BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : An. TO
Umur : 3 Tahun 5 Bulan 2 Hari
Tanggal Lahir : 10 Oktober 2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jelak Kidul RT 001/RW 003 Tambakharjo
Pati
Agama : Islam
No. CM : C683800
Bangsal : Anak Cendrawasih Lantai 1 Kamar 4
Tanggal Masuk Bangsal :12 Maret 2018 Pukul 23.15 WIB
Identitas Orang Tua Pasien
Nama Ayah : Tn. M
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMP
Nama Ibu : Ny. N
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMK

2.2 Data Dasar

Anamnesis
Data didapat dari alloanamnesis dengan ibu pasien di kamar 4
bangsal anak lantai 1 pada tanggal 4 April 2018 pukul 17.00 WIB.
a. Keluhan Utama : Demam
b. Riwayat Penyakit Sekarang
 ±2 bulan sebelum masuk RS pasien mengeluhkan demam.
Demam naik turun. Ibu pasien tidak melakukan pengukuran suhu.
Demam semakin tinggi apabila malam hari. Anak dibawa ke bidan dan
diberi obat penurun panas. Demam turun setelah pasien memimum
obat penurun panas namun naik kembali. Pembesaran KGB di leher
kanan (+) 1 buah, perabaan kenyal, dan dapat digerakkan. Batuk (-),
pilek (-), mual(-), muntah (+), bintik-bintik merah pada kulit (-). Tidak
ada keluhan BAB dan BAK. Pasien mengalami penurunan nafsu
makan dan penurunan BB sebanyak 2000 gram. Selama ±1 minggu
rawat jalan di rumah demam masih naik turun dan pasien mengeluhkan
keluar cairan dari telinga kanan. Cairan kental, berwarna putih
kekuningan, berbau, dan tidak ada darah. Cairan keluar dari telinga
terutama saat bangun tidur. Saat pasien beraktivitas seperti biasa cairan
berkurang. Setelah itu pasien dibawa lagi ke puskesmas dilakukan
pemeriksaan, karena ada demam dan riwayat kontak maka pasien
didiagnosis TB dan otitis media supuratif lalu dirujuk ke RSUD Pati
pada ±6 minggu sebelum masuk RS.
Saat dirawat di RSUD Pati pasien masih mengeluhkan demam
naik turun. Keluar cairan dari telinga (-). Pembesaran KGB di leher
kanan (+) 1 buah, perabaan kenyal, dan dapat digerakkan. Batuk (-),
pilek (-), mual(-), muntah (+), bintik-bintik merah pada kulit (-). Tidak
ada keluhan BAB dan BAK. Setelah 4 hari dirawat di RSUD Pati
pasien mengalami kejang. Kejang pada seluruh tubuh. Kejang
berlangsung selama <15 menit. Kejang terjadi saat pasien mengalami
demam terukur 39oC. Selama kejang pasien tidak sadar. Pasien diberi
obat untuk menghentikan kejangnya. Sebelum dan setelah kejang
pasien sadar. Sehari setelah kejang pasien tampak kurang perhatian
apabila diajak bicara oleh ibunya. Di RSUD Pati pasien telah
dilakukan pemeriksaan dan didiagnosis meningoensefalitis TB, TB
milier dan telah mendapatkan OAT selama 5 minggu. Setelah dirawat
 ±40 hari di RSUD Pati karena tidak mengalami perbaikan maka pasien
dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi pada tanggal 12 Maret 2018.
Saat di IGD RSUP Dr. Kariadi pasien masih mengeluhkan
demam naik turun. Keluar cairan dari telinga (-). Pembesaran KGB di
leher kanan (+) 1 buah, perabaan kenyal, dan dapat digerakkan. Batuk
(-), pilek (-), mual(-), muntah (+), bintik-bintik merah pada kulit (-).
Tidak ada keluhan BAB dan BAK. Pasien kembali mengalami kejang.
Kejang terjadi diseluruh tubuh. Kejang berlangsung selama <15 menit
dan berhenti dengan injeksi diazepam 5 mg IV. Selama kejang pasien
tidak sadar. Sebelum dan sesudah kejang pasien sadar. Selama di IGD
telah mendapat terapi oksigen dengan masker 8 lpm dan infus D10%
480 cc. Pasien telah dilakukan pemeriksaan darah rutin, gambaran
darah tepi dan kimia klinik dan didapatkan hasil hiponatremia dan
hipoklorida. Pasien dirawat di ruang perawatan anak lantai 1 kamar 4
untuk perawatan dan pemeriksaan lebih lanjut.
Saat ini anak telah dirawat selama ±3 minggu. Selama dirawat
pasien masih tampak kurang perhatian apabila diajak bicara dan
tampak lemah. Demam (-). Keluar cairan dari telinga (-). Pembesaran
KGB di leher (+). Batuk (-), pilek (-), mual(-), muntah (-). Tidak ada
keluhan BAB dan BAK. Pasien telah dilakukan pemasangan NGT
karena tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisi.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal
- Riwayat rawat inap sebelumnya disangkal
- Otitis media supuratif
 d. Riwayat Penyakit Keluarga
Nenek yang tinggal bersama anak tersebut meninggal 6 bulan
yang lalu dan sedang dalam pengobatan TB paru.

