PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor 116 Surabaya 60187
Telp. (031) 7497858

MONITORING EVALUASI PENGGUNAAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI UNIT LABORATORIUM

KUARTAL I (JANUARI-APRIL 2016)
No. Tanggal Hasil Monitoring Analisis Rencana Tindak Upaya Tindak Evaluasi Tindak
Kegiatan Lanjut Lanjut Lanjut
1. 4 Mei 2016 Kepatuhan petugas Petugas mengerti Tingkat kepatuhan Dilakukan Pemantauan kuartal II
menggunakan Alat standar operasional petugas pemantauan berkala dengan hasil :
Pelindung Diri alas prosedur penggunaan dipertahankan, pada kuartal II Kepatuhan petugas
kaki/sepatu tertutup alat pelindung diri dilakukan menggunakan Alat
sebesar 100% pemantauan kuartal II Pelindung Diri alas
kaki/sepatu tertutup
sebesar 100%
2. 4 Mei 2016 Kepatuhan petugas Petugas lupa Dilakukan review Dilakukan Pemantauan kuartal II
menggunakan Alat mengerjakan salah satu ulang dalam kurun pemantauan berkala dengan hasil :
Pelindung Diri jas langkah penggunaan waktu satu bulan pada kuartal II Kepatuhan petugas
laboratorium sebesar alat pelindung diri dengan hasil : menggunakan Alat
75% Kepatuhan petugas Pelindung Diri jas
menggunakan Alat laboratorium sebesar
Pelindung Diri jas 100%
laboratorium sebesar
100%
3. 4 Mei 2016 Kepatuhan petugas Petugas mengerti Tingkat kepatuhan Dilakukan Pemantauan kuartal II
menggunakan Alat standar operasional petugas pemantauan berkala dengan hasil :
Pelindung Diri masker prosedur penggunaan dipertahankan, pada kuartal II Kepatuhan petugas
 sebesar 100% alat pelindung diri dilakukan menggunakan Alat
pemantauan kuartal II Pelindung Diri masker
sebesar 100%
4. 4 Mei 2016 Kepatuhan petugas Petugas mengerti Tingkat kepatuhan Dilakukan Pemantauan kuartal II
mencuci tangan sebelum standar operasional petugas pemantauan berkala dengan hasil :
pengambilan sampel prosedur penggunaan dipertahankan, pada kuartal II Kepatuhan petugas
sebesar 100% alat pelindung diri dilakukan mencuci tangan
pemantauan kuartal II sebelum pengambilan
sampel sebesar 100%
5. 4 Mei 2016 Kepatuhan petugas Petugas mengerti Tingkat kepatuhan Dilakukan Pemantauan kuartal II
menggunakan Alat standar operasional petugas pemantauan berkala dengan hasil :
Pelindung Diri sarung prosedur penggunaan dipertahankan, pada kuartal II Kepatuhan petugas
tangan sebesar 100% alat pelindung diri dilakukan menggunakan Alat
pemantauan kuartal II Pelindung Diri sarung
tangan sebesar 100%

Mengetahui.
Kepala UPTD Puskesmas Tanjungsari Penanggung Jawab Tim Audit

dr. Grace Debbie Adam dr. Ayu Leliana Dewi

NIP. 19560805 198703 2 001 NIP. 19700413 200604 2 005
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor 116 Surabaya 60187
Telp. (031) 7497858

MONITORING EVALUASI PENGGUNAAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI UNIT LABORATORIUM

KUARTAL II (MEI-AGUSTUS 2016)
No. Tanggal Hasil Monitoring Analisis Rencana Tindak Upaya Tindak Evaluasi Tindak
Kegiatan Lanjut Lanjut Lanjut
1. 2 September Kepatuhan petugas Petugas mengerti Tingkat kepatuhan Dilakukan
2016 menggunakan Alat standar operasional petugas pemantauan berkala
Pelindung Diri alas prosedur penggunaan dipertahankan, pada kuartal III
kaki/sepatu tertutup alat pelindung diri dilakukan
sebesar 100% pemantauan kuartal
III

