CASE BASED DISCUSSION

SEORANG BAYI DENGAN BBLSR, SGNN, CAPUT

SUCCEDANEUM DAN HIPOGLIKEMIA

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Oleh :
Sukmasari T
30101206729

Pembimbing :
dr. Ariawan Setiadi, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Sukmasari T
NIM : 30101206729
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian : Ilmu Kesehatan Anak
Judul : BBLSR, SGNN, Caput Succedaneum dan Hipoglikemia

Demak, Januari 2018

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing,

dr. Ariawan Setiadi, Sp.A

 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : By. Ny. WNS
Umur : 0 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat badan : 1220 gram
Panjang badan : 37 cm
Alamat : Tanubayan, Demak
Tanggal Masuk : 7 Desember 2017
No. CM : KLJG012xxxx
Ruang : Bougenvile (perinatologi)

b. Identitas Orang tua

Ayah
Nama : Tn. MI
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Ibu
Nama : Ny. WNS
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 7
Desember 2017 pukul 15.30 WIB yang dilakukan di ruang Bougenvile
No bed 2 RSUD Sunan Kalijaga Demak serta didukung catatan medik.
a. Keluhan Utama : Bayi kecil
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien perempuan bayi Ny. WNS usia 0 tahun lahir dari ibu
G4P3A0, Usia kehamilan 40 minggu dengan keluhan bayi kecil
dengan : Berat lahir sangat rendah yaitu 1220 gram dan panjang
badan 37 cm. Bayi lahir secara spontan dengan penyerta IUGR
pada tanggal 7 Desember 2017 jam 12.00 WIB di Bidan. APGAR
 score tidak diketahui, berat badan lahir 1220 gram, panjang badan
37 cm lingkar kepala 29 cm, dan lingkar dada 23 cm, Plasenta lahir
lengkap, ketuban hijau keruh. Tidak ada kelainan bawaan dan anus
(+). Penderita menetek lemah.

Keadaan bayi yang kurang baik maka diharuskan dirawat di

ruang perawatan bayi dengan risiko tinggi.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit jantung, diabetes, pneumonia, gagal napas serta
hipertensi/hipotensi pada ibu disangkal. Penyakit sama di keluarga
(-), alergi (-)

d. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anak keempat. Ayah dan Ibu bekerja wiraswasta.
Pasien berobat menggunakan BPJS PBI.

Kesan ekonomi cukup.

e. Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu memeriksakan kandungannya secara tidak teratur sejak
usia kehamilan 18 minggu. Mulai usia kehamilan 18 minggu
hingga mendekati persalinan, pemeriksaan dilakukan hanya 4 kali
di bidan dan mendapatkan tablet besi. Tidak dilakukan
pemeriksaan Hb, Tidak pernah dilakukan pemeriksaan VCT dan
HbsAg. Tidak dilakukan USG, usia kehamilan 40 minggu, letak
plasenta normal, Berat badan ibu penderita sebelum hamil dan
tinggi badan lupa. Kenaikan berat badan selama hamil lupa.
Selama hamil ANC tidak teratur (4 kali selama hamil), tidak
pernah mendapat imunisasi TT, diberi zat besi sebanyak 90 tablet.
 Saat hamil ibu mengatakan pernah jatuh dari motor sebanyak 3 kali
dan jatuh di kamar mandi >3 kali. Ibu makan dengan nasi, lauk dan
pauk cukup, serta minum 1500 ml air/hari.
Riwayat ibu jatuh, trauma selama hamil diakui. Riwayat ibu
merokok tidak ada. Riwayat keluarga melahirkan bayi kecil
prematur tidak ada. Riwayat keluarga penderita memelihara
binatang peliharaan berupa kucing tidak ada. Riwayat preeklamsia
dan eklamsia selama kehamilan disangkal. Ada perdarahan selama
kehamilan.
Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal sangat buruk.
f. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Saat hamil, ibu pasien tidak rutin memeriksakan
kehamilannya. Pasien merupakan anak perempuan yang lahir dari
ibu G4P3A0, hamil 40 minggu, letak kepala, lahir Spontan dengan
penyerta IUGR di Bidan pada tanggal 7 Desember 2017, tangis
cukup kuat, berat badan lahir 1220 gram, panjang badan 37 cm,
lingkar kepala 29 dan lingkar dada 23 cm, Apgar Score : tidak
diketahui, tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : neonatus aterm, lahir Spontan dengan penyerta IUGR.

g. Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di ruang Perinatologi RSUD
Sunan Kalijaga Demak.
Kesan: BBLSR
h. Riwayat Imunisasi
 Hepatitis B : Belum dilakukan
 BCG : Belum dilakukan
 Polio : Belum dilakukan
 DPT : Belum dilakukan
 Campak : Belum dilakukan

Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap

i. Riwayat Pertumbuhan Bayi
a. Penilaian berat badan dan usia kehamilan dengan kurva
Lubchenco

Kesan : Kehamilan (40 minggu) dan berat badan bayi (1220 gram)
Kecil Masa Kehamilan

b. Penilaian panjang badan dan usia kehamilan dengan kurva

Lubchenco
Kesan: Kehamilan (40 minggu) dan panjang badan bayi (37 cm)
Kecil Masa Kehamilan

c. Penilaian lingkar kepala dan usia kehamilan dengan kurva

Lubchenco
Kesan: Kehamilan (40 minggu) dan lingkar kepala bayi (29 cm)
Kecil Masa Kehamilan

j. Riwayat Perkembangan Bayi

Penilaian perkembangan bayi dengan Ballard & Dubowitz Score
 Skor : 32  kehamilan 40 minggu