Gambar 1. Pohon Keluarga

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai buruh. Ibu pasien adalah seorang
ibu rumah tangga. Pasien adalah peserta BPJS Non PBI. Kesan: sosial
ekonomi cukup.

2.3 Data Khusus

Riwayat Perinatal
a. Riwayat Prenatal : Ibu 19 tahun G1P0A0. Selama kehamilan ANC
rutin dilakukan sebanyak 5 kali di puskesmas. Sakit selama hamil
disangkal. Demam (-), ruam-ruam merah (-), hipertensi (-), DM (-).
b. Riwayat Natal : Lahir bayi perempuan dari Ibu G1P0A0 usia 19 tahun,
cukup bulan, bayi secara spontan langsung menangis, bayi berwarna
biru (-), kuning (-), BBL = 2800 gram, PBL = 43 cm.
c. Riwayat Postnatal : Tidak rutin dibawa ke posyandu (ibu tidak patuh)
karena anak tidak ada keluhan.
Riwayat Imunisasi
Hepatitis B : 4x (0,2,4,6 bulan)
Polio : 4x (0,2,4,6 bulan)
DTP : 3x (2,4,6 bulan)
HiB : 3x (2,4,6 bulan)
BCG : (-)
Campak : (-)
Booster : (-)
Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap, booster (-)
Riwayat Makanan
Umur 0-1 bulan : ASI
Umur 1-4 bulan : Susu Formula
Umur 4-8 bulan : Susu Formula + MP-ASI
Umur 8 bulan s.d. sekarang : Susu Formula + Makanan Keluarga
Tabel 1. Three Days Food Recall
Hari Pagi Siang Malam
Susu isokalori Susu isokalori Susu isokalori
pediasure 175 ml pediasure 175 ml pediasure 175 ml
I tiap 2 jam (jam tiap 2 jam (jam tiap 2 jam (jam
06.00, jam 08.00, 12.00, jam 14.00, 20.00, jam 22.00)
jam 10.00) jam 16.00)
Susu isokalori Susu isokalori Susu isokalori
pediasure 175 ml pediasure 175 ml pediasure 175 ml
II tiap 2 jam (jam tiap 2 jam (jam tiap 2 jam (jam
06.00, jam 08.00, 12.00, jam 14.00, 20.00, jam 22.00)
jam 10.00) jam 16.00)
Susu isokalori Susu isokalori Susu isokalori
III pediasure 175 ml pediasure 175 ml pediasure 175 ml
tiap 2 jam (jam tiap 2 jam (jam tiap 2 jam (jam
 06.00, jam 08.00, 12.00, jam 14.00, 20.00, jam 22.00)
jam 10.00) jam 16.00)

Kesan : ASI tidak ekslusif. MP-ASI dini. Kualitas kurang dan kuantitas
cukup.
Riwayat Pertumbuhan
Berat Badan Lahir : 2800 gram
Berat Badan Sekarang : 11340 gram
Berat Badan Ideal : 13000 gram
Panjang Badan Lahir : 43 cm
Tinggi Badan Sekarang : 92 cm
Lingkar Lengan Atas : 15 cm
Lingkar Kepala : 48 cm
Status Gizi : a. WAZ : -2,34
b. HAZ : -1,81
c. WHZ : -2,22
d. HC : -1,49
e. MUAC :
f. BMI : -1,65
Kesan : Gizi kurang, berat badan kurang,
perawakan normal.
Riwayat Perkembangan
Anak sekarang berusia 3 tahun 5 bulan. Anak dapat berjalan pada
usia 12 bulan. Anak dapat bicara pada usia 18 bulan. Skor KPSP = 9.
Kesan : Perkembangan normal sesuai umur.
Kebutuhan Nutrisi Selama 24 Jam
(BB aktual = 11,34 kg; BB ideal = 13 kg)
Tabel 2. Kebutuhan Nutrisi
Kebutuhan 24 Jam Cairan Kalori (100 Protein (1,23
1067 kkal/KgBB) gram/KgBB)
 ml 1300 kkal 15,99 gram
Infus D5½ NS 240 ml 40,8 kkal -
Susu Isokalori 1400 1400 kkal 40,6 gram
Pediasure 8x175 ml ml
Total 1640 1440,8 kkal 40,6 gram
ml
%AKG 150% 110% 253%

