Case Based Discussion

Seorang Anak dengan Demam Berdarah Dengue

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh Program
Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

oleh :
Nefrizal Wicaksono
012116468

Pembimbing :

dr. Budi Nurcahyani, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA DEMAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2016
 I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. QL
Umur : 6 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Ds.Dempet 5/7 Demak

Nama Ayah : Tn. MH

Umur : 29
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA

Nama Ibu : Ny. SL

Umur : 26
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : D3

Bangsal : Dahlia
No. CM : 13.29.xx
Masuk RS : 19 Mei 2016

II. DATA DASAR

1. Anamnesis ( Alloanamnesis )
Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 19 Mei 2016 pukul
19.30 WIB di ruang Dahlia no 26 dan didukung dengan catatan medis.
a. Keluhan Utama : Ruam merah di seluruh tubuh
b. Keluhan tambahan : panas, BAB lendir
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit :
- 5 hari SMRS anak demam naik turun. Demam tinggi paling sering terjadi
pada siang hari. Demam membaik dengan pemberian obat penurun panas
namun demam hanya hilang sebentar dan kemudian timbul kembali. Saat
demam tidak mengigau, tidak menggigil, tidak kejang, tangan dan kaki
1
 tidak dingin. Anak terlihat lemas (+), mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek
(-), mimisan (-), gusi berdarah (-), kejang (-), buang air kecil dan besar tidak
ada keluhan, nafsu makan menurun.
- Sekitar jam 13.00 SMRS muncul ruam warna merah dari kaki ke seluruh
tubuh.
- 1 hari SMRS anak BAB cair disertai lendir 1x. BAB sedikit, berbau seperti
biasa, tidak menyemprot, darah (-), ampas (-). Anak kemudian dibawa ke
IGD RSUD Sunan Kalijaga Demak.
- Saat masuk RS masih demam dengan suhu 38ºC, mual (-), muntah (-), ruam
merah dikulit (+), anak merasa gelisah.

d. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien tidak pernah keluar ruam merah sebelumnya. Terdapat riwayat sakit
panas 2-3 hari 2 bulan yang lalu tetapi dapat diatasi dengan obat.

e. Riwayat Penyakit Keluarga :

- Keluarga pasien tidak memiliki keluhan yang sama. Kakak kandung
riwayat pengobatan TB.

f. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Pekerjaan ayah swasta dan
ibu pasien sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung
JAMKESDA.

g. Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Saat hamil, ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan.
Pasien merupakan anak perempuan yang lahir dari ibu G2P1A0, hamil 38
minggu, lahir spontan di bidan, langsung menangis, berat badan lahir 2700
gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala lupa dan lingkar dada lupa, tidak
ada kelainan bawaan.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan per vaginam, vigorous baby

2
 h. Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Mulai
saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan pemeriksaan
dilakukan 1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan ke-8
bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir. Selama hamil ibu
suntikan TT 2x. Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama
kehamilan. Riwayat perdarahan dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat
minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

i. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan anak dalam keadaan
sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik

j. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :
Pasien sering dibawa kontrol ke puskesmas untuk mengisi KMS dan selalu
di garis hijau
Perkembangan :
- Senyum : 2 bulan
- Miring : 3 bulan
- Tengkurap : 5 bulan
Saat ini anak berusia 6 bulan.
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur.

k. Riwayat Makan dan Minum Anak :

ASI diberikan sejak lahir sampai usia 6 bulan. Usia 6 bulan ini, anak
belum diberikan makanan pendamping ASI
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan baik

l. Riwayat Imunisasi :
BCG : 1x (1 bulan )
DPT : 2x (2,4 bulan)
3
 Polio : 3x (0, 2, 4 bulan)
Hepatitis B : 2x (0, 1 bulan)
Campak :0
Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 19 Mei 2016 pukul 13.30 WIB
Anak laki- laki usia 6 bulan, berat badan 7,4 kg, tinggi badan 65 cm.
1. Keadaan Umum : Gelisah, compos mentis, menangis
2. Tanda vital :
- Tekanan Darah : -
- Nadi : 140 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup.
- Laju nafas : 80x/ menit
- Suhu : 38,0° C ( aksila )
3. Status Gizi