2. 2 September Kepatuhan petugas Petugas mengerti Tingkat kepatuhan Dilakukan

2016 menggunakan Alat standar operasional petugas pemantauan berkala
Pelindung Diri jas prosedur penggunaan dipertahankan, pada kuartal III
laboratorium sebesar alat pelindung diri dilakukan
100% pemantauan kuartal
III
3. 2 September Kepatuhan petugas Petugas mengerti Tingkat kepatuhan Dilakukan
2016 menggunakan Alat standar operasional petugas pemantauan berkala
Pelindung Diri masker prosedur penggunaan dipertahankan, pada kuartal III
sebesar 100% alat pelindung diri dilakukan
pemantauan kuartal
 III
4. 2 September Kepatuhan petugas Petugas mengerti Tingkat kepatuhan Dilakukan
2016 mencuci tangan sebelum standar operasional petugas pemantauan berkala
pengambilan sampel prosedur penggunaan dipertahankan, pada kuartal III
sebesar 100% alat pelindung diri dilakukan
pemantauan kuartal
III
5. 2 September Kepatuhan petugas Petugas mengerti Tingkat kepatuhan Dilakukan
2016 menggunakan Alat standar operasional petugas pemantauan berkala
Pelindung Diri sarung prosedur penggunaan dipertahankan, pada kuartal III
tangan sebesar 100% alat pelindung diri dilakukan
pemantauan kuartal
III

Mengetahui.
Kepala UPTD Puskesmas Tanjungsari Penanggung Jawab Tim Audit

dr. Grace Debbie Adam dr. Ayu Leliana Dewi

NIP. 19560805 198703 2 001 NIP. 19700413 200604 2 005
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor 116 Surabaya 60187
Telp. (031) 7497858

MONITORING EVALUASI KETEPATAN WAKTU PENYERAHAN HASIL LABORATORIUM CITO

KUARTAL I (JANUARI-APRIL 2016)
No. Tanggal Hasil Monitoring Analisis Rencana Tindak Upaya Tindak Evaluasi Tindak
Kegiatan Lanjut Lanjut Lanjut
1. 4 Mei 2016 Ketepatan waktu Keterbatasan petugas Dilakukan Pemantauan Terjadi perbaikan
penyerahan hasil dalam melayani pasien pemantauan berkala berkala kuartal II ketepatan waktu
laboratorium CITO rawat jalan dengan turn kuartal II dilaksanakan dalam penyerahan hasil
sebesar 75% over yang singkat kurun waktu empat laboratorium CITO
bulan dengan hasil :
Ketepatan waktu
penyerahan hasil
laboratorium CITO
sebesar 100%

Mengetahui.
Kepala UPTD Puskesmas Tanjungsari Penanggung Jawab Tim Audit

dr. Grace Debbie Adam dr. Ayu Leliana Dewi

NIP. 19560805 198703 2 001 NIP. 19700413 200604 2 005
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor 116 Surabaya 60187
Telp. (031) 7497858

MONITORING EVALUASI KETEPATAN WAKTU PENYERAHAN HASIL LABORATORIUM CITO

KUARTAL II (MEI-AGUSTUS 2016)
No. Tanggal Hasil Monitoring Analisis Rencana Tindak Upaya Tindak Evaluasi Tindak
Kegiatan Lanjut Lanjut Lanjut
1. 2 September Ketepatan waktu Petugas mampu Dilakukan Pemantauan
2016 penyerahan hasil melayani kebutuhan pemantauan berkala berkala kuartal III
laboratorium CITO pasien sesuai ketetapan kuartal III dilaksanakan dalam
sebesar 100% berdasarkan tingkat kurun waktu empat
kegawatannya bulan

Mengetahui.
Kepala UPTD Puskesmas Tanjungsari Penanggung Jawab Tim Audit

dr. Grace Debbie Adam dr. Ayu Leliana Dewi

NIP. 19560805 198703 2 001 NIP. 19700413 200604 2 005
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor 116 Surabaya 60187
Telp. (031) 7497858

MONITORING EVALUASI KETEPATAN WAKTU PENYERAHAN HASIL LABORATORIUM

KUARTAL I (JANUARI-APRIL 2016)
No. Tanggal Hasil Monitoring Analisis Rencana Tindak Upaya Tindak Evaluasi Tindak
Kegiatan Lanjut Lanjut Lanjut
1. 4 Mei 2016 Ketepatan waktu Petugas mampu Dilakukan Pemantauan Ketepatan waktu
penyerahan hasil melayani pasien rawat pemantauan berkala berkala kuartal II petugas menyerahkan
laboratorium sebesar jalan dengan turn over kuartal II dilaksanakan dalam hasil laboratorium
100% yang singkat dan kurun waktu empat dipertahankan secara
mematuhi target bulan dengan hasil : kontinyu
ketepatan waktu seperti Ketepatan waktu
yang telah ditetapkan penyerahan hasil
laboratorium
sebesar 100%

Mengetahui.
Kepala UPTD Puskesmas Tanjungsari Penanggung Jawab Tim Audit

dr. Grace Debbie Adam dr. Ayu Leliana Dewi

NIP. 19560805 198703 2 001 NIP. 19700413 200604 2 005
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor 116 Surabaya 60187
Telp. (031) 7497858

