LAPORAN KEMATIAN

5 Januari 2018

SEORANG ANAK USIA 16 TAHUN DENGAN KEJANG PENURUNAN KESADARAN, NEFRITIS LUPUS PRO CPA KE 5,
HIPERTENSI STAGE II, KRISIS HIPERTENSI, OBS EDEMA EKSTREMITAS INFERIOR, HIPOALBUMINEMIS, IMBALANS
ELEKTROLIT

Residen Alergi Imunologi

1. dr. Rr. Unyar Leresati
2. dr. Mahafendy Suryamanika Tukan
3. dr. Trisy Adwita Heraviani

Supervisor Alergi Imunologi

1. Prof. Dr.dr. Harsoyo N., DTM&H, Sp.A(K)
2. dr. Wistiani, Msi.Med, Sp.A(K)
3. dr. GaluhHardaningsih, Msi.Med, Sp.A
I. IDENTITAS Pemeriksaan Fisik
Nama : An.S Keadaan umum : baik, kesadaran composmentis
Tanggal Lahir/umur : 07/12/2001, 16 tahun Kesadaran : apatis
MRS : 4 Januari 2018 BB : 40 kg, TB : 155 cm
Meninggal :5 Januari 2018 Tanda vital : TD : 160/100 (P95-99)
HR : 100x/mnt, reguler, isi dan tegangan cukup
ANAMNESIS RR : 20x/menitt: 36,5°C
Keluhan :kepalaberbenjol-benjol Kepala : alopesia (+), rontok (+)
Riwayat Penyakit Sekarang Wajah : moon face (+), malar rash (-)
Anak terdiagnosis nefritis lupus bulan Agustus 2017. Anak sudah Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), RC (+/+), isokor ø 3mm/3mm,
mendapat injeksi CPA 4x sejak September 2017, anak kontrol teratur tiap edema palpebral (+/+)
bulan. ± 4 bulan yang lalu kedua kaki bengkak, nyeri (-). Pasien tidak bisa Hidung : nafascuping (-/-), epistaksis (-/-),
berjalan. Telah dilakukan USG doppler : dengan gambaran tak tampak Telinga : discharge (-/-)
DVT, limfadenopati reaktif regio inguinal sinistra, edema cutis subcutis, Mulut : sianosis (-)
tak tampak tortuosity struktur vaskuler. Anak kontrol terakhir 18/12/2017, Leher : pembesaran nnll (-)
saat itu kaki masih bengkak, batuk (+), demam (+) sesekali. Saat ini anak Thorax : simetris, retraksi (-)
hendak injeksi CPA yang ke 5. Anak mengeluh nyeri sendi berpindah- Cor : Bj I-II normal, gallop (-), bising (-)
pindah namun saat ini tidak nyeri, demam (-), batuk (-), pilek (-). Sempat Pulmo : Suara nafas dasar Vesikuler +/+ +/+
merasa sesak (+), namun sudah menghilang, mual (-), nyeri ulu hati (-) Suara nafas tambahan -/- -/-
menyebar ke perut kanan atas, merah (-), perut membesar (-), BAK tidak Abdomen : cembung, supel, LP 70 cm, BU (+) N, PA (-), striae (+)
nyeri, tidak panas, namun jumlah sedikit, kencing berwarna kuning jernih Hepar : just palpable
kadang pekat. BAB tidak ada kelainan. Rambut rontok (+), ruam di Lien : S0
wajah/badan (-), sariawan (-), pandangan dobel (-), kulit kering (+) Ekstremitas : Sianosis -/- -/-
bergaris-garis seperti pada ibu hamil (+) Akralhangat +/+ +/+
Edema -/- +/+
Riwayat penyakit dahulu :Pasien tidak pernah mengeluhkan keluhan Capillary Refill time ‹2” ‹2”
seperti ini sebelumnya R. fisiologis +/+ +/+
R. patologis -/-
RPK :Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa Klonus -/-
Striae +/+