WAZ = Usia 6 bulan, BB 7,4 kg = 0 < x < 2 ( gizi baik)

HAZ = Usia 6 bulan, TB 65 cm = -2 < x < 0 SD (perawakan normal)

WHZ = BB 5,2 kg, TB 61 cm = 0 < x < 1 SD (normal)

Kesan : status gizi baik dengan perawakan normal

4. Status Internus
a. Kepala : Normocephale, ubun-ubun besar tidak menonjol, kulit kepala tidak
ada kelainan, rambut hitam dan distribusi merata, tidak ada kaku
kuduk.
b. Kulit : Tidak sianosis, turgor kembali cepat <2 detik, ikterus (-), petechie (+)
c. Mata : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) normal,
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)
d. Hidung : bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-), epistaksis (-/-)
e. Telinga : bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-)
f. Mulut : sianosis (-), pendarahan gusi (-)
g. Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
4
h. Thorax
 Pulmo
- Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, retraksi suprasternal, intercostal dan
epigastrial (-).
- Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra simetris
- Perkusi : sonor (+)
- Auskultasi : suara dasar : bronkovesikuler
suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-)
 Cor
- Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial linea mid clavicula
sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat
- Perkusi : redup
- Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)

i. Abdomen :
- Inspeksi : datar
- Auskultasi : BU (+) normal
- Perkusi : timpani (+)
- Palpasi : defense muscular (-), hepatomegali
j. Genitalia : perempuan, tidak ada kelainan
k. Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Akral Sianosis -/- -/-
Udem -/- -/-
Petechie +/+ +/+
Capillary Refill Time <2" <2"

5
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Darah Rutin

Pemeriksaan 20/04/2016 21/04/2016

Hb 8,9 g/dL 8,4 g/dL

Ht 26,0 % 25,5 %

Leukosit 7.220/ mm3 9.620/ mm3

Trombosit 35.000/ mm3 110.000/ mm3

 Pemeriksaan X-Foto Thorak RLD tgl 19 Mei 2016

Kesan: Efusi Pleura kanan dengan PEI ± 20

V. DIAGNOSIS BANDING
Febris 5 hari
i. Demam Berdarah Dengue
ii. Syndrom Shock Dengue
iii. Demam Chikungunya
VI. DIAGNOSIS KERJA
Demam Berdarah Dengue grade II

6
VII. TERAPI
o Inf. RL 16 tpm
o Inj. Ondansentron 3x1/3 (bila muntah)
o Paracetamol syr 3x1/2 cth
o Pantau tanda-tanda vital, keadaan umum, tanda-tanda perdarahan.
Jika tanda vital dan keadaan umum pasien baik
o Turunkan tetesan menjadi 12 tpm setelah ada perbaikan

 Non medikamentosa
o Tirah baring
o Cukup minum
o Makan makanan yang bergizi
o Bila suhu meningkat, kompres dengan air hangat

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam

IX. RESUME
Telah diperiksa seorang anak perempuan usia 6 bulan, BB 7,4 kg, TB 65 cm
dengan keluhan keluar ruam warna merah sekitar kurang lebih 4jam. Anak juga
mengalami demam naik turun. Demam tinggi paling sering terjadi pada siang hari.
Demam membaik dengan pemberian obat penurun panas namun demam hanya hilang
sebentar dan kemudian timbul kembali. Saat demam tidak mengigau, tidak mengggigil,
tidak kejang, tangan dan kaki tidak dingin. 1 hari anak BAB cair disertai lendir 1x.
BAB sedikit, berbau seperti biasa, tidak menyemprot, darah (-), ampas (-). Saat
pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum composmentis, gelisah, menangis. Tidak
terdapat mimisan, gusi berdarah, sesak napas ataupun tangan dan kaki dingin. Tanda
vital HR : 140X/ menit, RR : 80x/menit, suhu : 37,3 derajat celcius. Pada pemeriksaan
fisik terdapat petechie di seluruh tubuh paling jelas pada ekstremitas atas dan bawah.
Pada pemeriksaan penunjang hasil laboratorium darah rutin saat ditegakkan diagnosa
hb:8,9 ; ht: 26% ; leukosit 7220/ mm3; trombosit: 35.000/ mm3.
7
8