MONITORING EVALUASI KETEPATAN WAKTU PENYERAHAN HASIL LABORATORIUM

KUARTAL II (MEI-AGUSTUS 2016)
No. Tanggal Hasil Monitoring Analisis Rencana Tindak Upaya Tindak Evaluasi Tindak
Kegiatan Lanjut Lanjut Lanjut
1. 2 September Ketepatan waktu Petugas mampu Dilakukan Pemantauan
2016 penyerahan hasil melayani pasien rawat pemantauan berkala berkala kuartal III
laboratorium sebesar jalan dengan turn over kuartal III dilaksanakan dalam
100% yang singkat dan kurun waktu empat
mematuhi target bulan
ketepatan waktu seperti
yang telah ditetapkan

Mengetahui.
Kepala UPTD Puskesmas Tanjungsari Penanggung Jawab Tim Audit

dr. Grace Debbie Adam dr. Ayu Leliana Dewi

NIP. 19560805 198703 2 001 NIP. 19700413 200604 2 005
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor 116 Surabaya 60187
Telp. (031) 7497858

MONITORING EVALUASI PELAPORAN HASIL LABORATORIUM YANG KRITIS

KUARTAL I (JANUARI-APRIL 2016)
No. Tanggal Hasil Monitoring Analisis Rencana Tindak Upaya Tindak Evaluasi Tindak
Kegiatan Lanjut Lanjut Lanjut
1. 4 Mei 2016 Kepatuhan petugas Petugas kurang cermat Dilakukan review Review ulang Terjadi perbaikan
melaporkan hasil dalam melaksanakan ulang dalam kurun dilaksanakan dalam kepatuhan petugas
laboratorium yang kritis langkah-langkah waktu satu bulan kurun waktu satu melaporkan hasil
sesuai prosedur sebesar pelaporan hasil bulan dengan hasil : laboratorium yang kritis
90,625% laboratorium yang kritis Kepatuhan petugas sesuai prosedur,
sesuai prosedur melaporkan hasil dilakukan pemantauan
laboratorium yang berkala kuartal II
kritis sesuai
prosedur sebesar
100%

Mengetahui.
Kepala UPTD Puskesmas Tanjungsari Penanggung Jawab Tim Audit

dr. Grace Debbie Adam dr. Ayu Leliana Dewi

NIP. 19560805 198703 2 001 NIP. 19700413 200604 2 005
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor 116 Surabaya 60187
Telp. (031) 7497858

MONITORING EVALUASI PELAPORAN HASIL LABORATORIUM YANG KRITIS

KUARTAL II (MEI-AGUSTUS 2016)
No. Tanggal Hasil Monitoring Analisis Rencana Tindak Upaya Tindak Evaluasi Tindak
Kegiatan Lanjut Lanjut Lanjut
1. 2 September Kepatuhan petugas Petugas memahami Tingkat kepatuhan Dilakukan
2016 melaporkan hasil langkah-langkah petugas pemantauan berkala
laboratorium yang kritis pelaporan hasil dipertahankan, pada kuartal III
sesuai prosedur sebesar laboratorium yang kritis dilakukan
100% sesuai prosedur pemantauan kuartal
III

Mengetahui.
Kepala UPTD Puskesmas Tanjungsari Penanggung Jawab Tim Audit

dr. Grace Debbie Adam dr. Ayu Leliana Dewi

NIP. 19560805 198703 2 001 NIP. 19700413 200604 2 005
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor 116 Surabaya 60187
Telp. (031) 7497858

MONITORING EVALUASI PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH

No. Tanggal Hasil Monitoring Analisis Rencana Tindak Upaya Tindak Evaluasi Tindak
Kegiatan Lanjut Lanjut Lanjut
1. 4 Mei 2016 Kepatuhan petugas Petugas kurang cermat Dilakukan review Review ulang Terjadi perbaikan
dalam pelaksanaan dalam melaksanakan ulang dalam kurun dilaksanakan dalam kepatuhan petugas
langkah-langkah langkah-langkah waktu satu bulan kurun waktu satu dalam melaksanakan
pemeriksaan golongan pemeriksaan golongan bulan dengan hasil : langkah-langkah
darah sebesar 95% darah sesuai prosedur Kepatuhan petugas pemeriksaan golongan
dalam pelaksanaan darah sesuai prosedur
langkah-langkah
pemeriksaan
golongan darah
sebesar 100%

Mengetahui.
Kepala UPTD Puskesmas Tanjungsari Penanggung Jawab Tim Audit

dr. Grace Debbie Adam dr. Ayu Leliana Dewi

NIP. 19560805 198703 2 001 NIP. 19700413 200604 2 005
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor 116 Surabaya 60187
Telp. (031) 7497858