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 7 Desember 2017 jam 15.30 WIB di ruang Bougenvile (Perinatologi)
Status Present
JenisKelamin : Perempuan
 Usia : 0 tahun
Berat Badan : 1220 gram
Panjang Badan : 37 cm
Lingkar kepala : 29 cm
Lingkar dada : 23 cm

o Tanda Vital
Nadi : 135x/menit, irama regular, tegangan kuat
Suhu : 36,7ºC (aksilla)
Pernapasan : 35x/menit, regular
SpO2 : 97 %

o Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Gerakan aktif, menangis kuat
Kepala
mesocephale, sutura tidak melebar, ubun-ubun teraba, kulit kepala tidak
ada kelainan, rambut hitam dan distribusi merata, caput (+), sefal
hematoma (-)
Wajah
Simetris, tampak kuning (-), penampakan sindrom down (-)
Mata
Jumlah 2 ditengah, strabismus (-/-), glaukoma kongenital (-/-) katarak
kongenital (-/-), koloboma (-/-), sekret (-/-), epichantus tidak melebar.

Telinga
Jumlah 2, bentuk normal, maturitas tulang rawan (-/-)
Hidung
Bentuk normal, simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
Mulut
Labioskizis (-), gnatoskizis (-), palatoskizis (-), bibir kering(-), sianosis (-)
 Leher
Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
Thorax
Simetris, retraksi suprasternal (-) intercostal (+) minimal, subcostal (-),
 Paru-paru
Inspeksi : Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi
(+) minimal
Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama.
Perkusi : Tidak dapat dilakukan
Auskultasi : Suara dasar : vesikuler (+), Suara tambahan :
wheezing (-), ronkhi (-)
 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga ke V, linea
midclavicularis sinistra, 2 cm ke medial, tidak
kuat angkat, tidak melebar.
Perkusi : Tidak dapat dilakukan
Auskultasi : Reguler, Bunyi jantung I-II reguler , gallop (-),
bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris, retraksi abdominal (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, turgor kembali cepat, massa (-), hepar dan
lien tidak teraba.
Genitalia
Perempuan, labia minor dan mayor sama menonjol.
Anus
Colok anus (+), Meconium (-)
Ekstremitas

Pemeriksaan Superior Inferior

Jari lengkap +/+ +/+
Kelainan kongenital -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill <2’’ <2’’
Sianosis -/- -/-
Lanugo Halus Halus
Ikterik -/- -/-

Reflek Primitif
 Reflek moro : (+)
 Tonic neck : (+)
 Sucking reflek : (+)
 Rooting reflek : (+)
 Palmar reflek : (+)
 Plantar reflek : (+)

Skor Downes
0 1 2

Frekuensi nafas <60/menit 60-80/menit >80/menit

Tidak ada
Retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
retraksi

Sianosis Tidak ada Sianosis hilang Sianosis

 menetap

sianosis dengan O2 walaupun diberi

O2

Air Entrty Penurunan

Tidak ada udara
Udara masuk ringan udara
masuk
masuk

Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar

dg stetoskope tanpa alat bantu

 Skor 3  Gangguan pernapasan ringan

 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin (tanggal 07-12-17)
Hasil Nilai normal
Hemoglobin 20.5 11.0 (Haem)
Hematokrit 57.3 42-66 % (N)
Leukosit 25.500 9000-30.000 (N)
Trombosit 263.000 120-450 x 103 (N)

Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu

Tanggal Pukul Hasil Nilai normal

GDS 07/12/17 15.43 47 mg/dL (Hipoglikemia) 70-115 mg/dL

V. DIAGNOSA KERJA
o Diagnosis utama : BBLSR
o Diagnosis komorbid : Caput Succedaneum, hipoglikemia
o Diagnosis komplikasi : SGNN
o Diagnosis gizi : Gizi buruk
o Diagnosis sosial ekonomi : Cukup
o Diagnosis Imunisasi : Imunisasi Tidak lengkap
o Diagnosis Pertumbuhan : Perawakan kurus
o Diagnosis Perkembangan : Tidak sesuai usia kehamilan

VI. Terapi
1. O2 HB 7 lpm
2. Inf. D 10% 7 tpm
3. Dopamin 3 mikro kgBB/jam = 0,1/jam
4. Inj. ampicilin 2 x 60 mg IV
5. Inj. gentamicin 1 x 5 mg IV
6. Inj. Ca glukonas 2 x ½ cc IV
7. Inj. vit K 1 mg IM

VII. MONITOR
- Awasi keadaan umum dan tanda vital
- Awasi hipoglikemia atau hiperglikemia

14
 - Awasi tanda hipotermia
- Monitoring kebutuhan nutrisi
- Monitoring kondisi lain yang menyertai

VIII. EDUKASI
- Memberitahukan kepada ibu pasien bahwa pasien lahir dengan berat badan
yang sangat rendah jadi perlu dilakukan observasi untuk menilai
perkembangan bayi selanjutnya.
- Memberitahukan kepada ibu pasien bahwa pasien mengalami sesak jadi perlu
diberikan bantuan dengan menggunakan oksigen.

- Meminta kepada ibu pasien bahwa untuk sementara bayinya tidak boleh
disusui dahulu karena bisa menyebabkan keluhan sesaknya bertambah parah
karena ketika menyusui bayi membutuhkan banyak tenaga.

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

15