PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN TAHAP PROPESI NERS B

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
2017/2018

Nama : Ernawati
Ruangan : Hemodialisa RSUD Ulin Banjarmasin Clinical Clinical
Instructor Teacher
I. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. Praptawan Arif
Alamat : Jl. Dharma Bakti Banjarmasin, Rt/Rw-/-
No.Hp.08125128662
Umur : 53
No. RM : 121.0272
Diagnosa Medis : PGK
Tanggal Pengkajian : Rabu, 4 April 2018 pukul 08.00 Wita
Keluhan Utama
Klien mengatakan ingin melakukan cuci darah rutin

II. Riwayat Hemodialisa

Sejak kapan : ± 2 Tahun lalu tepatnya sekitar april atau mei 2016
Frekuensi/minggu : 2 kali seminggu, pada hari rabu dan sabtu
Intake / output cairan 24 jam
 Intake cairan : Semenjak cuci darah, tidak lagi mengkonsumsi teh ataupun kopi
hanya air putih biasa dan minum pun dibatasi jumlahnya hanya sekitar ±1000cc /hari
 Output cairan : ±1000cc/hari ( siang biasa BAK 3 kali sedangkan malam sekitar 4
kali dengan jumlah yang dikeluarkan mengikuti banyaknya yang diminum)
 Makan / minum : Klien mengatakan nafsu makan biasa saja, frekuensi makan 3 kali
sehari, porsi makan sering habis sesekali saja tidak habis, menu makanan terdiri dari
nasi, lauk dan sayur sedikit buah kadang-kadang saja.
 Tidur / Istirahat : ± 7 sampai 8 jam/hari. ( Siang hari klien tidur 30 menit sampai 1
jam jika ada waktu dan kesempatan untuk istirahat misalnya di hari libur, karena pada
hari lainnya sibuk dengan pekerjaan. Malam klien mulai tidur sekitar jam 10 malam
dan bangun sekitar jam 5 subuh)
1
  Penyakit saat ini : PGK, Klien mengatakan rutin minum obat antihipertensi yaitu
Erbezer pada pagi hari, Bisoprolol pada siang hari, Ondesartan pada malam hari
 Keluhan saat ini : Tidak ada keluhan
 Kebiasaan lain : Sebelum cuci darah klien mempunyai kebiasaan minum kopi hitam
sehari 1 sampai 2 gelas perhari, setelah tahu bahwa mempunyai hipertensi klien juga
lebih suka mengkonsumsi air rebusan daun salam dan air rebusan kayu manis
 Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan jika mengeluh sakit,misalnya sakit kepala dan sakit maag lebih
sering membeli obat di toko obat atau di apotik terdekat daripada pergi kepelayanan
kesehatan, Obat yang sering dibeli antara lain panadol dan paracetamol. Sekitar bulan
april atau mei 2016 klien mengeluh sakit kepala dan tidak hilang dengan minum
panadol sehingga berobat ke dokter praktek. Pada bulan juli 2016 klien dirawat
dengan hipertensi diatas 200an dan mulai melakukan cuci darah/ hemodialisa
seminggu 2 kali karena hasil laboratorium menunjukan Ureum 170 dan kreatinin 13,5

III. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan kedua orang tua sudah meninggal dunia, ayah klien meninggal
karena sudah tua, sedangkan ibu klien meninggal karena sakit, awalnya karena tekanan
darahnya yang tinggi yang tidak terkontrol.

IV. Dialiser disposable / Akses Vaskuler :

Dialiser yang digunakan adalah dialiser FX10, dengan merek Fresenius Medical Care,
dan akses AV Fistula

V. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik, klien tampak rapi dan bersih
2. Kesadaran : Composmentis dengan GCS : E4 V5 M6
3. Tanda-tanda Vital :
- TD : 160/90mmhg
- N : 80x/menit
- R : 20x/menit
- T : 36 ̊C
-
2
4. Antropometri :
BB Pre HD : 80 kg
BB Post HD yang lalu : 78 kg
5. Pemeriksaan Head to toe
 Kepala
Bentuk kepala bulat, klien memiliki rambut warna hitam dan terlihat beberapa
rambut putih, mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil
isokor,
tidak menggunakan alat bantu, bentuk hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada
sekret, penciuman normal, mukosa bibir lembab dan lidah cukup bersih.
 Leher
Tidak ada pembesaran tiroid ataupun pembesaran vena juguralis pada leher.
 Dada
Pergerakan dinding dada simetris dan tidak ada luka/lesi.
 Abdomen
Abdomen klien tidak tampak asietas
 Ekstremitas atas dan bawah
Pada bagian kaki kiri dan kanan klien tidak terdapat edem.
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Nilai Rujukan

