PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DERSALAM
Jl. Kampus UMK Dersalam Bae, Telp. (0291) 446021 Kudus 59321
puskesmasdersalam_kudus@yahoo.co.id

JADWAL PELAYANAN LOKET

PUSKESMAS DERSALAM
SENIN – KAMIS : JAM 07.30 – 11.00 WIB
JUMAT : JAM 07.30 – 10.00 WIB
SABTU : JAM 07.30 - 11.00 WIB

JAM KERJA
RAWAT JALAN
SENIN – KAMIS : JAM 07.30 – 14.00 WIB
JUMAT : JAM 07.30 – 11.00 WIB
SABTU : JAM 07.30 - 12.30 WIB
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DERSALAM
Jl. Kampus UMK Dersalam Bae, Telp. (0291) 446021 Kudus 59321
puskesmasdersalam_kudus@yahoo.co.id

INFORMASI PELAYANAN PUSKESMAS DERSALAM

NO JENIS PELAYANAN WAKTU PETUGAS
dr. Dewi Aprillia
Mustofa Kamal, S.Kep
Titik Hariyati, AMk
1 BP Umum Senin s/d Sabtu
Anik Budi Astuti, AMk
Endar Kusumaningsih, AMk
Ali Surasa, AMk
2 BP Gigi Senin s/d Sabtu Yunus Farid Suhada’, AM.Kg
Siti masruroh, S.SiT
Kustipah, AMd.Kep
Heny Asmawati, S.ST.Keb
Indah Asmawati, S.ST.Keb
Pelayanan KB
Manis Suwarni, AMd.Keb
3 - Suntik, pil, kondom, konsultasi Senin s/d Sabtu
Trisakti Handayani, AMd.Keb
- IUD dan implant Rabu
Endang Kustiani, AMd.Keb
Anis Sofiatun, AMd.Keb
Dyah Ayu Yussita E A, AMd.Keb
Roqis Ana, AMd.Keb
Klinik Anak (MTBS) dan Tumbuh
4 Senin s/d Sabtu Sesuaijadwalpiket
Kembang Anak
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil,
5 Kesehatan Reproduksi dan Calon Senin s/d Sabtu Sesuaijadwalpiket
Pengantin
6 Imunisasi Bayi Rabu Sesuai jadwal piket
8 Laboratorium Senin s/d Sabtu Ratna Hamidah, AMd.Ak
11 PelayananvGizi Senin s/d Sabtu Heni Priyanti, AMg
12 Pelayanan Obat Senin s/d Sabtu Helmi Setyowati, AMF
13 Pelayanan Kesling Senin s/d Sabtu Diyan Heru A
Sri Hartini
14 Pendaftaran Senin s/d Sabtu Ariana Riyanti, AMk
Puji Rahmawati
Lampiran II : PERATURAN DAERAH
KABUPATEN KUDUS

NOMOR : 11 TAHUN 2012

TANGGAL :12 November 2012

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

A. TarifRawatJalanPuskesmas
NO JENIS PELAYANAN BesarnyaRetribusi (Rp)
1. RawatJalan 5.000
2. Persalinan Normal olehDokter 300.000
3. PersalinandengantindakanolehDokter 400.000
4. Persalinan Normal olehBidan 200.000

5. TindakanPelayananMedis / Perawatan 2.500

a. Suntikan / Injeksi 10.000

b. KurasLambung 10.000

c. Pembersihan Discharge 12.500

d. PembersihanSerumen 15.000

e. Pengambilanbendaasingtelinga 15.000

f. Tampon telinga 45.000

g. Pengambilanbendaasinghidung 25.000

h. Tampon hidung anterior 8000

i. Tampon hidung posterior 14.000

j. Reposisi 25.000

k. Spalkkecil 5.000

l. Spalksedang 6.000

m. Spalkbesar 15.000

n. GantiBalutkecil 8.000

o. Gantibalutsedang 10.000

p. Gantibalutbesar 7.000

q. Tindik 5.000

r. Pasangkateter 10.000

s. Ranselperban 7.000

t. Perawatanlukabakarkecil 5.000

u. Perawatanlukasedang 10.000
 v. Perawatanlukabakarbesar 20.000

w. Schoortein 4.000

x. Pasang infuse 5.000

y. Lavement (glycerin) 5.000

z. Circumsisi (khitan) 100.000

a.a. Incisi 15.000

a.b. Exterpasi Tumor kecil / sedang 30.000

a.c. FiksasidenganGips 50.000

a.d.Jahitluka :