2.4 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal anak lantai 1 pada tanggal 4 April
2018 pukul 17.00 WIB.
Kesadaran : Apatis
Keadaan umum : Tampak lemah
Tanda-tanda vital : TD = tidak dilakukan pengukuran
RR = 28x/menit
HR = 138X/menit
T = 36,8°C
Nadi regular, isi, dan tegangan cukup.
SpO2 = 97%
Kepala : Mesosefal, rambut hitam
Wajah : Dismorfik (-)
Mata : Pupil isokor diameter 3 mm/ 3mm, reflex cahaya +/+
Hidung : Napas cuping (-)
Mulut : Sianosis (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-1, hiperemis (-), kripte melebar (-), detritus (-),
faring hiperemis (-)
Lidah : Kotor (-)
Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, discharge -/-
Leher : Pembesaran nnll +/- 1 buah, kenyal, dapat digerakkan,
bull neck (-)
Kulit : Petekie (-), ekimosis (-)
Thoraks : Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Redup pada SIC IV, SIC V linea midclavicularis dekstra
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) / (+/+)
Suara tambahan : ronkhi (-/-) / (-/-)
wheezing (-/-) / (-/-)
hantaran (-/-) / (-/-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial dari LMCS,
tidak kuat angkat
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada gallop, tidak ada
bising
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Genital : Perempuan
Ekstremitas
Superior Inferior
Akral hangat (+/+) (+/+)
Refleks Fisiologis (+/+) (+/+)
Refleks Patologis (-/-)
Klonus (-/-)
Tonus Meningkat/Meningkat Meningkat/Meningkat

2.5 Pemeriksaan Penunjang

 Tabel 3. Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap, Hitung Jenis dan Kimia
Klinik (2 April 2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hematologi
Hemoglobin 11.3 g/dL 11.00-13.00
Hematokrit 34.5 % 36-44 L
Eritrosit 3.84 10^6/uL 3-5.4
MCH 29.4 pg 23.00-31.00
MCV 89.8 fL 77-101
MCHC 32.8 g/dL 29.00-36.00
Leukosit 6 10^3/uL 3.6-11
Trombosit 196 10^3/uL 150-400
RDW 16.9 % 11.60-14.80 H
MPV 9.6 fL 4.00-11.00
Hitung Jenis
Eosinofil 0 % 3-5
Basofil 0 % 0-0
Batang 1 % 2-5
Segmen 72 % 25-70
Limfosit 18 % 20-40
Monosit 6 % 4-9
Lain-Lain Metamielosit : 1%
Mielosit : 2%
Gambaran Darah Tepi
Eritrosit Normositik
Poikilositosis ringan : ovalosit, tear drop cell, eliptosit
Trombosit Estimasi jumlah normal
Bentuk besar (+)
Didominasi bentuk normal
Leukositosit Estimasi jumlah normal
 Vakuolisasi neutrophil (+)
Kimia Klinik
Glukosa 143 mg/dL 80-160
Sewaktu
SGOT 46 U/L 15-34 H
SGPT 67 U/L 15-60 H
Ureum 14 mg/dL 15-39 L
Creatinin 0.3 mg/dL 0.60-1.30 L
Calcium 2.1 mmol/L 2.12-2.52
Elektrolit
Natrium 138 mmol/L 136-145
Kalium 2.6 mmol/L 3.5-5.1 L
Chlorida 102 mmol/L 98-107

Tabel 4. Pemeriksaan Mikrobiologi Kultur Urine (26 Maret 2018)

Pemeriksaan Hasil
Hasil Kultur Tidak ada pertumbuhan bakteri

Tabel 5. Pemeriksaan Mikrobiologi Kultur Darah (26 Maret 2018)

Pemeriksaan Hasil
Hasil Kultur Tidak ada pertumbuhan bakteri

Tabel 6. Pemeriksaan Laboratorium Sekresi-Ekskresi Urine Lengkap + Analyzer

(23 Maret 2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Urine Lengkap + Analyzer
Warna Kuning muda
Kejernihan Jernih
Berat Jenis 1.010 1.003-1.025
pH 8 4.8-7.4 H
Protein NEG mg/dL NEG
Reduksi NEG mg/dL NEG
Urobilinogen NEG mg/dL NEG
Bilirubin NEG mg/dL NEG
Aseton NEG mg/dL NEG
Nitrit NEG NEG
Sedimen
Epitel . /uL 0.0-40.0
0-1/LPK
Epitel . /uL 0.0-6.0
Tubulus NEG
Lekosit . /uL 0.0-20.0
0-1/LPB
Eritrosit . /uL 0.0-25.0
0-1/LPB
Kristal . /uL 0.0-10.0
Ca
oxalate+/POS
Silinder . /uL 0.0-0.5
NEG
Pathologi
Granula kasar . /LPK NEG
NEG
Granula halus . /LPK NEG
NEG
Silinder . /uL 0.00-1.20
Hialin NEG
Silinder Epitel . /LPK NEG
NEG
Silinder . /LPK NEG
Eritrosit NEG
Silinder . /LPK NEG
Leukosit NEG
Mucus . /uL 0.0-50.0
NEG
Yeast Cell . /uL 0.0-25.0
NEG
Bakteri . /uL 0.0-100.0
+/POS
Sperma . /uL 0.0-3.0
NEG
Kepekatan . mS/cm 3.0-27.0
NEG

Tabel 7. Pemeriksaan Mikrobiologi Pemeriksaan BTA, Pewarnaan Gram dan

Pewarnaan Jamur Cairan Lambung (21 Maret 2018)
Pemeriksaan Hasil Keterangan
Pemeriksaan BTA
BTA (-)/ Negatif
Leukosit <25/ LPK
Pewarnaan Gram
Diplococcus Gram (+) (+)/ Positif
Kuman Bentuk Batang (+)/ Positif
Gram (-)
Pewarnaan Jamur
Pseudohifa (+)/ Positif
Yeast Cell (+)/ Positif

Tabel 8. Pemeriksaan Radiologi X Foto Thoraks AP Supine (19 Maret 2018)

Klinis : TB Milier
Cor : CTR = 53%
 Bentuk dan letak jantung normal
Pulmo : Corakan vaskuler masih tampak
meningkat
Masih tampak bercak pada lapangan
atas tengah paru kanan kiri yang
berkurang dibanding sebelumnya
Hemidiafragma kanan setinggi costa 9 posterior
Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip
Kesan :
 Konfigurasi jantung relatif sama
 Gambaran TB paru perbaikan, sudah tak tampak gambaran TB milier

Tabel 9. Pemeriksaan Mikrobiologi Kultur Darah (18 Maret 2018)

Pemeriksaan Hasil
Hasil Kultur Tidak ada pertumbuhan bakteri

Tabel 10. Pemeriksaan Mikrobiologi Resistensi Antibiotik LCS (17 Maret 2018)
Susceptibility
Analysis Time : 9.50 hours Status : Final
Information
Antimicrobial MIC Interpretatio Antimicrobial MI Interpretatio
n C n
Cefoxitin POS + Erythromycin >=8 R
screen
Benzylpenicilli >= R Clindamycin >=8 R
n 0.5
Ampicillin Quinupristin/ <= S
Dalfopristin 0.25
Oxacillin <= *R Linezolid 2 S
0.25
*
Gentamicin Vancomycin <= S
High Level 0.5
(synergy)
Ciprofloxacin >= 8 R Nitrofurantoin <= S
16
Levofloxacin >= 8 R Rifampicin >= R
32
Moxifloxacin 4 R Trimethoprim/ 40 S
Sulfamethoxazol
e
Inducible NEG - Fosfomycin S
Clindamycin
Resistance
Cefoperazone S
Sulbactam

Tabel 11. Pemeriksaan Gene Xpert LCS (17 Maret 2018)

Assay Assay Version Assay Type
Xpert MTB-RIF Assay 5 In vitro diagnostic
G4
Test result: MTB not detected

Tabel 12. Pemeriksaan Mikrobiologi Pemeriksaan BTA, Pewarnaan Gram dan

Pewarnaan Jamur LCS (14 Maret 2018)
Pemeriksaan Hasil Keterangan
Pemeriksaan BTA
BTA (-)/ Negatif
Pewarnaan Gram
Kuman Tidak ditemukan kuman
Pewarnaan Jamur
Yeast Cell (-)/ Negatif

Tabel 13. Pemeriksaan Radiologi MSCT Kepala dengan Kontras (12 Maret 2018)
Klinis : Kejang penurunan kesadaran dd/ nonstructural dd/ meningoencephalitis
TB
 Tampak lesi hipodens (CT number 9-18 HU) pada thalamus kanan kiri
sampai genu capsula interna kanan kiri dan corona radiate kanan
 Pasca injeksi kontras, tampak leptomeningeal enhancement pada region
temporoparietal kanan
 Tampak pelebaran temporal tips ventrikel lateral kanan kiri, III dan IV
 Sulcus corticalis dan fissure Sylvii kanan kiri tampak baik
 Tak tampak midline shifting
 Cistema perimesencephalic tampak baik
 Pons dan cerebellum tampak baik
 Pada bone window:
Tampak kesuraman (CT number 17-32 HU) pada sinus sphenoid kanan
kiri dan ethmoid air cell kiri
Tampak kesuraman (CT number 15-32 HU) pada mastoid air cell kanan
Kesan:
 Curiga gambaran meningoencephalitis
 Hidrosephalus komunikan minimal
 Lesi hipodens pada genu thalamus kanan kiri sampai genu capsula interna
kanan kiri dan corono radiata kanan  cenderung encephalomalacia
 Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
 Sphenoiditis kanan kiri dan ethmoiditis kiri
 Mastoiditis kiri

