CASE BASED DISCUSSION

SEORANG BAYI DENGAN ASFIKSIA BERAT, NEONATAL

INFECTION, DAN HIPERBILIRUBINEMIA
Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh:
Hana Nisrina Almas
30101206636

Pembimbing:
dr. Saiful Mujab, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Hana Nisrina Almas

NIM : 30101206636
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian : Ilmu Kesehatan Anak
Judul : Asfiksia Berat, Neonatal Infection, dan Hiperbilirubinemia

Demak, April 2017

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing,

dr. Saiful Mujab, Sp.A

 STATUS PASIEN

A. IDENTITAS
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : By. Ny. A
b. Umur : 7 hari
c. Jenis Kelamin : laki - laki
d. Alamat : Bonang
e. Tanggal dan Jam Masuk : 14 Maret 2017, 14.00 WIB
f. Ruang : Perinatologi
g. No. RM : KLJG01200xxxxxx
h. No. Reg : RG00xxxxxx
i. Status Pasien : BPJS

2. IDENTITAS ORANG TUA

i. Ayah
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 40 tahun
c. Pekerjaan : Petani
ii. Ibu
a. Nama : Ny. A
b. Umur : 33 tahun
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 20 Maret 2017
jam 14.00 WIB yang dilakukan di ruang Perinatologi RSUD Sunan Kalijaga Demak
serta didukung catatan medik.
1. Keluhan Utama : Bayi tidak langsung menangis saat lahir, infeksi neonatus
karena ketuban pecah dini, dan kuning
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang bayi laki-laki lahir dari ibu P2A0, 33 tahun, usia kehamilan 37
minggu lahir sectio caesar a/i pre eklamsi berat dan ketuban pecah dini > 48 jam
 pada tanggal 14 Maret 2017 di RSUD Sunan Kalijaga Demak. APGAR score 3-
5-5, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 47 cm lingkar kepala 33 cm,
dan lingkar dada 31 cm, plasenta lahir lengkap, tidak ada lilitan tali pusat.
Keadaan bayi yang tidak langsung menangis saat lahir, infeksi neonatus
karena ketuban pecah dini, dan kuning maka diharuskan dirawat di ruang
perawatan bayi dengan risiko tinggi.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit jantung, pneumonia, gagal napas serta hipotensi pada

ibu disangkal.

4. Riwayat Sosial Ekonomi

Ibu merupakan pasien BPJS. Pasien merupakan pasien BPJS. Kesan:

ekonomi cukup.

5. Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur sejak usia kehamilan 5

minggu. Mulai usia kehamilan 5 minggu hingga mendekati persalinan,

pemeriksaan dilakukan 10 kali di bidan. Pemeriksaan USG tidak pernah

dilakukan. Selama kehamilan berat badan ibu bertambah sebanyak 3 kg/bulan.

Ibu makan dengan nasi, lauk dan pauk cukup, serta minum 1500 ml air/hari.

Riwayat anemia saat kehamilan disangkal. Riwayat perdarahan selama

kehamilan disangkal. Riwayat pre-eklamsia berat di akui saat usia kehamilan 32

minggu hingga akan melahirkan, riwayat ketuban pecah dini diakui (ketuban

ngepyok 48 jam sebelum dilakukan SC).

Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal kurang baik.

6. Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di ruang Perinatologi RSUD Sunan
Kalijaga Demak.
7. Riwayat Pertumbuhan Bayi
a. Penilaian berat badan dan usia kehamilan dengan kurva Lubchenco

Kesan: Kehamilan cukup bulan (38 minggu) dan berat badan bayi (3000 gram)
Sesuai untuk Masa Kehamilan.
 b. Penilaian panjang badan dan usia kehamilan dengan kurva Lubchenco

Kesan: Kehamilan cukup bulan (38 minggu) dan panjang badan bayi (47 cm)
Sesuai untuk Masa Kehamilan

c. Penilaian lingkar kepala dan usia kehamilan dengan kurva Lubchenco

Kesan: Kehamilan cukup bulan (38 minggu) dan lingkar kepala bayi (33 cm)
Sesuai untuk Masa Kehamilan
8. Riwayat Perkembangan Bayi
Penilaian perkembangan bayi dengan Ballard & Dubowitz Score

Skor : 35  kehamilan 38 minggu

9. Riwayat Imunisasi :
Hepatitis B : Belum dilakukan
BCG : Belum dilakukan
Polio : Belum dilakukan
DPT : Belum dilakukan
Campak : Belum dilakukan
Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap
C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 20 Maret 2017 jam 14.00 WIB di ruang Perinatologi
Status Present
Jenis Kelamin : Laki - laki
Usia : 7 hari
Berat Badan : 3000 gram
Panjang Badan : 47 cm
Lingkar kepala : 33 cm
Lingkar dada : 31 cm

o Tanda Vital
Nadi : 139 x/menit, irama regular, tegangan kuat
Suhu : 36,3ºC (aksilla)
Pernapasan : 51 x / menit, reguler, kedalaman cukup
Saturasi : 97% dengan Headbox 7 L/menit

o Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Gerakan aktif, menangis kurang kuat, ikterik  Kremer V
Kepala
Sutura tidak lebar, moulding (-), ubun-ubun teraba, ukuran fontanela tidak lebar dan
datar, rambut hitam dan distribusi merata, caput suksadenum (-), sefal hematoma (-).

Wajah
Simetris, tampak kuning (+), penampakan sindrom down (-).

Mata
Jumlah 2 ditengah, sklera ikterik (+/+), strabismus (-/-), glaukoma kongenital (-/-)
katarak kongenital (-/-), koloboma (-/-), sekret (-/-), epichantus tidak melebar.