Status gizi :
BB : 40 kg (edema), PB : 155 cm
HAZ : -1,11 SD, BMI : NA
Kesan : Perawakan normal
 Urin rutin 04/01
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Warna Kuning
Hematologi paket 04-01-2018 Kejernihan Agak keruh
Hemoglobin 10,4 g/dL 10.50 - 15.00 Beratjenis 1.010
Hematokrit 31,6 % 36 - 44 pH 7
Eritrosit 3,77 10^6/uL 3 - 5.4 Protein 500
MCH 27,6 pg 23.00 - 31.00 Reduksi 100
MCV 83,8 fL 77 - 101 Urobilinogen NEG
MCHC 32,9 g/dL 29.00 - 36.00 Bilirubin NEG
Leukosit 8,7 10^3/uL 5 - 14.5 Aseton NEG
Trombosit 151 10^3/uL 150 - 400 Nitrit NEG, blood 250/ul
RDW 16,5 % 11.60 - 14.80 Sedimenepitel 276,7/ul
MPV 12,6 fL 4.00 - 11.00 3-7/LPK
Epitel tubulus 253,6/ul
Hitung Jenis 04/01 Oval fat bodies +/POS
Eosinophil 0 Leukosit 54,2/ul
Basophil 0 1-3/LPB
Batang 5 Eritrosit 151,4/ul
Segmen 79 4-6/LPB
Limfosit 7 Kristal Ca POS
Monosit 7 oxalate
Lainlain Mielosit 1%, metamielosit 1%, LPB : 2/100 leukosit Granula kasar 0-1
Eritrosit Anisositosis ringan (normosit, mikrosit), poikilositosis Granula halus NEG
sedang (ovalosit, pear shape, burr cell, fragmentosit) Silinder hialin 78,57/ul
Trombosit Estimasi jumlah normal, clumping (+), didominasi 0-1/LPK
bentuk normal Silinder epitel NEG
Leukosit Estimasi jumlah normal, neutrofilia, shift to the left, Silinder NEG
limfosit teraktivasi eritrosit
Ureum 49 mg/dl Silinder NEG
Kreatinin 0,7 mg/dl leukosit
Mucus POS
Yeast cell 731,6/ul
Bakteri +/POS
Diagnosis :
 Nefritis lupus pro CPA ke 5
 Hipertensi stage II
 Hipoalbuminemia

Terapi
 Infus D5 ½ NS 480/20/5 tpm
 Inj. Metilprednisolon 500 mg/24 jam (H1)
 Ranitidin 40 mg/8 jam
PO :
Metilprednisolon 16 mg (2-2-1 tab) 2mg/kg/hari (stop sementara saat injeksi MP pulse)
Kalk 1 tab/24 jam
Kalsitriol 1 tab/24 jam
Captopril 12,5 mg/12 jam
Spironolakton 25 mg/24 jam
Soft u derm sue
Asam retinoid 500 mg/24 jam