Tabel 14. Pemeriksaan Mikrobiologi Kultur Darah (12 Maret 2018)

Pemeriksaan Hasil
Hasil Kultur Tidak ada pertumbuhan bakteri
 Tabel 15. Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap, Hitung Jenis dan Kimia
Klinik (12 Maret 2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hematologi
Hemoglobin 12.6 g/dL 11.00-13.00
Hematokrit 36.1 % 36-44
Eritrosit 4.5 10^6/uL 3-5.4
MCH 28 pg 23.00-31.00
MCV 80.2 fL 77-101
MCHC 34.9 g/dL 29.00-36.00
Leukosit 5.5 10^3/uL 3.6-11
Trombosit 263 10^3/uL 150-400
RDW 16.1 % 11.60-14.80 H
MPV 8.9 fL 4.00-11.00
Hitung Jenis
Eosinofil 0 % 3-5
Basofil 0 % 0-0
Batang 2 % 2-5
Segmen 50 % 25-70
Limfosit 40 % 20-40
Monosit 8 % 4-9
Lain-Lain -

Gambaran Darah Tepi

Eritrosit Anisositosis ringan (normosit, mikrosit)
Poikilositosis ringan (tear drop cell, ovalosit, pear shape cell)
Trombosit Jumlah normal
Didominasi bentuk normal
Leukositosit Jumlah tampak normal
 Atypikal limfosit
Vakuolisasi neutrophil
Kimia Klinik
Glukosa 116 mg/dL 80-160
Sewaktu
SGOT 32 U/L 15-34
SGPT 53 U/L 15-60
Ureum 6 mg/dL 15-39 L
Creatinin 0.2 mg/dL 0.60-1.30 L
Elektrolit
Natrium 126 mmol/L 136-145 L
Kalium 3.8 mmol/L 3.5-5.1
Chlorida 91 mmol/L 98-107
Calcium 2.2 mmol/L 2.12-2.52

2.6 Daftar Masalah

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal
1. Demam lama 12 Maret
2018
2. Kejang 12 Maret
2018
3. Penurunan 12 Maret
kesadaran 2018
4. Malaise 12 Maret
2018
5. Pembesaran 12 Maret
limfonodi di regio 2018
colli
6. BB kurang 12 Maret
2018
7. Pemeriksaan 2 April
laboratorium darah 2018
lengkap
- Hematokrit
menurun
- RDW meningkat
8. Pemeriksaan hitung 2 April
jenis 2018
- Metamielosit 1%
- Mielosit 2%
9. Pemeriksaan kimia 2 April
klinik 2018
- SGOT meningkat
- SGPT meningkat
- Ureum menurun
- Creatinin menurun
- Hipokalemia
10. Pemeriksaan 19 Maret
radiologi X foto 2018
thorax AP supine
ditemukan
gambaran TB paru
perbaikan
11. Pemeriksaan 12 Maret
radiologi MSCT 2018
kepala dengan
kontras curiga
gambaran
meningoencephalitis

2.7 Diagnosis
2.7.1 Diagnosis Banding
 Meningoensefalitis dd bakterialis TB (Staphylococcus hominis ssp
hominis)
 TB milier pengobatan bulan ke-2 (mulai 5 Februari 2018)
 Gizi baik, BB kurang, perawakan sangat pendek
 Imbalance elektrolit (hypokalemia)
2.7.2 Diagnosis Kerja
 Meningoensefalitis dd bakterialis TB (Staphylococcus hominis ssp
hominis)
 TB milier pengobatan bulan ke-2 (mulai 5 Februari 2018)
 Gizi kurang, BB kurang, perawakan normal
 Imbalance elektrolit (hypokalemia)

