Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK. Mendiknas RI. Nomor : 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2015
Kompleks Kampus Mapindo, Jln. Padang Luwih Tegal Jaya Dalung-Badung.
Telp(0361)433132;Fax:(0361)419959;email:binausada@yahoo.com;website: binausadabali.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN POSTPARTUM

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Tgl. Pengkajian:

NIM : Jam Pengkajian:
RS/Ruangan :

A. IDENTITAS
Nama Pasien : Nama Suami :
Usia : Usia :
Jenis Kelamin : Pendidikan :
Pendidikan : Pekerjaan :
Pekerjaan : Status Perkawinan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Diagnosa Medis Pasien :

B. PENGKAJIAN
Keluhan Utama :
Alasan masuk RS :
Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit keluarga :

Genogram :

Masalah Keperawatan: ...........................................................................................................................

Riwayat Ginekologi
a. Riwayat menstruasi
Usia Menarche: Karakteristik Menarche:
Siklus : teratur/tidak, ....... hari Keluhan Keputihan :
Banyaknya :
b. Masalah ginekologi :
Riwayat Pernikahan
Umur menikah :
Usia pernikahan :
Pernikahan ke- :
Riwayat KB :

Masalah Keperawatan : ..........................................................................................................................

Riwayat Kehamian, Persalinan, Nifas yang lalu
Tanggal Penyulit
Jenis Jenis BB Keadaan
No Lahir/ Penolong Selama Umur
Kelamin Persalinan lahir Saat ini
tahun Persalinan
1.

2.

3.

Pengalaman menyusui : Ya / Tidak

Berapa lama :

Riwayat Kehamilan Saat Ini

Berapa kali periksa kehamilan :
Trimester I : ...................kali, bertempat di ...........................
Trimester II : ...................kali, bertempat di ...........................
Trimester III : ...................kali, bertempat di ...........................

Masalah pada kehamilan yang pernah terjadi :

Riwayat psikologis selama hamil :

Interaksi selama kehamilan:

Harapan Ibu selama kehamilan:

Peran yang dilakukan ibu selama hamil:

Kebiasaan yang merugikan ibu

Merokok ( ) Obat-obatan terlarang ( )
Alkohol ( ) Obat-obatan yang dijual bebas ( )

Masalah Keperawatan: ............................................................................................................................

Data Umum Kesehatan Saat ini

Status Obstetrik : G......P..... A......H
Keadaan umum :
Kesadaran :
BB/TB : ................Kg/ ....................cm
Tanda Vital :
Tekanan Darah: .................mmHg Nadi:.......................x/menit
o
Suhu : .................. C Pernafasan:.............x/menit
Riwayat Persalinan
Jenis Persalinan: Spontan (letkep/ letsu) / Tindakan(EF,EV) ...............................................
SC a/i.......................................................................................Tanggall/Jam:.........................
Jenis Kelamin Bayi: L/P, BB/PB: ...........gram/………....cm
Perdarahan:......................... cc
Masalah dalam Persalinan..........................................................................................................................

Pengalaman setelah melahirkan

a. Pengalaman ibu selama melahirkan :

b. Fase penerimaan bayi :

c. Bonding attachment :

d. Breastfeeding/ kolostrum : keluar / tidak, jelaskan ...........................................................................

Kemampuan menyusui bayi :

e. Interaksi sosial selama kelahiran :

f. Peran ayah selama kelahiran :

g. Adaptasi psikologis ibu :

h. Aktifitas dan latihan :

Tingkat mobilisasi :……………………………………………………………....................................
Latihan/senam :……………………………………………………………….....................................
Masalah Khusus :…………………………………………………………….......................................
i. Nutrisi :
Asupan Nutrisi :………………………..
Nafsu makan: Baik / Kurang / Tidak baik, Jelaskan ......................................................................
Asupan Cairan :……………………………………..…….. cukup/kurang
Masalah Khusus :…………………………………………………………........................................
j. Eliminasi :
Urin: Kebiasaan BAK:…………………………………………………….........
BAK saat ini :………………………………………....Nyeri : Ya / Tidak
BAB: Kebiasaan BAB :……………………………………………...................
BAB saat ini :…………………………………… Konstipasi : Ya / Tidak
Masalah Khusus :………………………………………………………….........................................

k. Istirahat tidur :
 Pola tidur: Kebiasaan tidur, lama :………………..jam, Frekuensi :………......................................
Pola tidur saat ini :……………………………………………............................................................
Gangguan Tidur :…………………… Ya / Tidak, Lokasi :………....................................................
Sifat :………………………………….. Intensitas :……………………............................................
Penyebab gangguan tidur :

l. Orang yang terlibat dalam perawatan bayi :

m. Peran dalam perawatan bayi

Ibu :
Ayah :

n. Pengalaman dalam perawatan bayi :

o. Harapan untuk perawatan bayi yang akan datang :

p. Pandangan ibu terhadap perannya sebagai orang tua :

q. Pengalaman masa lalu yang mempengaruhi peran ibu :

r. Percaya diri dalam menjalankan peran :

s. Pencapaian peran sebagai orang tua :

Masalah Keperawatan : ..........................................................................................................................

Pemeriksaan Fisik Ibu

Kepala : a. Leher :

b. Kepala :

c. Mata :

d. Hidung :

e. Mulut :

f. Telinga :

Dada : a. Jantung :

b. Paru-paru :

c. Payudara :

d. Pengeluaran ASI:
 e. Puting susu:

Abdomen: a. Involusi Uterus :

Tinggi fundus uterus : ............cm
Kontraksi : Ya / Tidak
Posisi :
b. Kandung kemih :
Distraksi Rektus Abdominis........................x.............................cm

Pigmentasi : a. Linea nigra : Ya / Tidak , letaknya ...........................

b. Striae : Ya/ Tidak, letaknya................................

Fungsi Pencernaan :

Perineum dan Genital :

Vagina : a. Integritas kulit :
b. Edema :
c. Memar :
d. Hematom :
Perineum : Utuh / Episiotomi / Ruptur , jelaskan tanda REEDA
R : (Kemerahan), Ya / Tidak
E : (Edema/ Bengkak), Ya / Tidak
E : (Echimosis), Ya / Tidak
D : (Discharge), Serum / Pus / Darah / Tidak ada
A : (Approximate), Baik / Tidak
Kebersihan :

Lokia : Ya / Tidak, Jenis/Warna :

Konsistensi :
Bau :
Hemoroid : Derajat :
Lokasi :
Berapa lama :
Nyeri : Ya / Tidak
Masalah Khusus :
Ekstremitas :
a. Ekstremitas Atas : Edema : Ya / Tidak
Inspeksi :

b. Ekstremitas Bawah : Inspeksi :

Palpasi :

Varises :
Edema :
Reflek Patela : + / - , Jika ada: +1 / +2 / +3 / +4

Masalah Keperawatan : ...........................................................................................................................

Obat-obatan/ terapi yang dikonsumsi saat ini :

Tgl. .................................

Hasil pemeriksaan penunjang :

Tgl. ..................................

Masalah Keperawatan : .........................................................................................................................

Badung, .......................2017
Perawat,

................................................................
C. ANALISA DATA

HARI/ MASALAH
ANALISA DATA ETIOLOGI
TANGGAL KEPERAWATAN
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

4.

5.
E. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO TUJUAN &
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
 TUJUAN &
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Respon
Hari/Tanggal/Shift Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DK Pasien
 No Respon
Hari/Tanggal/Shift Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DK Pasien