PEMERINT KOTA BANDUNG

G
E
h-t DINAS KEPENDUDU DAN PENCATATAN SIPIT
tE^-
4J GEiW NP$IIBIIYATUKTI II Jalan Ambon No. 1 B Telp. 022 420989t,Fax.022 - 4218695 Bandung
-/

Ketua RT. RW. Kelurahan.

Dengan ini menerangkan

Nama Lengkap

Tempat/Tanggal Lahir

Kewarganegaraan

Pekerjaan

Status Perkawinan

Sekarang bertempat tinggal di daerah kami dengan alamat

RT [_TI Kode Pos

a. Kelurahan c. Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

beserta keluarganya : orang, sebagaimana tertera di halaman berikut mendiami Rumah Sendiri / Rumah Sewa .)

Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi permohonan Pindah Datang dalam Wilayah Kota Bandung
sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kota Bandung Nomor 07 Tahun tentang Penyelenggaraan Administrasi Kependudukan, Perauran
Daerah Kota Bandung Nomor 29 Tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Kependudukan dan Peraturan Walikota Bandung Nomor Tahun 201 0
tentang Prosedur dan Tatacara Penyelenggaraan Administrasi Kependudukan.

Apabila dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar, kami yang menjamin menanggung segala akibat hukum menurut ketentuan peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.

Reg. No.

Ketua RW Ketua RT

Reg. No. Reg. No.

CAMAT LURAH