2.8 Rencana Pemecahan Masalah

2.8.1 Meningoensefalitis dd bakterialis TB (Staphylococcus hominis ssp
hominis)
IpDx :S:
: O : Rencana evaluasi LCS
IpRx : Asam valproat 1,5 ml/8 jam
Clonazepam 0,5 mg/12 jam
IpMx :
IpEx :
2.8.2 TB milier pengobatan bulan ke-2
IpDx :S:
O:
IpRx : Inj. Cefoperazone Sulbactam 600 mg/24 jam
FDC Anak 1 tablet/24 jam
Etambutol 200 mg/24 jam
Vitamin B6 10 mg/8 jam
IpMx :
IpEx :
2.8.3 Gizi kurang, BB kurang, perawakan normal
IpDx :S:
O:
IpRx : Asam Folat 1 mg/24 jam
Susu Isokalori Pediasure 8x175 ml/24 jam
IpMx : Akseptabilitas diet
Kenaikan BB
IpEx :
2.8.4 Imbalance Elektrolit (Hipokalemia)
IpDx :S:
O : Evaluasi elektrolit
IpRx : Infus D10% 240/10 ml/jam
Infus NaCl 3% (2 Meq) 93 ml
Infus KCl Otsuka (4Meq) 95 ml
KCl 1 tablet/8 jam
IpMx :
IpEx :
2.9 Catatan Kemajuan

Tanggal Keadaan Klinis Program Terapi/Tindakan

Kamis, 5 S: P:
April 2018 Demam (-), keluar Infus D10% 240/10 ml/jam
Pukul 06.00 cairan dari telinga (-), Infus NaCl 3% (2 Meq) 93 ml
pembesaran KGB di Infus KCl Otsuka (4Meq) 95 ml
leher (+), batuk (-), Inj. Cefoperazone Sulbactam 600
pilek (-), mual (-), mg/24 jam
muntah (-), keluhan Inj. Fluconazole 150 mg/24 jam
BAB dan BAK (-), Inj. Methylprednisolon 150 mg/24 jam
puasa mulai dari pukul Inj. Ranitidin 15 mg/8 jam
03.00 untuk lumbal Inj. Omeprazole 10 mg/12 jam
pungsi evaluasi PO :
O: Asam valproat 1,5 ml/8 jam
Kesadaran : apatis Clonazepam 0,5 mg/12 jam
KU : tampak lemah Vitamin B6 10 mg/8 jam
HR : 138x/menit FDC Anak 1 tablet/24 jam
RR : 30x/menit Etambutol 200 mg/24 jam
T : 36,8oC Asam Folat 1 mg/24 jam
Nadi : regular, isi dan Paracetamol 5 ml/6 jam
tegangan cukup KCl 1 tablet/8 jam
Mata : Pupil isokor ø 3 Susu Isokalori Pediasure 8x175 ml/24
mm/3 mm, reflex jam
cahaya +/+
Hidung : napas cuping
(-)
Mulut : sianos
Thorax : simetris,
retraksi (-)
Cor : bunyi jantung I-II
normal, bising tidak
ada, gallop tidak ada
Pulmo : SD vesikuler
+/+ +/+, ST hantaran -/-
-/-, ST ronkhi -/- -/-
Abdomen : datar, supel,
bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas : akral
hangat superior +/+,
inferior +/+, reflex
fisiologis superior +/+,
inferior +/+, reflex
 patologis inferior -/-,
klonus inferior -/-, tonus
superior /, inferior
/
BB : 11,6 kg
TB : 92 cm
LILA : 15 cm
LK : 48 cm
WAZ : -2,15
HAZ : -1,81
WHZ : -1,87
Pukul 09.00 Hasil laboratorium
kimia klinik
Ca : 2,3 mmol/L
Na : 140 mmol/L
K : 4,2 mmol/L
Cl : 99 mmol/L
Pukul 10.15 Telah dilakukan lumbal
pungsi
Cairan LCS menetes
jernih
Pukul 11.30 Hasil laboratorium
sekresi-ekskresi
Urinalisis
Warna : tidak berwarna
Kekeruhan : jernih
Protein : 38,5 mg/dL
Glukose : 64 mg/dL
Sel lekosit
PMN : 4/mmk
MN : 4/mmk
 Sel eritrosit : 0/mmk
Pukul 13.00 Hasil laboratorium
mikrobiologi spesimen
LCS
Pewarnaan BTA
BTA : (-)/negatif
Pewarnaan Gram
Kuman : tidak
ditemukan kuman
Pewarnaan jamur : (-
)/negatif

