1. Pengkajian
Tanggal :
Jam :
A. Data Subyektif
1. Identitas Pasien
Nama Pasien :
Nama Suami :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Keluhan Utama
6. Riwayat Kebidanan
Menarche :
Banyak :
Siklus :
Lama :
Warna :
Dismenorea :
Bau :
Flour albus :
Riwayat Kehamilan,persalinan,nifas yang lalu
No Hamil Uk Jp Penolong BBL/PB Komplikasi Ket
7. A. Riwayat KB dahulu
B.Riwayat KB Sekarang
8. Riwayat Gynekologi
b. Pola Aktifitas :
c. Pola Eliminasi :
e. Pola Istirahat/tidur
f. Pola Sexualitas
Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
KU :
Kesadaran :
BB/TB :
TTV
TD : Nadi: Suhu : RR:
2. Pemeriksaan Khusus
Inspeksi
a. Kepala :
b. Mata :
c. Mulut dan Kaki :
d. Hidung :
e. Telinga :
f. Leher :
g. Dada :
h. Abdomen :
i. Extremitas atas :
j. Extremitas Bawah :
k. Genetalia :
Palpasi
a. Kepala :
b. Leher :
c. Axila :
d. Payudara :
e. Abdomen :
Auskultasi
a. Dada :
b. Abdomen :
Perkusi
a. Abdomen :
b. Patella :
Data Subyektif :
Data Obyektif :
Diagnosa :
V. Intervensi :
Tgl :
Jam :
VI. Implementasi
Tgl :
Jam :
VII. Evaluasi
Tgl :
Jam :