Telinga
Jumlah 2, bentuk normal, aurikel (-/-)

Hidung
Bentuk normal, pernafasan hidung (+), nafas cuping hidung (-), sekret (-/-)
Mulut
Simetris, ukuran normal, labiopalatoskisis (-), ranula (-), foote’s sign (-)

Leher
Simetris, gerakan tak terbatas, leher pendek (-), pembesaran kelenjar tyroid dan vena
jugularis (-)

Thorax
Simetris, retraksi suprasternal (-) intercostal (+) subcostal (-),
 Paru-paru
Inspeksi : Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama.
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Suara dasar : Bronkovesikuler (+), Suara tambahan : wheezing
(-), ronkhi(-)
 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga ke V, linea midclavicularis
sinistra, 2 cm ke medial, tidak kuat angkat, tidak melebar.
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Reguler, Bunyi jantung I-II reguler , gallop (-), bising (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar,simetris
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, turgor kembali cepat, massa (-), hepar dan lien tidak
teraba.
Genitalia
Laki - laki, testis sudah turun, rugae jelas
Anus (+)
 Ekstremitas
Pemeriksaan Superior Inferior
Jari lengkap +/+ +/+
Kelainan kongenital -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Capillary refill <2 <2
Sianosis -/- -/-
Lanugo Tipis Tipis
Ikterik +/+ +/+

Refleks Primitif
 Reflek moro : (+)
 Tonic neck : (+)
 Sucking reflek : (+)
 Rooting reflek : (+)
 Palmar reflek : (+)
 Plantar reflek : (+)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 17 Maret 2017

Hasil Nilai normal

Hb 18 mg/dl/dL 14-24 mg/dL
Hematokrit 52,1 % 35-47 %
Leukosit 13.800/µL 9.000-30.000/µL
Trombosit 269.000/µL 150.000-400.000/µL
Kesan : Normal

Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu Tanggal 17 Maret 2017

Hasil Nilai normal

GDS 65 mg/dL (L) 70-115 mg/dL
Kesan : Hipoglikemi
 Pemeriksaan Bilirubin Tanggal 20 Maret 2017
Bilirubin Hasil Nilai normal
Total 17,94 (H) <1,5 mg/dL
Direct 0,51 0,1 – 0,5 mg/dL
Indirect 17,43 (H) <1 mg.dL
Kesan : Hiperbilirubinemia

E. DIAGNOSA KERJA
o Diagnosis utama
o Diagnosis komorbid
o Diagnosis komplikasi
o Diagnosis sosial ekonomi
o Diagnosis Imunisasi
o Diagnosis Pertumbuhan
o Diagnosis Perkembangan
: Asfiksia Berat
: Neonatal Infection, Hiperbilirubinemia
:-
: Cukup
: Imunisasi belum lengkap
: Cukup bulan dan sesuai masa kehamilan
: Sesuai usia kehamilan

F. TERAPI
- O2 HeadBox 7 lpm
- Inf. D10% 9 tpm mikro
- Inj. Cefotaxim 2x75 mg iv
- Inj. Gentamicin 2x15 mg iv
- Fototerapi
- Diet susu formula OGT 12 x 5-10 cc

G. EDUKASI
 Memberitahukan kepada ibu pasien bahwa pasien mengalami sesak jadi perlu
diberikan bantuan dengan menggunakan oksigen.
 Memberitahukan kepada ibu pasien bahwa pasien akan dilakukan observasi untuk
menilai sesak dan komplikasinya
 Memberitahukan kepada ibu pasien bahwa pasien mengalami penyakit kuning dan
membutuhkan penyinaran sampai hasil labnya normal dan kuningnya berkurang
 Memberitahukan kepada ibu pasien bahwa pasien akan dilakukan pengecekan
laboratorium secara berkala untuk mengetahui kadar kuningnya
  Edukasi kepada ibu pasien cara menyusui yang benar
 Meminta ibu pasien untuk cuci tangan sebelum memegang dan menyusui bayinya

H. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad fungtionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam

I. RESUME
Telah diperiksa seorang bayi laki - laki usia 7 hari lahir dari ibu P2A0, 33 tahun, usia

kehamilan 37 minggu lahir sectio caesar atas indikasi pre-eklamsi berat dan ketuban pecah

dini > 48 jam. APGAR score 3-5-5, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 47 cm

lingkar kepala 33 cm, dan lingkar dada 31 cm, plasenta lahir lengkap, tidak ada lilitan tali

pusat. Riwayat penyakit jantung, pneumonia, gagal napas serta hipotensi pada ibu disangkal.

Riwayat anemia saat kehamilan disangkal. Riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal.

Riwayat preeklamsia berat dan ketuban pecah dini diakui. Riwayat pertumbuhan meliputi

berat badan, panjang badan dan lingkar kepala berdasarkan usia sesuai untuk masa kehamilan.

Riwayat perkembangan sesuai dengan usia kehamilan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan umum gerakan aktif, menangis kurang kuat,

ikterik kremer V. Tanda vital nadi 139 x/menit dengan irama regular dan tegangan kuat, suhu

36,3ºC, pernapasan 51 x/ menit, reguler dan kedalaman cukup. Pada pemeriksaan fisik tidak

didapatkan adanya napas cuping hidung serta suara napas bronkovesikuler pada auskultasi

paru. Pada pemeriksaan penunjang hasil laboratorium gula darah sewaktu menunjukkan kesan

hipoglikemia dan bilirubin menunjukkan kesan hiperbilirubinemia.