HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
 PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

.........................., .................................. 2015

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor KEP/207/III/2015 Tanggal 12 Maret 2015

tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2015, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir
Polisi TA 2015. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : SARTONO
Tempat/tgl lahir : BOYOLALI, 17 APRIL 1963
Pekerjaan : PNS
Alamat : KALILANGSE RT.03 RW.05 NO 431
KEL.GAJAHMUNGKUR
KEC.GAJAHMUNGKUR KOTA SEMARANG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : MAHENDRA DWIKY PUTRA

Tempat/tgl lahir : SEMARANG, 21 MARET 1996
Alamat : KALILANGSE RT.03 RW.05 NO 431
KEL.GAJAHMUNGKUR
KEC.GAJAHMUNGKUR KOTA SEMARANG

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui SEMARANG 13 APRIL 2015

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

MAHENDRA DWIKY PUTRA

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : MAHENDRA DWIKY PUTRA
Tempat/tgl lahir : SEMARANG, 21 MARET 1996
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : KALILANGSE RT.03 RW.05 NO 431
KEL.GAJAHMUNGKUR
KEC.GAJAHMUNGKUR KOTA SEMARANG

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui SEMARANG, 13 APRIL 2015

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-
........................................... MAHENDRA DWIKY PUTRA

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MAHENDRA DWIKY Agama : ISLAM

PUTRA Kawin/Belum kawin : BELUM
Jenis Kelamin : Pria Alamat : KALILANGSE
RT.03 RW.05
NO 431
Tempat Lahir : SEMARANG
Tanggal Lahir : 21 MARET 1996
Suku : JAWA
Tinggi Badan : 165 cm KECAKAPAN
Berat badan : 60 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM LURUS ………………….. ...............................
Mata : NORMAL ............................... ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah :O ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : WONOTINGAL ........................................................................
SMP : SMPN 5 ........................................................................
SMA : SMAN 9 ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
JUARA 1 PORSIMAPTAR 2013 CABANG
FUTSAL PELAJAR
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
.......................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : SARTONO

Tempat/tanggal lahir : BOYOLALI, 17 APRIL 1963
Pekerjaan : PNS
Alamat : KALILANGSE RT.03 RW.05 NO 431

2. Nama ibu kandung : SURANTI ANDRIANI

Tempat/tanggal lahir : SEMARANG, 11 NOVEMBER 1959
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KALILANGSE RT.03 RW.05 NO 431
3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/ Usia/T Kandung/Tiri/Angk Pekerjaan Alamat
W hn at
1. DERINDA E. P 28 KANDUNG SWASTA KALILANGSE RT.03 RW.05
2. DEVIN Y.R.A P 9 KANDUNG KEL.GAJAHMUNGKUR
KEC. GAJAHMUNGKUR

KEC.GAJAHMUNGKU
R KOTA SEMARANG

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

6. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. FUTSAL
 b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
........................................ 4x6 MAHENDRA DWIKY PUTRA
(warna)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor
ST/705/III/2015 Tanggal 27 Maret 2015 tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2015.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : MAHENDR DWIKY PUTRA
Tempat/Tanggal Lahir : SEMARANG, 21 MARET 1996
Pendidikan : PELAJAR
Alamat : KALILANGSE RT.03 RW.05 NO 431
KEL.GAJAHMUNGKUR
 KEC.GAJAHMUNGKUR KOTA SEMARANG

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir
Polri dengan golongan 2A

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Semarang, pada hari Kamis tanggal 13 April 2014 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

MATERAI
6.000,-
................................................................... MAHENDRA DWIKY PUTRA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MAHENDRA DWIKY PUTRA

b. Tempat/tgl lahir : SEMARANG, 21 MARET 1996
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : PELAJAR
e. Alamat : KALILANGSE RT.03 RW.05 NO 431
KEL.GAJAHMUNGKUR
KEC.GAJAHMUNGKUR KOTA SEMARANG

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui SEMARANG, 13 APRIL 2015

 Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-
........................................... MAHENDRA DWIKY PUTRA

Camat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SARTONO
Tempat/tgl lahir : BOYOLALI, 17 APRIL 1963
Pekerjaan : PNS
Alamat : KALILANGSE RT.03 RW.05 KEL.GAJAHMUNGKUR
KEC.GAJAHMUNGKUR KOTA SEMARANG

selaku orang tua/wali dari :

Nama : MAHENDRA DWIKY PUTRA
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : SEMARANG, 21 MARET 1996
Pendidikan : PELAJAR
Alamat : KALILANGSE RT.03 RW.05 KEL.GAJAHMUNGKUR
KEC.GAJAHMUNGKUR KOTA SEMARANG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
 SEMARANG, 13 APRIL 2015
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
MAHENDRA DWIKY PUTRA ...... SARTONO
6.000,-