BAB II

PENYAJIAN KASUS

2.1. Identitas Pasien

a. Nama : Ny. M
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Usia : 39 Tahun
d. Tanggal Lahir : 01/02/1979
e. Berat Badan : 50 kg
f. Tanggal Masuk Rumah Sakit : 01/05/2018 (pukul 12.50)

2.2. Keluhan Utama

Ny. K , usia 52 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran
1. Airway
Snoring (-), gargling (-), stridor (-), servikal pain (-), deviasi trakea (-),
obstruksi benda asing (-). Tidak terdapat tanda trauma dan jejas leher dan
wajah.
2. Breathing
Bernapas spontan, dinding dada simetris pada saat keadaan statis maupun
dinamis, frekuensi napas 20x/menit, suara napas dasar vesikular (+/+) di
kedua lapang paru, ronkhi (-/-) di seluruh lapang paru, whezing (-/-), tidak
terdapat jejas pada thoraks, perkusi sonor pada seluruh lapang paru, saturasi
oksigen 97% dengan pksigen nasal kanul 2 lpm sudah terpasang.
3. Circulation
Nadi teraba kuat, cepat, dan regular, frekuensi nadi 116x/menit, capillary refill
time < 2”, tekanan darah 90/60 mmHg.
 4. Dissability
Glassgow Coma Scale E2V2M4, pupil isokor diameter OD/OS 3mm/3mm,
RCL (+/+), RCTL (+/+), kesan parese (-), lateralisasi (-), refleks fisiologis
normorefleks.
5. Exposure
Suhu tubuh 36,30C, akral teraba hangat di seluruh ekstremitas, jejas (-)

2.3. Secondary Survey

1. Anamnesa
A (Alergi) : Tidak ada
M (Medikasi) : 18 hari yang lalu pasien dirawat di RS di Pemangkat.
Keterangan obat yang dikonsumsi tidak diketahui
P (Previous illness) : Pasien mengeluhkan nyeri perut bawah +- 18 hari
SMRS dan benjolan di perut bawah. Pasien di rawat di
RS Pemangkat selama 1 minggu. Pasien di diagnosis
mioma uteri. Riwayat USG Abdomen mioma uteri.
L (Last meal) : Makanan biasa +- 1 hari SMRS
E (Environment) : Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan
penurunan kesadaran sejak ± 13 jam SMRS.
Penurunan kesadaran baru terjadi pertama kali. Pasien
mengalami penurunan kesadaran setalagh buang air
besar. Pasien juga mengeluhkan sesak napas sejak 3
hari SMRS dan memberat dalam waktu 12 jam SMRS.
Sesak napas tidak hilang saat istirahat atau dipengaruhi
saat beraktivitas. Keluarga pasien mengatakan ada
terjadi penurunan berat badan sejak 18 hari SMRS.
Demam (-), Mual (-), Muntah (-), Nyeri dada (-), Nyeri
 Kepala (-). Batuk malam hari (-) BAB dbn, BAK
sedikit.
Pasien sebelumnya mengeluhkan badan menggigil 4
hari SMRS disertai nyeri perut bawah dan ada
benjolan di perut bawah 4 hari SMRS. Mual (+),
Muntah (+), berisi cairan dan makanan, lendir (-),
darah (-), BAB normal, BAK sedikit.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien pernah mngeluhkan nyeri perut
bawah dan benjolan di perut bawah +- 18 hari SMRS dengan diagnosa mioma
uteri. Riwayat USG Abdomen-> mioma uteri. Maag (+), HT, Kolesterol, DM
tidak diketahui
3. Riwayat Keluarga
Pasien tidak memiliki keluarga dengan riwayat serupa.
4. Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan
Pasien jarang meminum air putih

2.4. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda vital
Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Somnolen
GCS : 8 (E2M4V2)
Nadi : 116x/ menit, kuat, regular.
Respirasi : 20 kali / menit
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
SaO2 : 97 % dengan pemberian O2 via nasal kanul 2 lpm
 Suhu : 36,6 C

b. Status generalis

Kulit Ikterik (-), sianosis (-), petekie (-), anemis (-)

Kepala Normosefal, wajah sembab (-)

Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi

konjungtiva (-/-), refleks cahaya langsung (+/+),
refleks cahaya tidak langsung (+/+), pupil isokor
(3mm/3mm), edema palpebra (-), mata cekung (-)

Telinga AS : sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edem,

membran timpani tidak dinilai
AD : sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edem,
membran timpani tidak dinilai

Hidung Rinorrhea (-), edema mukosa (-/-), pernapasan cuping

hidung (-), mimisan (-)

Mulut Stomatitis (-), typhoid tongue (-), bibir sianosis (-)

Tenggorokan Faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1) tidak hiperemis,

detritus (-)

Leher Pembesaran kelenjar getah bening tidak ditemukan

Dada Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC 5 linea midclavicula
sinistra
Perkusi : batas jantung jelas
Auskultasi : S1 tunggal/ S2 tunggal, reguler, gallop (-),
murmur (-)

Paru Inspeksi : bentuk dada simetris, statis dan dinamis

Palpasi : fremitus tidak dinilai
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara napas dasar: vesikuler (+/+), rhonki (-
/-), wheezing (-/-).

Abdomen Inspeksi : agak cembung,

Auskultasi : bising usus (+)normal, bruit (-)
Palpasi : supel (+), nyeri tekan epigastrium kesan positif ,
hepar dan lien tidak teraba, Ballotement sulid dinilai
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
NK CVA: kesan (-)/(-) (sulit dinilai)

Ekstremitas Akral hangat, edema (+) di kedua ekstremitas bawah,

CRT < 2 detik
2.5.Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 8,5 g/dl 11,7 - 15,5 g/dl
Hematokrit 26,2% 35- 47%
Leukosit 14.700/µL 3.800 - 10.600/µL
Trombosit 215.000/ µL 150.000 – 440.000/µL
Eritrosit 3,66 x 106/uL 3,8-5,2 x 106/uL
SGOT (AST) 142 U/L 0-35 U/L
SGPT (ALT) 33 U/L 0-35 U/L
Ureum 181 mg/dL 10-50 mg/dl
Kreatin 5,27 0,45-0,75
Natrium 129,18 135-147
Kalium 4,39 3,5-5
Klorida 92,35 95-105
GDS 80 mg/dL
HIV - (NR)
HbsAg - (NR)
-
Makroskopik:
Warna Kuning Muda
Berat jenis 1,010 1,015-1,025
Ph 6,0 4,8-7,4
Protein (albumin) 2(+) Negatif
Keton 1(+) Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 0,2 U/dl 3,2µmol/L
Leukosit esterase 1 (+) Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Darah (Hb, 2 (+) Negatif
Myoglobin)
Mikroskopik:
Epitel 1-2 Epitel skuamosa 5-15
sel/lpb
 Leukosit 3-4
Eritrosit 6-8
Silinder Negatif
Kristal Negatif
2.6.Diagnosis
Pasien didiagnosis dengan obs penurunan kesadaran e.c susp CKD, dd
AKI, Sindroma Nefrotik, Sepsis,
2.7.Tatalaksana
Non Medikamentosa
1. Posisi Semifowler 30º
2. Bed Rest
3. Oksigen Nasal Kanul 2 Lpm
4. DC Sudah terpasang
5. Edukasi:
a. Menjelaskan bagaimana
keadaan pasien dan mengenai
penyakit yang diderita oleh
pasien kepada keluarga pasien
b. Menjelaskan kemungkinan
komplikasi yang akan terjadi
kepada keluarga pasien
c. Menjelaskan mengenai
bagaimana tatalaksana yang
akan diberikan kepada
keluarga pasien
d. Menjelaskan mengenai
1-4 sel/lpb
0-1 sel/lpb
Hilang kadang ada
negatif
Medikamentosa
1. IVFD NaCl + Drip Bicnat 2 flc ->
10 tpm makro
2. Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam (skin
test: -)
3. Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
4. Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam (k/p
nyeri)
5. Inj. Mersibion 1 amp/12 jam
6. PO Clopodogrel 1 x 75 mg
7. PO Furosemid 1 x 40 mg
8. PO Lenal-acc 3x1
9. PO curcuma 2x1 tab
10. Pro Rencana Transfusi 2 kolf
 prognosis pasien selanjutnya
kepada keluarga pasien
6. Pemasangan NGT

2.8.Prognosis
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam