Kediri, Februari 2018

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
cp. PANITIA REKRUTMEN ENUMERATOR RISKESDAS 2018
d.a. Jl. Pamenang No. 1-C Sukorejo, Ngasem, Kediri

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ...............................................................................................................
Usia : ...............................................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...............................................................................................................
Status Pekerjaan : Bekerja/Tidak Bekerja*
Alamat : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
No. Hp : ...............................................................................................................
Alamat Email : ...............................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu, untuk dapat menerima saya sebagai calon
Enumerator Riskesdas.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini saya lampirkan beberapa persyaratan sebagai
berikut :
1. Surat lamaran
2. Curriculum Vitae (CV) Terbaru
3. Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai dilegalisir (1 lembar)
4. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 (2 lembar)
5. Foto copy KTP (1 lembar)
6. Foto copy kartu BPJS/KIS atau asuransi lain (1 lembar)
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Puskesmas/RS Pemerintah (1 lembar)
8. Surat Pernyataan bermeterai yang berisi :
a. Tidak sedang terlibat dalam penelitian lain
b. Tidak sedang menjalani pendidikan
c. Tidak sedang hamil dan masa nifas atau menyusui selama proses pengumpulan data
d. Bersedia ditempatkan dimanapun
e. Bersedia mengikuti pelatihan enumerator selama 9 (sembilan) hari
f. Bersedia berada secara penuh pada kab/kota terpilih pengumpulan data
g. Apabila mengundurkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan pengumpulan data, maka
bersedia mengganti biaya pelatihan dan pelaksanaan yang telah diikuti;
h. Bersedia menandatangani kontrak tenaga enumerator.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan pertimbangannya Saya ucapkan
terimakasih.

Hormat Saya,

(NAMA LENGKAP)
 CURICULUM VITAE

I. DATA PRIBADI
Nama : .........................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ...................................................................................
Alamat : ............................................................................................
NIK : ........................................................................................
Alamat Domisili : ........................................................................................
No. Hp/Telpon : ........................................................................................
Email : ........................................................................................
No Induk BPJS : ..........................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..........................................................................................

II. RIWAYAT PENDIDIKAN ( mulai dari D3)

1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
4. ........................................................................................................................
5. ........................................................................................................................

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................

IV. PENGALAMAN ENUMERATOR (bila ada sebutkan program dan lembaga/institusi

pelaksana)
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................

Kediri, Februari 2018

............................................................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ..................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................
No. KTP (NIK) : ..................................................................................................
Alamat Lengkap : ..................................................................................................
..................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Tidak sedang terlibat dalam penelitian lain
2. Tidak sedang menjalani pendidikan
3. Tidak sedang hamil dan masa nifas atau menyusui selama proses pengumpulan data.(*)
4. Bersedia ditempatkan dimanapun
5. Bersedia mengikuti pelatihan enumerator selama 9 (sembilan) hari
6. Bersedia berada secara penuh pada kab/kota terpilih pengumpulan data
7. Apabila mengundurkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan pengumpulan data,
maka bersedia mengganti biaya pelatihan dan pelaksanaan yang telah diikuti;
8. Bersedia menandatangani kontrak tenaga enumerator.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak
benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Kediri, Februari 2018

Yang membuat pernyataan,

(materai 6000)

tanda tangan dan nama jelas

............................................

(*): Berlaku untuk tenaga enumerator perempuan