SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

DENGAN SKEMA CICILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………………………

NPM (Nomor Pokok Mahasiswa) : ………………………………

Program/Jenjang Pendidikan *) : Diploma/Vokasi Sarjana (S1) Reguler / Paralel / Ekstensi

Magister/S2 Doktoral/S3

Profesi Spesialis
X
Program Studi/Jurusan/Peminatan : X
……………………………………………………………………………………

Alamat/tempat tinggal : ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Nomor Telepon Rumah/HP : : ……………………………………………………………………………………

Alamat Email : : ……………………………………………………………………………………

Menyatakan :

1) Mengajukan permohonan dispensasi pembayaran biaya pendidikan Universitas Indonesia, dengan skema pembayaran
sebagai berikut :

Term / Semester / Tahun Ajaran : 1 GASAL 2018/2019

Total Biaya Pendidikan : Rp. ………………………….

Terbilang : ………………………………………………………………………………………………………………………

Skema pembayaran :

Tahap
Pembayaran
Periode/Tanggal Pembayaran Jumlah

Cicilan 1 Selambat-lambatnya 31 Agustus 2018 Rp. ………………………

Cicilan 2 1 September s.d. 30 September 2018 Rp. ………………………
Cicilan 3 1 Oktober s.d. 31 Oktober 2018 Rp. ………………………

Jumlah Rp.

2) Bersedia memenuhi semua kewajiban dalam melaksanakan registrasi administrasi, dan akan membayar/ melunasi biaya
pendidikan periode semester/term berjalan sesuai jadwal dan ketentuan yang berlaku.
3) Bersedia menerima sanksi yang ditetapkan Universitas Indonesia apabila tidak memenuhi kewajiban dan atau tidak
melaksanakan pembayaran biaya pendidikan semester/term berjalan sesuai dengan tahapan/ skema dan jadwal
pembayaran.

Depok, ………………………………………

Mengetahui/Menyetujui : Yang menyatakan

Manajer Kemahasiswaan

materai 6000
……………………………………. ……………………………………….
KAN

……………………………

a (S1) Reguler / Paralel / Ekstensi

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

……………………………

ia, dengan skema pembayaran

………………………

Keterangan

50%

30%

20%

100%

akan membayar/ melunasi biaya

enuhi kewajiban dan atau tidak

tahapan/ skema dan jadwal
……………………….