A:
Meningoensefalitis dd
bakterialis TB
(Staphylococcus
hominis ssp hominis)
TB milier pengobatan
bulan ke-2 (mulai 5
Februari 2018)
Gizi baik, BB kurang,
perawakan normal
Sabtu, 7 S: P:
April 2018 Demam (-), keluar Infus D5½ NS 240/10 ml/ jam
Pukul 06.00 cairan dari telinga (-), Inj. Cefoperazone Sulbactam 600
pembesaran KGB di mg/24 jam
leher (+), batuk (-), Inj. Fluconazole 150 mg/24 jam
pilek (-), mual (-), Inj. Methylprednisolon 150 mg/24 jam
muntah (-), keluhan Inj. Ranitidin 15 mg/8 jam
BAB dan BAK (-), Inj. Omeprazole 10 mg/12 jam
puasa mulai dari pukul PO :
03.00 untuk lumbal Asam valproat 1,5 ml/8 jam
pungsi evaluasi Clonazepam 0,5 mg/12 jam
O: Vitamin B6 10 mg/8 jam
Kesadaran : apatis FDC Anak 1 tablet/24 jam
KU : tampak lemah Etambutol 200 mg/24 jam
HR : 116x/menit Asam Folat 1 mg/24 jam
RR : 28x/menit Paracetamol 5 ml/6 jam
T : 36,3oC Susu Isokalori Pediasure 8x175 ml/24
Nadi : regular, isi dan jam
tegangan cukup
Mata : Pupil isokor ø 3
mm/3 mm, reflex
cahaya +/+
Hidung : napas cuping
(-)
Mulut : sianos
Thorax : simetris,
retraksi (-)
Cor : bunyi jantung I-II
normal, bising tidak
ada, gallop tidak ada
Pulmo : SD vesikuler
+/+ +/+, ST hantaran -/-
-/-, ST ronkhi -/- -/-
Abdomen : datar, supel,
bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas : akral
hangat superior +/+,
inferior +/+, reflex
 fisiologis superior +/+,
inferior +/+, reflex
patologis inferior -/-,
klonus inferior -/-, tonus
superior /, inferior
/
BB : 11,5 kg
TB : 92 cm
LILA : 15 cm
LK : 48 cm
WAZ : -2,00
HAZ : -1,82
WHZ : -1,87
Pukul 09.00 Hasil laboratorium
resistensi antibiotic
Hasil kultur
Burkholderia gladioli
Amikacin : S
Amox/Clav. AC : S
Cefepime : R
Cefotaxime : R
Ceftazidime : R
Ciprofloxacin : S
Cotrimoxazole : S
Fosfomycin : R
Gentamicin : R
Levofloxacin : S
Meropenem : S
Tetracyclin : S
Tigecycline : S
Piperacillin/Tazobactam
 :S
Ampicillin/Sulbactam :
S

A:
Meningoensefalitis dd
bakterialis TB
(Staphylococcus
hominis ssp hominis)
TB milier pengobatan
bulan ke-2 (mulai 5
Februari 2018)
Gizi baik, BB kurang,
perawakan normal
Minggu, 8 S: P:
April 2018 Demam (-), keluar Infus D5½ NS 240/10 ml/ jam
Pukul 06.30 cairan dari telinga (-), Inj. Cefoperazone Sulbactam 600
pembesaran KGB di mg/24 jam
leher (+), batuk (-), Inj. Fluconazole 150 mg/24 jam
pilek (-), mual (-), Inj. Methylprednisolon 150 mg/24 jam
muntah (-), keluhan Inj. Ranitidin 15 mg/8 jam
BAB dan BAK (-) Inj. Omeprazole 10 mg/12 jam
O: PO :
Kesadaran : apatis Asam valproat 1,5 ml/8 jam
KU : tampak lemah Clonazepam 0,5 mg/12 jam
HR : 114x/menit Vitamin B6 10 mg/8 jam
RR : 28x/menit FDC Anak 1 tablet/24 jam
T : 36,8oC Etambutol 200 mg/24 jam
Nadi : regular, isi dan Asam Folat 1 mg/24 jam
tegangan cukup Paracetamol 5 ml/6 jam
Mata : Pupil isokor ø 3 Susu Isokalori Pediasure 8x175 ml/24
mm/3 mm, reflex jam
cahaya +/+
Hidung : napas cuping
(-)
Mulut : sianosis (-)
Thorax : simetris,
retraksi (-)
Cor : bunyi jantung I-II
normal, bising tidak
ada, gallop tidak ada
Pulmo : SD vesikuler
+/+ +/+, ST hantaran -/-
-/-, ST ronkhi -/- -/-
Abdomen : datar, supel,
bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas : akral
hangat superior +/+,
inferior +/+, reflex
fisiologis superior +/+,
inferior +/+, reflex
patologis inferior -/-,
klonus inferior -/-, tonus
superior /, inferior
/
BB : 11,7 kg
TB : 92 cm
LILA : 15 cm
LK : 48 cm
WAZ : -2,09
 HAZ : -1,82
WHZ : -1,73
Pukul 10.45 Hasil laboratorium
kultur darah
Hasil kultur : tidak ada
pertumbuhan kuman
Pukul 18.00 Hasil laboratorium gene
xpert
Hasil : MTB tidak
terdeteksi

A:
Meningoensefalitis dd
bakterialis TB
(Staphylococcus
hominis ssp hominis)
TB milier pengobatan
bulan ke-2 (mulai 5
Februari 2018)
Gizi baik, BB kurang,
perawakan normal
Selasa, 10 S: P:
April 2018 Demam (-), keluar Infus D5½ NS 240/10 ml/ jam
Pukul 06.30 cairan dari telinga (-), Inj. Cefoperazone Sulbactam 600
pembesaran KGB di mg/24 jam
leher (+), batuk (-), Inj. Fluconazole 150 mg/24 jam
pilek (-), mual (-), Inj. Methylprednisolon 150 mg/24 jam
muntah (-), keluhan Inj. Ranitidin 15 mg/8 jam
BAB dan BAK (-) Inj. Omeprazole 10 mg/12 jam
O: PO :
Kesadaran : apatis Asam valproat 1,5 ml/8 jam
KU : tampak lemah Clonazepam 0,5 mg/12 jam
HR : 98x/menit Vitamin B6 10 mg/8 jam
RR : 24x/menit FDC Anak 1 tablet/24 jam
T : 36,8oC Etambutol 200 mg/24 jam
Nadi : regular, isi dan Asam Folat 1 mg/24 jam
tegangan cukup Paracetamol 5 ml/6 jam
Mata : Pupil isokor ø 3 Susu Isokalori Pediasure 8x175 ml/24
mm/3 mm, reflex jam
cahaya +/+
Hidung : napas cuping
(-)
Mulut : sianosis (-)
Thorax : simetris,
retraksi (-)
Cor : bunyi jantung I-II
normal, bising tidak
ada, gallop tidak ada
Pulmo : SD vesikuler
+/+ +/+, ST hantaran -/-
-/-, ST ronkhi -/- -/-
Abdomen : datar, supel,
bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas : akral
hangat superior +/+,
inferior +/+, reflex
fisiologis superior +/+,
inferior +/+, reflex
patologis inferior -/-,
klonus inferior -/-, tonus
 superior /, inferior
/
BB : 11,6 kg
TB : 92 cm
LILA : 15 cm
LK : 48 cm
WAZ : -2,17
HAZ : -1,83
WHZ : -1,87
Pukul 01.00 Hasil laboratorium
darah rutin
Hb : 12 g/dL
Ht : 36,4%
Leukosit : 12.100/uL
Trombosit : 556.000/uL
CRP : 0,10 mg/L

A:
Meningoensefalitis dd
bakterialis TB
(Staphylococcus
hominis ssp hominis)
TB milier pengobatan
bulan ke-2 (mulai 5
Februari 2018)
Gizi baik, BB kurang,
perawakan normal
Kamis, 12 S: P:
April 2018 Demam (-), keluar Infus D5½ NS 240/10 ml/ jam
Pukul 07.00 cairan dari telinga (-), Inj. Cefoperazone Sulbactam 600
pembesaran KGB di mg/24 jam
leher (+), batuk (-), Inj. Fluconazole 150 mg/24 jam
pilek (-), mual (-), Inj. Methylprednisolon 150 mg/24 jam
muntah (-), keluhan Inj. Ranitidin 15 mg/8 jam
BAB dan BAK (-) Inj. Omeprazole 10 mg/12 jam
O: PO :
Kesadaran : apatis Asam valproat 1,5 ml/8 jam
KU : tampak lemah Clonazepam 0,5 mg/12 jam
HR : 124x/menit Vitamin B6 10 mg/8 jam
RR : 28x/menit FDC Anak 1 tablet/24 jam
T : 37oC Etambutol 200 mg/24 jam
Nadi : regular, isi dan Asam Folat 1 mg/24 jam
tegangan cukup Paracetamol 5 ml/6 jam
Mata : Pupil isokor ø 3 Susu Isokalori Pediasure 8x175 ml/24
mm/3 mm, reflex jam
cahaya +/+
Hidung : napas cuping
(-)
Mulut : sianosis (-)
Thorax : simetris,
retraksi (-)
Cor : bunyi jantung I-II
normal, bising tidak
ada, gallop tidak ada
Pulmo : SD vesikuler
+/+ +/+, ST hantaran -/-
-/-, ST ronkhi -/- -/-
Abdomen : datar, supel,
bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas : akral
 hangat superior +/+,
inferior +/+, reflex
fisiologis superior +/+,
inferior +/+, reflex
patologis inferior -/-,
klonus inferior -/-, tonus
superior /, inferior
/
BB : 11,7 kg
TB : 92 cm
LILA : 15 cm
LK : 48 cm
WAZ : -2,11
HAZ : -1,84
WHZ : -1,73
Pukul 08.00 Hasil laboratorium
kultur LCS
Hasil : tidak ada
pertumbuhan kuman
A:
Meningoensefalitis dd
bakterialis TB
(Staphylococcus
hominis ssp hominis)
TB milier pengobatan
bulan ke-2 (mulai 5
Februari 2018)
Gizi baik, BB kurang,
perawakan normal