 Hb : 8,8 12,00-15,6 g/dl

Faktor Risiko
1. Tindakan invasif HD pemasangan jarum inlet dan outlet, HB : 8,8 gr/dl.
2. Prosedur HD
Time : 4 jam 30 menit
UF Goal : 3000ml
UF Rate : 668 ml/mnt

3
VI. Analisa Data
No Data Problem Etiologi

1 DS : Kelebihan  Gangguan
Klien mengatakan; Volume Cairan Mekanisme
1. Penambahan berat badan 2 kg dalam 4 regulasi
hari  Asupan Cairan
2. Rutin mengkonsumsi obat anti  Asupan Natrium
hipertensi
3. Intake output
 Intake cairan : ± 1000 ml/hari
 Output cairan : 1000ml/hari

DO :
1. Penambahan BB dalam waktu yang singkat;
 BB Pre HD : 80 kg
 BB Post HD : 78 kg

2. Gangguan tekanan darah:

3. Konjungtiva anemis
4. Penurunan HB,8,8

2 Faktor Resiko : Resiko Infeksi

 Prosedur invasif= pemasangan jarum
inlet dan outlet
 Penurunan hemoglobin= 8,8

3 Faktor Resiko : Resiko

 Pembekuan darah Kerusakan akses
 Akses vascular lepas vaskuler
 Hematoma

4 Faktor Resiko : Resiko

Prosedur HD : Penurunan Curah
 Waktu : 4 jam 30 menit Jantung
 UF Goal : 3000ml
 UF Rate : 557668
 8,8 gr/dl
 QB: 270
 QD:500
Tanda-tanda vital
 T=160/90
 N=80x/menit
 R=20x/menit
 S=36

4
VII. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Implementasi
jam Kriteria Hasil
1. Kelebihan Koreksi BB selama 1. Atur UF Goal 1. Mengatur UF Goal
08.00 Volume Cairan Proses HD 2 kg 3000 ml 3000 ml
b/d Gangguan
Mekanisme
regulasi
2. Resiko Infeksi b/d Selama proses HD 1. Lakukan 1. Melakukan prosedur
08.00 Prosedur Invasif tidak terdapat prosedur aseptik aseptic
(pemasangan tanda-tanda 2. Berikan terapi
jarum inlet dan radang/infeksi; antibiotik bila
outlet) perlu
3. Resiko Kerusakan Selama proses HD 1. Lakukan fiksasi 1. Melakukan fiksasi
08.00 Akses Vaskuler akses vaskuler tetap kuat dan kuat dan nyaman.
paten nyaman 2. Memberi heparin
2. Beri heparin bolus 2000 ul dan
bolus 2000 ul heparin maintenance
dan heparin 1000 ul/jam syringe
maintenance pump
1000 ul/jam
syringe pump
4. Resiko Penurunan Selama Proses HD 1. Atur Dialysis 1. Mengatur non
08.00 Curah Jantung tidak terdapat tanda non Na-0 UF-1 Dialysis Na-0 UF-1
penurunan curah 2. Atur waktu : 4 2. Mengatur waktu : 4
jantung atau dapat jam 30 menit jam 30 menit
diatasi 3. Atur QD 3. Mengatur QD
(Quickly (Quickly dializat) 668
dializat) 668 4. QB (Quickly blood):
4. QB (Quickly 300 ml/m
blood):300 ml/m 5. Melakukan
5. Lakukan pengawasan intensif
pengawasan
intensif

5
VIII. Catatan Perkembangan
No Jam Evaluasi Intervensi
Dx
In
1. 7.30 S:- P:
Wita 1. CAS
O: 2. Atur UF Goal 3000 ml
 QB: 0 ml 3. Monitor UF Volume perjam
 BB Pre HD : 40 kg 4. Atur QB
 BB Post HD : 37,5 kg
 HB : 10,1 gr/dl
 Palpebrae odem
 Konjungtiva dan mukosa
 bibir sedikit anemis (pucat)

A : kelebihan volume cairan

2. 7.30 S:- P:
Wita 1. Lakukan prosedur aseptik
O:
Tindakan invasif HD pemasangan
jarum inlet dan outlet di tangan kiri.
Tampak luka bekas operasi fisula di
tangan kiri
Suhu tubuh klien 36 ̊C
Tidak terdapat tanda-tanda radang

A : Resiko infeksi

Pra HD
1. 08.00 S:- P:
Wita 1. Atur UF Goal 3000 ml
O: 2. Monitor UF Volume perjam
QB: 270 ml

