Pengkajian Ibu Hamil

Identitas Ibu
Nama :
Tgl lahir :
Usia :
Pendidikan :
Status perkawinan :
Perkawinan ke :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Agama :
Golongan darah :
Alamat :
No Hp :

Identitas Suami
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Agama :
Golongan darah :
Alamat :
No Hp :

Catatan ibu hamil

HPHT :
HPL :
LILA :
BB :
TB :
Apakah kehamilan ini direncanakan : ya / tidak, alasan ……………………………………………………………………………………………………………..
Penggunaan kontrasepsi sebelumnya :
Rencana penggunaan kontrasepsi pasca bersalin :
Riwayat penyakit yang diderita ibu :
Penyakit yang diderita saat ini :
Riwayat alergi :
Hb :
HIV/AIDS :-/+
Hepatitis :-/+
Status imunisasi TT : berapa kali mendapat TT……………………….
Kapan terakhir mendapat TT ……………………
Budaya / keyakinan / mitos yang diyakini selama kehamilan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Status Obstetri : G…P…A….

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu :
No Tahun Jenis Jenis Penolong Usia gestasi Komplikasi Komplikasi Keadaan bayi Keadaan saat BB /PB saat
persalinan kelamin persalinan kehamilan persalinan saat lahir ini lahir

Catatan kesehatan ibu hamil

Tgl Keluhan TD BB Usia Konjungtiva Auskultasi TFU Letak DJJ TBJ Kaki Hasil Tindakan Nasihat yang Keterangan: Kapan KESIMPULAN
sekarang kehamilan Anemis Jantung / janin bengkak Lab (terapi : disampaikan -Tempat harus
Paru TT/FE, pelayanan kembali
rujukan -nama
pemeriksa
 umpan
balik)
+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-

+/- +/-
 +/- +/-

+/- +/-

Memastikan ibu hamil melakukan pemeriksaan ke dokter spesialis kandungan minimal 1 kali selama kehamilan
Ya
Tidak
Hasil pemeriksaan:
No Tanggal Nama Fasilitas Yan- Dokter yang Hasil pemeriksaan Kesimpulan
Kes memeriksa (Kehamilan
normal/beresiko)
Evaluasi konsumsi tablet Besi
No Bulan Konsumsi tablet Fe Jumlah tablet besi yang
dikonsumsi dalam satu bulan
Teratur/ tdk teratur ≥ 23 tablet < 23 tablet

Bila tidak mengkonsumsi teratur, apa alasannya………………………………………………………………………………………

Nasihat bagi ibu dalam mengkonsumsi tablet besi
1. Tidak mengkonsumsi tablet besi bersamaan dengan teh, kopi, atau susu
2. Dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan bergizi dan perbanyak vitamin c
3. Untuk mengurangi mual, disarankan untuk dikonsumsi saat malam hari.

Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi

1. Rencana bersalin di :
2. Penolong Persalinan : Bidan/Dokter/Sp OG
3. Pendamping Persalinan :
4. Informasi tentang IMD kepada ibu : sudah / belum
5. Dana Persalinan : disiapkan sendiri / ditanggung oleh JKN / dibantu oleh…….
6. Transportasi : kendaraan pribadi / ambulan / ………………..
a. Nama : ……………………………… Hp ………………………………………………..
b. Nama : ……………………………… Hp ………………………………………………..
 c. Nama : ……………………………… Hp ……………………………………………….
7. Calon pendonor darah (golongan darah…….)
a. Nama : ……………………………... Hp………………………………………………...
b. Nama : ……………………………… Hp…………………………………………………
c. Nama : ……………………………… Hp…………………………………………………
8. Metode kontrasepsi yang dipilih setelah melahirkan : …………………………………………………………..