mencuat.

DISKUSI
Anestesi Cahaya yang Tidak Dijelaskan
Seorang gadis yang sangat gemuk tapi sehat 5 tahun datang
untuk perbaikan hernia inguinal. Setelah induksi anestesi umum
dan intubasi trakea tanpa gangguan, pasien ditempatkan pada set
ventilator untuk menghasilkan volume tidal 7 mL / kg dengan
laju 16 napas / menit. Meskipun pengiriman konsentrasi tinggi
sevo uranuran dalam 50% oksida n, tachycardia (145 detak /
menit) dan hipertensi ringan (144/94 mm Hg) dicatat. Untuk
meningkatkan kedalaman anestesi, fentanil (3 mcg / kg)
diberikan. Denyut jantung dan tekanan darah terus meningkat
dan disertai dengan kontraksi ventrikel prematur yang sering.
Apa yang harus dipertimbangkan dalam di ff erential
diagnosis perubahan kardiovaskular pasien ini?
Kombinasi takikardia dan ketegangan hiper selama anestesi umum harus
selalu waspada ahli anestesi untuk kemungkinan hiperkapnia atau hipoksia,
yang keduanya menghasilkan tanda-tanda peningkatan aktivitas simpatik. kondisi
yang mengancam jiwa ini harus cepat dan segera dikesampingkan oleh end-tidal
CO2 Monitor-ing, oksimetri pulsa, atau analisis gas darah
arteri.
Penyebab umum dari takikardia intraoperatif dan hipertensi yang
tidak mencukupi sia anesthe-. Biasanya, ini adalah con fi rmed oleh gerakan.
Jika pasien lumpuh, namun, ada beberapa indikator yang dapat diandalkan
anestesi ringan. Kurangnya respon terhadap dosis opioid harus waspada inti
anesthesiolo- untuk kemungkinan lain, mungkin lebih seri- ous,
menyebabkan.
hipertermia ganas jarang namun harus dipertimbangkan
dalam kasus takikardia dijelaskan, terutama jika disertai dengan
tions berdasarkan kontrak prematur. obat-obatan tertentu yang
digunakan dalam anestesi (misalnya, pan curonium, ketamin,
efedrin) merangsang sistem saraf simpatik dan dapat
memproduksi atau memperburuk takikardia dan hipertensi.
pasien diabetes yang menjadi hipoglikemik dari trasi adminis-
insulin atau long-acting agen hipoglikemik oral dapat memiliki
perubahan kardiovaskular yang sama. kelainan endokrin lainnya
(misalnya, cytoma pheochromo-, badai tiroid, karsinoid) juga
harus dipertimbangkan.
Bisa salah satu masalah ini terkait dengan kegagalan fungsi
peralatan?
analisis gas dapat con fi rm pengiriman anes- gas sintetik
kepada pasien.
Sebuah misconnection dari ventilator bisa mengakibatkan
hipoksia atau hiperkapnia. Selain itu, berfungsi katup searah
tumbuh tidak akan meningkatkan cir- cuit ruang mati dan
memungkinkan rebreathing kadaluarsa CO2. Soda kapur kelelahan

juga bisa menyebabkan rebreathing di hadapan alir gas segar

rendah. tampaknya disebabkan oleh kerusakan peralatan, pasien
harus terputus dari mesin thesia anes- dan berventilasi dengan tas
resusitasi sampai perbaikan yang mungkin.

Apa adalah beberapa konsekuensi lain dari hiperkapnia?

Hiperkapnia memiliki banyak e ff ects, kebanyakan dari
mereka tertutup oleh anestesi umum. darah otak fl ow meningkat
secara proporsional dengan arte- CO rial2. E ff ect berbahaya pada
pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial (misalnya, dari tumor
otak). tingkat yang sangat tinggi CO2 (> 80 mm Hg) dapat
menyebabkan ketidaksadaran terkait dengan penurunan
cerebrospinal fl pH cairan. BERSAMA2 menekan miokardium,
tetapi e langsung ini ff ect biasanya dibayangi oleh aktivasi
sistem saraf simpatik. Selama anestesi umum, hypercapnia
biasanya menghasilkan output meningkat jantung, ketinggian
tekanan darah arteri, dan kecenderungan ke arah aritmia.
Serum CO2 konsentrasi dapat over whelm kapasitas
kenai bu ff darah, yang menyebabkan asidosis pernapasan.
Hal ini menyebabkan kation lain seperti Ca2+ dan K+ bergeser
ekstrasel. Asidosis juga menggeser kurva oksihemoglobin
disosiasi ke kanan.
Karbon dioksida adalah stimu- Lant pernapasan kuat.
Bahkan, untuk setiap kenaikan mm Hg dari PaCO2 atas dasar,
mata pelajaran terjaga biasa meningkatkan ventilasi menit
mereka dengan sekitar 2-3 L / menit. General anestesi nyata
berkurang respon ini, dan kelumpuhan menghilangkan itu.
Akhirnya, hiperkapnia parah dapat menghasilkan hipoksia
oleh perpindahan oksigen dari alveoli.

DISARANKAN MEMBACA
Dobson MB: Anestesi bagi negara-negara berkembang lokasi-
sulit dan konflik militer. Dalam: Praktek Internasional
Anestesi. Prys-Roberts C, Brown BR (editor). Butterworth
Heinemann, 1996
Dorsch JA, Dorsch SE: Anestesi Understandin Fase inspirasi
pada Capnograph a. Jika rebreathingPeralatan, Edisi ke-5.
Lippincott, Williams & Wilkins,2008