A : Resiko kelebihan volume cairan

2. 08.00 S:- P:
Wita 1. Lakukan prosedur aseptik
O:
Tidak terdapat tanda-tanda radang

A : Resiko infeksi
3. 08.00 S:- P:
Wita 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
O : Akses vaskuler tampak paten 2. Berikan heparin maintenance 1000 ul
tampak fiksasi kuat dan perjam syiringe pump
nyaman oleh perawat

A : Resiko kerusakan akses

vaskuler
4. 08.00 S:- P : Ukur tanda-tanda vital
Wita
O:
1. Tidak terjadi penurunan

6
 curah jantung
2. TD : 140/90mmhg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36 oC

A : Resiko penurunan curah jantung

Intra HD
1. 10.00 S:- 1. Atur UF Goal 3000ml
wita 2. Monitor UF Volume perjam
O: UF V: 1930 ml

A : Resiko kelebihan volume cairan

2. 10.00 S:- P:
wita 1. Lakukan prosedur aseptik
O : Tidak terdapat tanda-tanda
radang

A : Resiko infeksi
3. 10.00 S:- P:
wita 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
O : Akses vaskuler tampak paten

A : Resiko kerusakan akses

vaskuler teratasi
4. 10.00 S:- P : Ukur tanda-tanda vital
wita
O:
1. Tidak terjadi penurunan
curah jantung
2. TD : 160/80mmhg
N : 81 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36 oC
A : Resiko penurunan curah jantung

1. 11.00 S:- 3. Atur UF Goal 3000 ml

wita 4. Monitor UF Volume perjam
O: UF V: 2715 ml

A : Resiko kelebihan volume cairan

2. 11.00 S:- P:
wita 2. Lakukan prosedur aseptik
O : Tidak terdapat tanda-tanda
radang

A : Resiko infeksi
3. 11.00 S:- P:
wita 2. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
O : Akses vaskuler tampak paten

A : Resiko kerusakan akses

vaskuler teratasi
4. 11.00 S:- P : Ukur tanda-tanda Vi
wita
O:
3. Tidak terjadi penurunan

7
 curah jantung
4. TD : 180/90 mmhg
N : 81 x/menit
RR : 21 x/menit
T : 36 oC
A : Resiko penurunan curah jantung

END HEMODIALISA

1. 12.00 S:- P:
Wita Penkes : Edukasi batasi pemberian
O: asupan cairan serta diet
UF Volume 3000 rendah garam dan HD rutin
UF Goal 3000
UF Rate 0000
Time Left 0-00
BB post HD : 78 kg
BB Pre HD : 80 kg

A : Resiko kelebihan volume

cairan
2. 12.00 S:- P : Lakukan prosedur aseptic
Wita
O : Terdapat bekas tusukan
jarum

A : Resiko infeksi
3. 12.00 S:- P:
Wita 1. Buka gulungan fiksasi setelah jam
O : Tampak fiksasi kuat dan post of HD daerah AV shunt
nyaman oleh perawat 2. Kolaborasi dengan tim medis
apabila AV shunt mengalami
A : Resiko kerusakan akses kerusakan
vaskuler teratasi
4. 12.00 S:- P:
wita 1. Ukur tanda-tanda Vital
O: 2. Kolaborasi untuk pemberian
Tidak terjadi penurunan curah therapy anti hipertensi (Recomon 1
jantung tablet)
TD : 200/100mmhg
N : 84 x/menit
RR : 21 x/menit
T : 36 oC
A : Resiko penurunan curah
jantung

8
 POST HEMODIALISA

1. 12.15 S:- P:
Wita Penkes : Edukasi batasi pemberian
O: asupan cairan serta diet
BB post HD : 78 kg rendah garam dan HD rutin
BB Pre HD : 80 kg

A : Resiko kelebihan volume

cairan
2. 12.15 S:- P : Lakukan prosedur aseptic
Wita
O : Terdapat bekas tusukan
jarum

A : Resiko infeksi
3. 12.15 S:- P:
Wita 1. Buka gulungan fiksasi setelah jam
O : Tampak fiksasi kuat dan post of HD daerah AV shunt
nyaman oleh perawat 2. Kolaborasi dengan tim medis apabila
AV shunt mengalami kerusakan
A : Resiko kerusakan akses
vaskuler teratasi
4. 12.15 S:- P:
Wita O: 1. Ukur tekanan darah
1. Tensi =160/90 mmHg 2. Persilahkan klien pulang
2. HD Selesai

A : Resiko penurunan curah

jantung

9
Jam 10.00 wita

10
11
Jam 11.00 wita
12
Jam 12.00
13