KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
JURUSAN PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN IPA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN FISIKA
Gedung D FKIP Jalan Ir.Sutami No.36 A Surakarta 57126 Telp./Fax.(0271) 648939, 669124

Nomor : _____/UN27.1.2.Fis/KM/2013 Surakarta,.......................

Lampiran :
Hal : Permohonan Ijin Meminjam Alat

Kepada Yth :
Yth. Kepala Laboratorium P.Fisika FKIP UNS
Di Surakarta

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................
NIM : .................................................................
Program / Jurusan : .................................................................
Tingkat / Semester : .................................................................

Bermaksud meminjam alat laboratorium (keterangan terlampir pada bon pinjam)

untuk keperluan Tugas Akhir / Micro Teaching / PPL / penelitian / lain-lain *) dengan
judul :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Rencananya akan dilaksanakan pada :

Hari : ......................................................................................................
Tanggal : ......................................................................................................

Demikian surat permohonan peminjaman ini saya buat. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Pemohon,

............................................. ..............................
NIP. ……………………… NIM……………..

*)
coret yang tidak perlu

ISO 9001:2008 Certificate No : QEC30219

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
JURUSAN PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN IPA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN FISIKA
Gedung D FKIP Jalan Ir.Sutami No.36 A Surakarta 57126 Telp./Fax.(0271) 648939, 669124

Lampiran :

No. Nama Alat Kode / Spesifikasi Qty. Ket.

ISO 9001:2008 Certificate No : QEC30219