Disusun oleh :

Hana Nisrina Almas -30101206636

Pembimbing Klinik :
dr.Saiful Mujab, Sp. A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK
FK UNISSULA SEMARANG
Nama : By. Ny. A
Umur : 7 hari
Jenis Kelamin : laki - laki
Alamat : Bonang
Tanggal dan Jam Masuk: 14 Maret 2017, 14.00 WIB
Ruang : Perinatologi
No. RM : KLJG01200xxxxxx
No. Reg : RG00xxxxxx
Status Pasien : BPJS
 Identitas Orang Tua
Ayah
▸Nama : Tn. A
▸Umur : 40 tahun
▸Pekerjaan : Petani

Ibu
▸Nama : Ny. A
▸Umur : 33 tahun
▸Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu
pasien pada tanggal 20 Maret 2017 jam 14.00 WIB
yang dilakukan di ruang Perinatologi RSUD Sunan
Kalijaga Demak serta didukung catatan medik.

Keluhan Utama : Bayi tidak langsung menangis

saat lahir, infeksi neonatus karena ketuban pecah
dini, dan kuning
 Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang bayi laki-laki lahir dari ibu P2A0, 33

tahun, usia kehamilan 37 minggu lahir sectio caesar
a/i pre eklamsi berat dan ketuban pecah dini > 48
jam pada tanggal 14 Maret 2017 di RSUD Sunan
Kalijaga Demak.
• APGAR score 3-5-5,
• Berat badan lahir 3000 gram,
• Panjang badan 47 cm,
• Lingkar kepala 33 cm, dan
• Lingkar dada 31 cm,
plasenta lahir lengkap, tidak ada lilitan tali pusat.
 Keadaan bayi yang tidak langsung
menangis saat lahir, infeksi neonatus karena
ketuban pecah dini, dan kuning

di ruang perawatan bayi dengan risiko tinggi.

 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit jantung, pneumonia, gagal napas
serta hipotensi pada ibu disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

-Anak pertama,
- Tinggal bersama kedua orangtua.
- Ayah pasien bekerja sebagai nelayan, dan ibu
pasien sebagai ibu rumah tangga.
- Pasien menggunakan fasilitas pelayanan di
RSUD Sunan Kalijaga Demak sebagai pasien
Jamkesda.
Kesan ekonomi cukup.
 Riwayat Pemeliharaan Prenatal

• ANC sejak usia kehamilan 5 minggu. Mulai usia

kehamilan 5 minggu hingga mendekati persalinan,
pemeriksaan dilakukan 10 kali di bidan.
• Pemeriksaan USG tidak pernah dilakukan.
• Selama kehamilan berat badan ibu bertambah
sebanyak 3 kg/bulan.
• Ibu makan dengan nasi, lauk dan pauk cukup,
serta minum 1500 ml air/hari.
 •Riwayat pre-eklamsia berat
• Riwayat anemia
saat usia kehamilan 32
• Riwayat perdarahan
minggu hingga akan
melahirkan,
DISANGKAL
• Riwayat ketuban pecah
dini (ketuban ngepyok 48
jam sebelum dilakukan SC).

DIAKUI

Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal kurang baik.

 Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di ruang
Perinatologi RSUD Sunan Kalijaga Demak.
Riwayat Perkembangan Bayi
Riwayat Pertumbuhan Bayi
 Riwayat Imunisasi :
Hepatitis B : Belum dilakukan
BCG : Belum dilakukan
Polio : Belum dilakukan
DPT : Belum dilakukan
Campak : Belum dilakukan

Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap

Tanggal 20 Maret 2017 jam 14.00 WIB di ruang
Perinatologi

Status Present
▸Jenis Kelamin : Laki - laki
▸Usia : 7 hari
▸Berat Badan : 3000 gram
▸Panjang Badan : 47 cm
▸Lingkar kepala : 33 cm
▸Lingkar dada : 31 cm
Tanda Vital
▸ Nadi : 139 x/menit, irama regular, tegangan kuat
▸ Suhu : 36,3ºC (aksilla)
▸ Pernapasan: 51 x / menit, reguler, isi dan tegangan
cukup
▸ Saturasi : 97% dengan Headbox 7 L/menit

Keadaan Umum :
Gerakan aktif, menangis kurang kuat, ikterik  kremer V.
 Status Generalis

Sutura tidak lebar, moulding (-), ubun-

ubun teraba, ukuran fontanela tidak
lebar dan datar, rambut hitam dan
distribusi merata, caput suksadenum (-),
sefal hematoma (-).

Simetris, tampak kuning(+),

penampakan sindrom down (-).