Program :
BC/D/12 jam
Usaha obat CPA siklus ke V
Rawat bersama divisi nefrologi
 PERJALANAN PENYAKIT
4/1/2018 (18.30) 5/1/2018 (HP 2, HP HCU 1, 06.00) 5/1/2018
S: demam (-), sesak (-), bengkak kedua kaki (+) S : kejang (-), demam (-), 1930
O: O: Pasien didorong ke radiologi,
KU: sadar KU: kesadaran GCS E4M6V4, orientasi kurang Pada saat hendak dilakuan scan, pasien
TD : 130/90 mmHg (P99) HR : 98x/menit TV apneu, bradikardi, saturasi oksigen tak
N reg, isi dan tegangan cukup RR : 23 x/menit TD : 120/70 mmHg (P 90) HR : 126x/menit terbaca  mulai dilakukan tindakan RJP
t : 36,40C reg, isi dan tegangan cukup RR : 30 x/menit oleh anestesi dan anak
A: tetap t: 36,40C SpO2 : 98%
P : tetap Balans cairan (12 jam) : +131 ml 19.35
Diuresis : 0 ml/kg/jam informed consent pemasangan ET dan
4/1/2018 (22.25) resusitasi  keluarga setuju
S : kejang seluruh tubuh kaku dan kelojotan ± 1 menit, Kepala : alopesia (+), rontok (+) Dipasang ET no 6,5 cm dengan kedalaman
demam (-), sesak (-), muntah (-) Wajah : moon face (+), malar rash (-) 18 cm, terpasang dengan baik
O: Mata : edema palpebral (+/+), pupil isokor RC +/+ normal Pemeriksaan CT scan kepala kontras
KU: apatis-somnolen, GCS E3M5V4 = 12 Thorax: simetris, retraksi (-), cor dan pulmo dalam batas ditunda hingga keadaan umum
TD : 170/110 mmHg (>P99) HR : 109x/menit normal memungkinkan
N reg, isi dan tegangan cukup RR : 23 x/menit Abdomen: cembung, tegang, LP: 70 cm, PS (+)N, PA (-),
t: 36,40C bising usus (+) menurun, striae (+) 19.45
Hepar just palpable, lien S0 Pasien di VTP sambil di dorong ke HCU
Kepala : alopesia (+), rontok (+) Inguinal: pembesaran nnll +/+
Wajah : moon face (+), malar rash (-) Ekstremitas inferior : akral hangat, sianosis, CRT < 2”, 20.05
Mata : edema palpebral (+/+) refleks fisiologis +N, refleks patologis (-), Sampai di HCU
Ekstremitas inferior : edema (+/+) rangsang meningeal (-), striae (+), edema +/+ Nadi tak teraba
ekstremitas inferior Apneu (+)
A: Kulit: ekimosis di ekstremitas superior di bekas pengambilan Melanjutkan RJP
Observasi kejang penurunan kesadaran darah bulan lalu Edukasi keluarga kondisi pasien
dd/ non structural dd/ ensefalopati hipertensi Lab:
metabolic Pemeriksaan Hasil 20.10
infeksi BGA Kimia 5/1 Keluarga meminta untuk tidak dilakukan
structural dd/ edema serebri Temp 38,4 tindakan resusitasi lebih lanjut
intracranial hemorrhage FiO2 32,0
Nefritis lupus pro CPA ke 5 pH 7,491
Hipertensi stage II pCO2 24,1 20.30
Hipoalbuminemia pO2 145,1 Midriasis maksimal
P: pH (T) 7,470 Pasien dinyatakan meninggal
Diazepam supp 10 mg k/p kejang pCO2 (T) 25,6 20.35
O2 nasal 2 lpm pO2 (T) 153,8 Lapor DPJP ERIA, DPJP alergi imunologi,
Advis: - konsul ERIA HCO3- 18,6 DPJP nefrologi kondisi pasien
- konsul mata TCO2 19,3
- MSCT kepala dengan kontras BEecf -4,9
- cek elektrolit, ca BE (B) -3,6
- evaluasi KU, kejang berulang, tanda peningkatan SO2c 99,2
TIK A-aDO2 41,3
RI 0,3
Jawaban TS Nefro
Saran :
Kimia klinik 5/1
- Drip furosemide 1 mg/kg/jam
GDS 95
- Usaha albumin 20% 100 ml  inj. Furosemide 20
Ureum 51
mg mid dan post
- PO : Kreatinin 0,44
Captopril 12,5 mg/12 jam Albumin 1,8
Spironolakton 25 mg/24 jam Natrium 135
Bila krisis hipertensi : nifedipin SL 5 mg  5 Kalium 1,9
menit kemudian 7,5 mg  5 menit kemudian 10 Chloride 101
mg Prokalsitonin 3,72

