TANDA TANGAN KOMITMEN BERSAMA

JAJARAN PEGAWAI UPTD PUSKESMAS

ABCD
Hari, Tanggal :
Masa Berlaku :
Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas NAMA
ABCD NIP.

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan UPTD Puskesmas ABCD secara konsisten dan
berkesinambungan, seluruh pegawai UPTD Puskesmas ABCD telah bertandatangan demi
meningkatkan mutu pelayanan UPTD Puskesmas ABCD yang diadakan pada,

Hari : Senin

Tanggal : 14 Desember 2015

Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas beserta

Ketua Manajemen Peningkatan Mutu
Pegawai UPTD Puskesmas ABCD
Pegawai UPTD Puskesmas ABCD
Pegawai UPTD Puskesmas ABCD
 Ucapan Terimakasih Kepada :
- Kepala UPTD Puskesmas ABCD
- Segenap Jajaran Pegawai UPTD Puskesmas ABCD

Bukti tanda tangan komitmen bersama ini adalah upaya dalam meningkatkan mutu dan
kinerja yang berkesinambungan di lingkungan UPTD Puskesmas ABCD

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas ABCD

NAMA
NIP.
 KOMITMEN BERSAMA
JAJARAN PEGAWAI UPTD PUSKESMAS ABCD
Nomor :……………………………..

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan UPTD Puskesmas ABCD secara konsisten dan
berkesinambungan, maka pada hari ini hari…………………tanggal………..bulan
………………tahun…………… , Kami seluruh pegawai UPTD Puskesmas ABCD telah
melaksanakan kegiatan pertemuan di aula UPTD Puskesmas ABCD, adapun hasil pertemuan pada
hari ini, kami sepakat untuk membuat Komitmen yang di Sahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas
ABCD, sebagai berikut:

“KAMI AKAN MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN DI PUSKESMAS ABCD

DENGAN KONSISTEN DAN BERKESINAMBUNGAN”

Yang membuat Komitmen :

No Nama Tanda Tangan

1 Dr. Luluk 1

2 Dr. Aminah Cendrakasih 2

3 Dr. Mualifah 3

4 Drg. Rinta Suryani 4

5 Emi Amaliah 5

6 Sus Setyaningsih 6

7 Rokhimah 7

8 Purwo Hadi S 8

9 Katharina Herbani 9

10 Indah Ratnaningsih 10

11 Robianah 11
12 Suharni 12

13 Mulyasih 13

14 Werina Oktavia 14

15 Nurkholifah 15

16 Susilowati 16

17 Dwi Haryanti 17

18 Muhibah 18

19 Waryati 19

20 Fauziah 20

21 Wiwit Sarifatul Latifah 21

22 Nur Badriahtus S 22

23 Mustahiroh 23

24 Nurul Indah K 24

25 Agus Pranoto 25

26 Juni Darusalam 26

27 Untung Budiharto 27

28 Chaerudin 28

29 Tri Hestini 29

30 Fiqih Pakarwati 30

31 Dewi Sartika 31
32 Siti Solikhatun Asih 32

33 Nurdhiana Rachmawati 33

34 Rini Astuti 34

35 Rizki Dwi Kumalahayati 35

36 Ayu Mukhni 36

37 Kristina Lindayanti 37

38 Nurohmah 38

39 Sabar Iman 39

40 Fajar Mubarok 40

41 Nizar Arfani 41

42 Dewi Febriyanti 42

43 Isti Ulul Azmi 43

44 Risa Purnamawati 44

45 Nurlaela 45

46 Nur sofi Fauziati 46

47 Ririn Endah Sari 47

48 Yudi Syarif 48

49 Uyaenah 49

50 Susworo 50

51 Oktaviani Dian Kristiantini 51

52 Nur Azizah 52

53 Choerul Anam 53

54 Ervani Candra Diyanti 54

Tegal, ……………………………………….
KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCD

NAMA

NIP.
 KOMITMEN BERSAMA
JAJARAN PEGAWAI
UPTD PUSKESMAS ABCD

DALAM RANGKA MENINGKATKAN MUTU

DAN KINERJA
UPTD PUSKESMAS ABCD
 KOMITMEN BERSAMA
PEGAWAI PUSKESMAS ABCD
Nomor :……………………………..

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan UPTD Puskesmas ABCD secara konsisten dan
berkesinambungan, maka pada hari ini hari tanggal bulan
tahun Kami seluruh pegawai UPTD Puskesmas ABCD telah melaksanakan kegiatan
pertemuan di aula UPTD Puskesmas ABCD, adapun hasil pertemuan pada hari ini, kami sepakat
untuk membuat Komitmen yang di Sahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas ABCD, sebagai
berikut:

“KAMI AKAN MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN DI PUSKESMAS ABCD

DENGAN KONSISTEN DAN BERKESINAMBUNGAN”

Yang membuat Komitmen :

 KAPUS NAMA NAMA

Drg. RINTA SURYANI EMI AMALIYAH SUS SETYANINGSIH

ROKHIMAH PURWO HADI S KATHARINA HERBANI

INDAH RATNANINGSIH ROBIANAH SUHARNI

MULYASIH WERINA OKTAVIA NURKHOLIFAH

SUSILOWATI DWI HARYANTI MUHIBAH

 WARYATI FAUZIAH WIWIT SARIFATUL L

NUR BADRIAHTUS S MUSTAHIROH NURUL INDAH K

AGUS PRANOTO JUNI DARUSALAM UNTUNG BUDIHARTO

CHAERUDIN TRI HESTINI FIQIH PAKARWATI

SOLIKHATUN ASIH DEWI SARTIKA NURDHIANA
RACHMAWATI

RINI ASTUTI RIZKI DWI AYU MUKHNI

KUMALAHAYATI
KRITINA LINDAYANTI NUROKHMAH SABAR IMAN

FAJAR MUBAROK NIZAR ARFANI DEWI FEBRIYANTI

ISTI ULUL AZMI RISA PURNAMAWATI NURLAELA

NUR SOFI FAUZIATI RIRIN ENDAH SARI YUDI SARIF

UYAENAH SUSWORO OKTAVIANI DIAN K

NUR AZIZAH CHOERUL ANAM ERVANI CANDRA
DIYANTI