Jumlah 2 ditengah, sklera ikterik (+/+),

strabismus (-/-), glaukoma kongenital (-/-)
katarak kongenital (-/-), koloboma (-/-),
sekret (-/-), epichantus tidak melebar.
Jumlah 2, bentuk normal, aurikel (-/-)

Bentuk normal, pernafasan hidung

(+), nafas cuping hidung (-), sekret
(-/-)

Simetris, ukuran normal, labiopalatoskisis

(-), ranula (-), foote’s sign (-)

Simetris, gerakan tak terbatas, leher

pendek (-), pembesaran kelenjar tyroid
dan vena jugularis (-)
 Inspeksi :
Simetris, retraksi
suprasternal (-) intercostal
(+) subcostal (-),
 Palpasi :
Iktus kordis teraba di
Inspeksi : sela iga ke V, linea
Ictus cordis midclavicularis sinistra,
tak tampak 2 cm ke medial, tidak
kuat angkat, tidak
melebar.

Perkusi : Auskultasi :
Tidak Reguler, Bunyi
dilakukan jantung I-II reguler ,
gallop (-), bising (-)
 Palpasi:
Inspeksi:
Stem fremitus
Simetris, dalam keadaan
kanan dan kiri
statis dan dinamis, retraksi (-)
sama.

Perkusi: Auskultasi:
Tidak Suara dasar : Bronkovesikuler
(+), Suara tambahan :
dilakukan wheezing (-), ronkhi(-)
 Inspeksi : Auskultasi :
Datar. Bising usus
Simetris (+) (+) normal

Palpasi :
Perkusi : Supel, turgor kembali
Timpani cepat, massa (-),
hepar dan lien tidak
teraba.
 Genitalia dan Anus
Genitalia :
Laki-laki, testis sudah turun, rugae jelas

Anus (+)
 Ekstremitas

Pemeriksaan Superior Inferior

Jari lengkap +/+ +/+
Kelainan -/- -/-
kongenital
Akral Dingin -/- -/-
Capillary refill <2 <2
Sianosis -/- -/-
Lanugo Tipis Tipis
Ikterik +/+ +/+
 Refleks Primitif

Reflek moro (+) Sucking reflek (+) Tonic neck (+)

Rooting reflek (+) Palmar reflek (+) Plantar reflek (+)

-
Diagnosis Kerja

Diagnosis utama : Asfiksia Berat

Diagnosis komorbid : Neonatal
Infection, Hiperbilirubinemia
Diagnosis komplikasi :-
Diagnosis sosial ekonomi : Cukup
Diagnosis Imunisasi : Imunisasi belum
lengkap
Diagnosis Pertumbuhan : Cukup bulan
dan sesuai masa kehamilan
Diagnosis Perkembangan: Sesuai usia
kehamilan
 Terapi

O2 HeadBox 7 lpm
Inf. D10% 9 tpm mikro
Inj. Cefotaxim 2x75 mg iv
Inj. Gentamicin 2x15 mg iv
Fototerapi
Diet susu formula OGT 12 x 5-10 cc
 Edukasi

Pasien mengalami sesak  bantuan dengan O2

Pasien akan dilakukan observasi untuk menilai
sesak dan komplikasinya
Pasien mengalami penyakit kuning  butuh
penyinaran sampai hasil labnya normal dan
kuningnya berkurang
Pasien akan dilakukan pengecekan laboratorium
secara berkala untuk mengetahui kadar kuningnya
Cara menyusui yang benar
Cuci tangan sebelum memegang dan menyusui
bayinya
 Prognosis

Quo ad vitam
• Dubia ad bonam

Quo ad sanationam
• Dubia ad bonam

Quo ad fungtionam
• Dubia ad bonam
 Resume

Telah diperiksa seorang bayi laki - laki usia 7

hari lahir dari ibu P2A0, 33 tahun, usia kehamilan 37
minggu lahir sectio caesar atas indikasi pre-eklamsi
berat dan ketuban pecah dini > 48 jam. APGAR score
3-5-5, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan
47 cm lingkar kepala 33 cm, dan lingkar dada 31 cm,
plasenta lahir lengkap, tidak ada lilitan tali pusat.
 Resume

Riwayat penyakit jantung, pneumonia, gagal

napas serta hipotensi pada ibu disangkal. Riwayat
anemia saat kehamilan disangkal. Riwayat
perdarahan selama kehamilan disangkal. Riwayat
preeklamsia berat dan ketuban pecah dini diakui.
Riwayat pertumbuhan meliputi berat badan,
panjang badan dan lingkar kepala berdasarkan usia
sesuai untuk masa kehamilan. Riwayat
perkembangan sesuai dengan usia kehamilan.
 Resume

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan

umum gerakan aktif, menangis kurang kuat,
ikterik kremer V. Tanda vital nadi 139 x/menit
dengan irama regular dan tegangan kuat, suhu
36,3ºC, pernapasan 51 x/ menit, reguler dan
kedalaman cukup. Pada pemeriksaan fisik tidak
didapatkan adanya napas cuping hidung serta
suara napas bronkovesikuler pada auskultasi paru.
Pada pemeriksaan penunjang hasil laboratorium
gula darah sewaktu menunjukkan kesan
hipoglikemia dan bilirubin menunjukkan kesan
hiperbilirubinemia.