Jawaban TS ERIA
Saran : A:
- Oksigenasi O2 2 lpm - observasi kejang penurunan kesadaran
- Nifedipin sublingual 5 mg, evaluasi tiap 15 menit dd/ non structural dd/ ensefalopati hipertensi
- MSCT scan cito metabolic
- Rawat HCU infeksi
structural dd/ edema serebri
Jawaban TS Mata intracranial hemorrhage
- Early papil edema ODS sebagai tanda awal - potensial respiratory failure
peningkatan TIK - nefritis lupus pro CPA ke V
- Saran : MSCT kepala - hipertensi stage II
- paska krisis hipertensi
- obs edema ekstremitas inferior
5/1/2018 (00.15) - ISK
S: demam (-), kejang berulang (-), muntah (-) - hipoalbuminemia (1,8)
O: - hipokalemia (1,9)
KU: apatis-somnolen GCS E3M5V4 - hipokalsemia (1,82)
TD : 170/120 mmHg (krisis) HR : 108x/menit
N: reg, isi dan tegangan cukup RR : 23 x/menit P:
t : 36,80C SpO2 : 99% Infus D10% 480/20/5 tpm + NaCl 3% (2meq) 154 mL + KCl
A: Krisis hipertensi otsu (2meq) 79 ml
P : - nifedipin sublingual 5 mg Drip furosemid 1 mg/kg/hari
- evaluasi 5 menit : TD 130/80 mmHg Injeksi Intravena :
- pindah HCU - Fluconazole 120 mg/12 jam
- persiapan MSCT kepala - Metilprednisolon 500 mg/24 jam
- Phenobarbital 100 mg/12 jam
5/1/2018 (00.40) - Ranitidine 40 mg/8 jam
S: kembali kejang seluruh tubuh kaku dan kelojotan ± 30 - Ca glukonas 10 ml/12 jam aa aqua iv pelan
detik, PO :
O: - Kalk 1 tab/24 jam
KU: somnolen GCS E2M4V3 - Calsitriol 1 tab/24 jam
TD : 130/90 mmHg (P99) HR : 113x/menit - Captopril 12,5 mg/12 jam
N : reg, isi dan tegangan cukup RR : 36 x/menit - Spironolakton 25 mg/24 jam
t : 36,80C SpO2: 99% - Nifedipine SL bila krisis 5 mg  7,5 mg  10 mg
A: - observasi kejang penurunan kesadaran (tiap 5 menit)
dd/ non structural dd/ ensefalopati hipertensi
metabolic PROGRAM :
infeksi - EKG
structural dd/ edema serebri - Pasang CVC
intracranial hemorrhage - Koreksi cepat kalium (1,6x40x0,6) = 38,5 KCl otsu
- potensial respiratory failure ditambah D5% 115,5 ml menjadi 154 ml dalam 4 jam,
cek ulang elektrolit, kemudian dilanjutkan kembali 154
P : injeksi diazepam 20 mg intravena bolus pelan ml dalam 4 jam
O2 masker rebreathing 8 lpm - Infus ganti D10% 480/20/5 tpm + NaCl 3% (2meq) 154
pindah HCU mL + KCl otsu (2meq) 79 ml
MSCT kepala tunda  tunggu perbaikan KU - Usaha albumin 20% 76 ml ~ 100 ml
- Usaha CPA siklus ke V
- Evaluasi KU, TV, TD, krisis hipertensi
5/1/2018 (01.40) di HCU - MSCT + kontras dengan konsul anestesi
S: demam (-), kejang (-), muntah (-) - Tunggu hasil kultur darah dan kultur urin
O:
KU: apatis-somnolen GCS E3M5V4 5/1/2018 (10.30)
TD : 167/87 (101) mmHg (>P99) HR : 112x/menit S: -
N : reg, isi dan tegangan cukup RR : 30 x/menit O:
t : 36,70C SpO2: 99% KU: apatis
A: - observasi kejang penurunan kesadaran TD : 116/85 mmHg (P95) HR : 130x/menit
dd/ non structural dd/ ensefalopati hipertensi N reg, isi dan tegangan cukup RR : 28 x/menit
metabolic t : 36,10C SpO2 : 99%
infeksi
structural dd/ edema serebri Hasil EKG : Irama sinus, HR 125 x/menit, normoaxis deviasi
intracranial hemorrhage
- potensial respiratory failure A: tetap
- nefritis lupus pro CPA ke V P : pemasangan CVC
- hipertensi stage II koreksi cepat kalium
- paska krisis hipertensi
- obs edema ekstremitas inferior
5/1/2018 (17.00)
P: S: demam (-), sesak (-), kejang (-)
Infus D10% 480/20/5 tpm + NaCl 3% (2meq) 154 mL + O:
KCl otsu (2meq) 79 ml KU: apatis GCS E3M5V3
Drip furosemid 1 mg/kg/hari TD : 141/74 mmHg (P99) HR : 124x/menit
Injeksi intravena : N reg, isi dan tegangan cukup RR : 23 x/menit
- Metilprednisolon 500 mg/24 jam-H1 (13 t : 36,30C
mg/kg/hari) A: tetap
- Phenobarbital 100 mg/12 jam (5mg/kg/hari) P : - Jadwal MSCT Kepala pukul 18.00
- Ranitidine 40 mg/8 jam - Konsul anestesi
PO :
- Kalk 1 tab/24 jam Jawaban TS Anestesi
- Calsitriol 1 tab/24 jam Prinsip setuju tatalaksana anestesi GA ASA II
- Captopril 12,5 mg/12 jam
- Spironolakton 25 mg/24 jam
- Nifedipine SL bila krisis 5 mg  7,5 mg  10
mg (tiap 5 menit)
Program:
- cek BGA, kultur darah, kultur urin, procalcitonin
- MSCT scan kepala dengan pendampingan anestesi (bila
KU stabil)
- Pasang DC, OGT
- Evaluasi kejang berulang, krisis hipertensi