Nomor RM

Nama :

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin L P

FORMULIR INSTRUKSI MEDIS

Ruang Rawat / Unit kerja : …………………………… Riwayat Alergi Tidak Ada Ya

Alergi terhadap obat :

PETUNJUK PENGISIAN :

1. PENULISAN TERAPI
Penulisan resep/ program pengobatan hanya boleh ditulis oleh Dokter, ditulis
secara jelas, ditanda tangani. Penulisan obat di lembar resep maupun Daftar
Obat dan Daftar Pemberian Obat harus dilengkapi dengan dosis, cara
pemberian dan frekuensi. Jika halaman telah terisi penuh, maka
resep/program pengobatan ditulis ulang pada lembar halaman baru. Jika
baris untuk menuliskan nama obat sudah habis, maka dibuat Daftar Obat
dan Daftar Pemberian Obat yang baru dengan menyalin kembali
IDENTITAS PASIEN dan OBAT-OBAT YANG MASIH DIGUNAKAN
PASIEN.

2. PENGHENTIAN TERAPI Bila obat dihentikan, dokter menuliskan tanggal dan membubuhkan tanda
tangan pada kolom "DIHENTIKAN".

3. PERUBAHAN TERAPI
Jika ada perubahan terapi (bentuk sediaan, rute dan dosis) untuk obat yang
sama, maka obat sebelumnya harus dihentikan dan ditulis sesuai aturan
PENGHENTIAN TERAPI. Obat baru ditulis pada baris baru, tidak
diperbolehkan untuk mencoret atau melakukan penggantian pada baris obat
sebelumnya.

4. WAKTU PEMBERIAN OBAT Waktu pemberian obat harus sesuai dengan rekomendasi pemberian obat
yang telah ditetapkan. Untuk obat dengan pemberian sesuai kebutuhan
(kalau perlu), harus dituliskan dosis maksimal yang diberikan dalam waktu
24 jam.
 Nomor RM

Nama :

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin L P

DAFTAR INSTRUKSI MEDIS FARMAKOLOGIS

Ruang Rawat / Unit kerja : ……………………………

Riwayat Alergi Tidak Ada Ya

Alergi terhadap obat :

* Khusus antibiotika (Ab), tandai: P/E/D (Keterangan : P=Profilaksis, E=Empirik, D= Definitif)

DIHENTIKAN
Nama
Nama
Antibiotik, Dan
Tgl dan Cara Dan
No Nama Obat Dosis Frekuensi tandai: Tanda TGL dan
Jam Pemberian Tanda
P/E/D* Tangan JAM
Tangan
Dokter
Dokter
 Nomor RM

Nama :

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin L P

LABORATORIUM

12

11

10

TEMPELAN PERTAMA 1
 Nomor RM

Nama :

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin L P

RADIOLOGI

12

11

10

TEMPELAN PERTAMA 1
 Nomor RM

Nama :

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin L P

EKG

12

11

10

TEMPELAN PERTAMA 1
Nomor RM

Nama :

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin L P