 Kurangdari 6 jahitan 15.000

 6 – 10 jahitan 20.000

 Diatas 10 jahitan 50.000

a.e. Hecting off 1 - 10 5.000

a.f. Hecting off 10 – 30 10.000

a.g.PasangSonde 10.000
a.h.Extrasi corpus alieniumtermasukserumen
12.500
di telinga, hidung.
6. TindakanPelayanan Gigi

a. Scalling Gigi RahangAtas / Regio / Gigi 10.000

b. Scalling Gigi RahangBawah/ Regio / Gigi 10.000

c. Konservasi / Penambalan / Kunjungan

1. Sementara 5.000

2. Tetapsatulubang 10.000

3. Tetapdualubang 12.500

4. Devitalisasipulpa 7.500

5. Perawatansaraf 10.000

d. Extrasi / Pencabutan / Gigi

1. Gigi susutanpainjeksi 7.500

2. Gigi susudenganinjeksi 10.000

3. Gigi tetaptanpapenyulit / komplikasi 15.000

4. Gigi tetapdenganpenyakit / komplikasi 20.000

5. Operasigigi miring / impacted 75.000

6. Incisi abscess denganinjeksi 15.000

7. TindakanPelayananKhusus
 a. One Day Care 50.000

b. Home Care (dalamwilayahkerjapuskesmas) 50.000

c. Pelayananvisumhidup 25.000

d. Pelayananpemeriksaanluarjenazah 25.000

e. Pemeriksaankesehatanumum / KIUR Doker 10.000

f. Pemeriksaankesehatan (KIUR) anaksekolah 5.000

g. Pemeriksaankesehatantiapcalonseorangmem
10.000
pelai
h. Pemeriksaankesehatan haji (KIUR
CalonJamaah Haji) :
 PemeriksaanTahap I 20.000

 PemeriksaanTahap II 35.000

i. ElektroKardiograf (EKG) 15.000

j. Nebulizer 5.000

k. OksigenKosentrator (perjam) 20.000

l. OksigenKonsentrator
5.000
(penambahansetiapsatu jam)
m. TabungOksigen (perliter / perjam) 4.000

1. TindakanPelayananKeluargaBerencana

a. KB Suntik (sudahdenganobat / depo) 12.000

b. Pasangsusuk 50.000

c. Bongkarsusuk 50.000

d. Pasang IUD 30.000

e. Bongkar IUD 30.000

BBM PuskesmasKelilingmengacupad
aIndeksBiayaPerjalananDinasK
abupatenyang berlaku

B. TarifPelayananRawatInap per Hari

NO KELAS JUMLAH (Rp)