MONITORING EVALUASI PEMERIKSAAN HB STIK

No. Tanggal Hasil Monitoring Analisis Rencana Tindak Upaya Tindak Evaluasi Tindak
Kegiatan Lanjut Lanjut Lanjut
1. 2 September Kepatuhan petugas Petugas kurang cermat Dilakukan review Review ulang Terjadi perbaikan
2016 dalam pelaksanaan dalam melaksanakan ulang dalam kurun dilaksanakan dalam kepatuhan petugas
langkah-langkah langkah-langkah waktu satu bulan kurun waktu satu dalam melaksanakan
pemeriksaan Hb stik pemeriksaan Hb stik bulan dengan hasil : langkah-langkah
sebesar 87,5% sesuai prosedur Kepatuhan petugas pemeriksaan Hb stik
dalam pelaksanaan sesuai prosedur
langkah-langkah
pemeriksaan Hb stik
sebesar 100%

Mengetahui.
Kepala UPTD Puskesmas Tanjungsari Penanggung Jawab Tim Audit

dr. Grace Debbie Adam dr. Ayu Leliana Dewi

NIP. 19560805 198703 2 001 NIP. 19700413 200604 2 005
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor 116 Surabaya 60187
Telp. (031) 7497858

MONITORING EVALUASI PENGGUNAAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI UNIT LABORATORIUM

KUARTAL III (SEPTEMBER-DESEMBER 2016)
No. Tanggal Hasil Monitoring Analisis Rencana Tindak Upaya Tindak Evaluasi Tindak
Kegiatan Lanjut Lanjut Lanjut
1. 23 Desember Kepatuhan petugas Petugas mengerti Tingkat kepatuhan Dilakukan
2016 menggunakan Alat standar operasional petugas pemantauan berkala
Pelindung Diri alas prosedur penggunaan dipertahankan, pada April 2017
kaki/sepatu tertutup alat pelindung diri dilakukan
sebesar 100% pemantauan berkala
setiap empat bulan

2. 23 Desember Kepatuhan petugas Petugas mengerti Tingkat kepatuhan Dilakukan

2016 menggunakan Alat standar operasional petugas pemantauan berkala
Pelindung Diri jas prosedur penggunaan dipertahankan, pada April 2017
laboratorium sebesar alat pelindung diri dilakukan
100% pemantauan berkala
setiap empat bulan
3. 23 Desember Kepatuhan petugas Petugas mengerti Tingkat kepatuhan Dilakukan
2016 menggunakan Alat standar operasional petugas pemantauan berkala
Pelindung Diri masker prosedur penggunaan dipertahankan, pada April 2017
sebesar 100% alat pelindung diri dilakukan
pemantauan berkala
 setiap empat bulan
4. 23 Desember Kepatuhan petugas Petugas mengerti Tingkat kepatuhan Dilakukan
2016 mencuci tangan sebelum standar operasional petugas pemantauan berkala
pengambilan sampel prosedur penggunaan dipertahankan, pada April 2017
sebesar 100% alat pelindung diri dilakukan
pemantauan berkala
setiap empat bulan
5. 23 Desember Kepatuhan petugas Petugas mengerti Tingkat kepatuhan Dilakukan
2016 menggunakan Alat standar operasional petugas pemantauan berkala
Pelindung Diri sarung prosedur penggunaan dipertahankan, pada April 2017
tangan sebesar 100% alat pelindung diri dilakukan
pemantauan berkala
setiap empat bulan

Mengetahui,
Plt Kepala UPTD Puskesmas Tanjungsari Penanggung Jawab Tim Audit

drg. Dharmawati Zahara dr. Ayu Leliana Dewi

NIP. 19570714 198103 2 006 NIP. 19700413 200604 2 005
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor 116 Surabaya 60187
Telp. (031) 7497858

MONITORING EVALUASI PELAPORAN HASIL LABORATORIUM YANG KRITIS

KUARTAL III (SEPTEMBER-DESEMBER 2016)
No. Tanggal Hasil Monitoring Analisis Rencana Tindak Upaya Tindak Evaluasi Tindak
Kegiatan Lanjut Lanjut Lanjut
1. 23 Desember Kepatuhan petugas Petugas memahami Tingkat kepatuhan Dilakukan
2016 melaporkan hasil langkah-langkah petugas pemantauan berkala
laboratorium yang kritis pelaporan hasil dipertahankan, pada April 2017
sesuai prosedur sebesar laboratorium yang kritis dilakukan
100% sesuai prosedur pemantauan berkala
setiap empat bulan

Mengetahui,
Plt Kepala UPTD Puskesmas Tanjungsari Penanggung Jawab Tim Audit

drg. Dharmawati Zahara dr. Ayu Leliana Dewi

NIP. 19570714 198103 2 006 NIP. 19700413 200604 2 005