1. III 40.000

2 II 50.000

3 I 75.000

C. PelayananRadiologi
NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH (Rp)

1. TanpaKontra Film 35 x 35 30.500

2. TanpaKontra Film 30 x 40 30.500

3. TanpaKontra Film 24 x 30 30.500

4. TanpaKontra Film 18 x 24 30.500

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PADA LABORATORIUM PUSKESMAS
DAN LABKESDA

1. LaboratoriumKlinik
NO Parameter Jumlah (Rp)
A HematologiRutin
1. Hemoglobin 4.500
2 Leukosit 3.500
3 Eritrosit 4.500
4 LED 3.500
5 Blooding Time 5.000
6. Clothing Time 3.000
B. Hematolagi (canggih) :
DarahLengkap :
1. Haemaglobin 4.500
2. Trombosit 5.000
3. Retikulosit 5.500
4. Hematokrit 4.000
5. HitungJenisLeukosit 4.000
6. Eosinofil 4.000
C Urinalisa (Rutin)
1. Reduksiurin
2. Protein urin 8.500
3. Sedimenurin
D Urinalisasi (canggih)
1. Combur 3 p 6.500
2. Combur 10 p 9.000
3. Urine lengkap 12.000
E Imunoserologi
1. Gol. Darah + Kartu 5.000
2. Widal 20.000
 3. Hbs Ag 25.000
4. Test Kehamilan 12.000
5. AnalisaSperma 10.000
6. VDRL 15.000
F. Kimia Klinik
1. Guladarah 12.500
2. SGOT 18.000
3. SGPT 18.000
4. Ureum 15.000
5. Creatinin 15.000
6. AsamUrat 15.000
7. Cholestrol 19.000
8. Trigliresida 20.000
9. Bilirubin 20.000
10. Protein Total 15.000
11. Albumin 12.000
12
12. Cholinesterase 15.000
13. HDL Cholestrol 20.000
14. LDL Cholestrol 20.000
G. PemeriksaanNarkoba
1. Amphetamine 35.000
2. Mariyuana 35.000
3. Opium 35.000
H. Mikrobiologis
1. Jamur 10.000
2. Telurcacingpadafecees 10.000
3. Telurcacingpadatanah 10.000
4. Telurcacingpada kuku 10.000
5. PewarnapadaCek-Gram 10.000
6. Pewarna BTA 10.000
7.
7. Malaria 10.000
8. Filaria 25.000
10.
9. Kultur Pus 25.000
10. KulturDarah 25.000
11. Kultur Swab / Hapusan 25.000
12. KulturBahanMakanan 25.000
13. Test Sensitivy 25.000

2. LaboratoriumLingkungan
 Jumlah
NO PARAMETER KATAGORI
(Rp)
A. FISIKA
1. Suhu Sederhana 3.000
2. Warnet Sederhana 3.000
3. TDS Sederhana 4.000
4. TSS Canggih 20.000
5. Kekeruhan Sederhana 3.000
6. DayaHantarListrik Sederhana 5.000
B. KIMIA
1. PH Sederhana 3.000
2. Sisachlor Sedang 5.000
3. Zat organic Sedang 7.000
4. Nitrat Canggih 10.000
5. Nitrit Canggih 10.000
6. Besi Canggih 12.000
7. Mangan Canggih 10.000
8. Chlorida Sedang 7.500
9. Kesadahan Sedang 5.000
10. Fluorida Canggih 7.500
11. Ammonia Canggih 7.500
12. Seng Canggih 7.500
13. Timbal Canggih 8.000
14. KhormHeksavalent Canggih 6.000
15. Cadmium Canggih 5.000
16. MinyakdanLemak Canggih 5.000
17. Sulfida Canggih 5.000
18. Phospat Canggih 5.000
19. Alumunium Canggih 5.000
20. Sulfat Canggih 5.000
21. Phenol Canggih 5.500
22. Tembaga Canggih 5.500
23. CO2 Agres Sedang 4.000
24. Mercuri Canggih 6.500
25. Cianida Canggih 13.000
26. DO Canggih 6.500
27. BOD Canggih 25.000
28. COD Canggih 35.000

C. BAKTERIOLOGI AIR
1. AngkaKuman Sedang 10.000
2. MPN Coliform Sedang 15.000
3. MPN Colitinja Sedang 15.000
4. IdentifikasiJenisPenyakit Sedang 20.000
D MAKANAN DAN MINUMAN
1. a. AngkaKuman Sedang 10.000
b. MPN Coliform Sedang 15.000
c. MPN Colitinja Sedang 15.000
- Nitrit Sedang 15.000
- Benzolat Sedang 15.000
- Salisilat Sedang 20.000
b. PewarnaSintetis Sedang 20.000
c. Pemanis
- Siklamat Sedang 15.000
- Sakarin Sedang 15.000
d.Kadar Abu Sedang 20.000
e. LogamBerat Sedang 20.000
f. GaramBeryodium Sedang 5.000

BUPATI KUDUS

H. MUSTHOFA.