DATA KEGIATAN

Nama Kegiatan
Nama Pekerjaan
SPK/SPP
Nomor SPMK
Nilai Kontrak
Lokasi
DPA SKPD No.
Sumber Dana
Tahun Anggaran

Pengguna anggaran :
Dinas/Instansi ;

Nama ;
Nip ;
Jabatan ;
Alamat ;
npwp
Norek

PPTK :
Nama PPTK ;
Nip ;
Jabatan ;
Alamat ;

DATA PERUSAHAAN (penyedia)

Nama perusahaan (CV/PT) ;
NPWP ;
Kode Dan Nomor Seri Faktur Pajak :
AC
Nama Pimpinan ;
Jabatan ;
Alamat ;
Akta Pendirian Perusahaan
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

ANGSURAN
Nilai Angsuran ;
Tanggal Tagihan ;
1 BA Kemajuan Pekerjaan ;
2 BA.Pemeriksaan Pekerjaan ;
3 BA.Penyelesaian Pekerjaan ;
4 BA.PPHP ;
5 BA.Serah Terima Pekerjaan (PHO) ;
6 BA.Serah Terima Pekerjaan ;
7 BA.Pembayaran ;
8 Surat Tagihan ;
 DATA PERUSAHAAN (Konsultan)
Nama perusahaan (CV/PT) ;
NPWP ;
Nama Team Lider ;
Jabatan ;
Alamat ;

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Tanggal

Ketua
Sekretaris
Anggota

000099900000
000000000000

0.00
000 0
0
0
099 0
9
9
900 9
0
0
000 0
0
0

Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah

#REF!
000000000000
#REF!
 0.00
#REF! #REF!
#REF!
#REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF!

#REF!
PEMELIHARAAN RUTIN/ BERKALA PELENGKAPAN GEDUNG KANTOR
PEMELIHARAAN MESIN POMPA
100/SPK-SETWAN/IX/2016 Wednesday, October 05, 2016
101/SPMK-SETWAN/IX/2016 Thursday, October 06, 2016
Rp 99,900,000 Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah
Kantor DPRD Kabupaten Mimika
1.20 . 1.20.04 . 02 . 26
APBD Kabupaten Mimika APBD Kabupaten Mimika Tahun Anggaran 2016
Saturday, July 08, 1905

Sekretaris DPRD Kabupaten Mimika

Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat (DPRD) Kabupaten MiSekretariat DPRD Kabupaten Mimika
PAULUS DUMAIS,SPd,MM
196311021997121001
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Jl.Cenderawasih SP 2, Timika Gedung Kantor DPRD kabupaten Mimika
00.310.459.3-953.000
104.21.10.0600269.4

FRANS R.MNSEN,S.Si,M,si
19651124200701000
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Jl.Cenderawasih SP 2, Timika

CV.CAHAYA HARAPAN
02.431.627.5-953.000

YOHANNA HELYANAN
Direktris Direktur
Jl.Yos Sudarso Kel Koperapoka-Timika

Wednesday, July 11, 1900

Saturday, November 26, 1994
SUPRAKOSO,SH

100% Seratus Persen

Rp 99,900,000 Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah
Wednesday, December 07, 2016
Senin,05 Desember 2016 Senin
Senin,05 Desember 2016 Senin
Senin,05 Desember 2016 Senin
Selasa,06 Desember 2016 Selasa
Rabu,07 Desember 2016 Rabu
Rabu,07 Desember 2016 Rabu
Kamis,08 Desember 2016 Kamis
Kamis,08 Desember 2016 Kamis
......./SK/PPK-SETWAN/...../2016
................... 2015

FRANS R.MNSEN,S.Si,M.Si
NELLA MANGGARA,SE.,M.Si
BERNADETHA KUUM,SIP
YAFET TENOUYE,SE,MM
ENNY ABIDONDIFU

Sembilan Puluh
Sembilan Juta
Sembilan Ratus

Ribu
#REF!
#REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
 ###
Sabtu,03 Desember 2016
Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah

Tahun Anggaran 2016 :

APBD Kab.Mimika

Sekertaris Dewan Perwakilan Rakyat :

SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN MIMIKA

bupaten Mimika

FRANS R.M SEN,S.Si,M,si

Nip .19651124200701014

100%
Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah

lima Desember Senin tanggal lima Desember tahun dua ribu enam belas
lima Desember Senin tanggal lima Desember tahun dua ribu enam belas
lima Desember Senin tanggal lima Desember tahun dua ribu enam belas
enam Desember Selasa tanggal enam Desember tahun dua ribu enam belas
tuju Desember Rabu tanggal tuju Desember tahun dua ribu enam belas
tuju Desember Rabu tanggal tuju Desember tahun dua ribu enam belas
delapan Desember Kamis tanggal delapan Desember tahun dua ribu enam belas
delapan Desember Kamis tanggal delapan Desember tahun dua ribu enam belas
1 Satu
2 Dua
3 Tiga
4 Empat
5 Lima
6 Enam
7 Tujuh
8 Delapan
9 Sembilan
1 Satu
2 Dua
3 Tiga
4 Empat
5 Lima
6 Enam
7 Tujuh
8 Delapan
9 Sembilan
 JADWAL TAGIHAN

Nama Pekerjaan : PEMELIHARAAN RUTIN/ BERKALA PELENGKAPAN GEDUNG KANTOR

Nama Kegiatan : PEMELIHARAAN MESIN POMPA
Nilai SPK/SPP : Rp 99,900,000
Tgl : Wednesday, October 05, 2016
SPMK : Thursday, October 06, 2016
Waktu Plel Friday, March 30, 1900
Selesai Saturday, December 03, 2016
Penyedia : CV.CAHAYA HARAPAN

BULAN/TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN AGUSTUS/SEPTEMBER
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
### BA Kemajuan Pekerjaan ###

### BA.Pemeriksaan Pekerjaan ###

### BA.Penyelesaian Pekerjaan ###

### BA.PPHP ###

### BA.Serah Terima Pekerjaan (PHO) ###

### BA.Serah Terima Pekerjaan ###
### BA.Pembayaran ###
### Surat Tagihan ###

KETERANGAN : = Hari Libur sabtu/Minggu Panitia Pengadaan Barang/Jasa

= Hari Libur Hut RI 2016 Ketua,

Rocky O. Pattinama
Nip. 19740226 200012 1 004
 PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA
PEMELIHARAAN RUTIN/BERKALA GEDUNG KANTOR
PEMBUATAN INSTALASI AIR BERSIH /SUMUR BOR
SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN MIMIKA
TAHUN ANGGARAN 2016

KRONOLOGIS PENGADAAN BARANG DAN JASA

NO PENTAHAPAN PENGADAAN NOMOR SURAT TANGGAL OTORITAS

### BA Kemajuan Pekerjaan Senin,05 Desember 2016 Penyedia

### BA.Pemeriksaan Pekerjaan Senin,05 Desember 2016 Dinas

### BA.Penyelesaian Pekerjaan Senin,05 Desember 2016 Dinas

### BA.PPHP Selasa,06 Desember 2016 Penyedia

### BA.Serah Terima Pekerjaan (PHO) Rabu,07 Desember 2016 Dinas

### BA.Serah Terima Pekerjaan Rabu,07 Desember 2016 Penyedia

### BA.Pembayaran Kamis,08 Desember 2016 Dinas

### Surat Tagihan Kamis,08 Desember 2016 Penyedia

PEJABAT PENGADAAN
Ketua

Rocky O. Pattinama
19740226 200012 1 004
 SATU
SURAT PERINTAH KERJA (SPK) Sekretariat DPR
Nomor Dan Tanggal SPK :
KEGIATAN : Nomor :
Tanggal :
PEMELIHARAAN RUTIN/ BERKALA PELENGKAPAN GEDUNG
Nomor Dan Tanggal Undanga
KANTOR
Nomor :
PAKET PEKERJAAN : Tanggal :
Nomor Dan Tanggal BAHPL :
PEMELIHARAAN MESIN POMPA Nomor :
Tanggal :
SUMBER DANA : APBD Kabupaten Mimika
TAHUN ANGGARAN : Saturday, July 08, 1905
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 60 (Enam Puluh ) HariK
NILAI PEKERJAAN :
Rp 99.900.000,00
(Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Ribu Rup
NO. URAIAN PEKERJAAN VOL. SAT
### Monday, January 01, 1900 ### ###

### Pemasangan Filter Air ( HYDRO STN 4-Kapasitas 4000L/jam ) 1.00 Set

### Pembersihan/Pengurasan Reservoar Utama 1.00 Ls

### Pembersihan/Pengurasan Reservoar Gedung 2.00 Ls

### Pembersihan/Pengurasan Kolam Air Mancur 1.00 Ls

### Pemeliharaan Mesin Pompa Hidrant 1.00 Ls

JUMLAH SUB VII

 PPN 10%
JUMLAH TOTAL
PEMBULATAN
TERBILANG : Sembilan Puluh Sembilan
Rupiah

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian p

SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaika
pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia berkewajiban untuk membaya
(satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan. Selain tundu
penyedia berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir.

Untuk Dan Atas Nama Untuk Dan A

Sekretariat DPRD Kabupaten Mimika CV.CAHAYA
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

PAULUS DUMAIS,Spd,MM YOHANNA H

NIP. 196311021997121001
 SATUAN KERJA :
Sekretariat DPRD Kabupaten Mimika
Nomor Dan Tanggal SPK : 37 /SPK-
/SPK-SETWAN/IX/2016 SETWAN/IX/2016 Bact to
Wednesday, October 05, 2016 Menu
Nomor Dan Tanggal Undangan Pengadaan Langsung :
004/PP-pr.bpgk/SETWAN/IX/2016
Monday, September 26, 2016
Nomor Dan Tanggal BAHPL :
008/PP-pr.bpgk/SETWAN/IX/2016
Tuesday, October 04, 2016
APBD Kabupaten Mimika
Saturday, July 08, 1905
60 (Enam Puluh ) HariKalender ### 90 (Enam Puluh ) Hari kalender
RJAAN :
000,00
embilan Ratus Ribu Rupiah)
Pada hari ini Jum,at ,Tanggal dua puluh tiga
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
2016), kami yang bertanda tangan di bawah
### ### Pompa pada Sekretariat DPRD Kabupaten
DPRD Kabupaten Mimika, Jl. Cenderawasi
Rp 80,000,000.00 Rp 80,000,000.00 88.09% Dokumen Kwalifikasi terhadap Penawar ya

Rp 3,150,000.00 Rp 3,150,000.00 3.47%

Rp 1,355,000.00 Rp 2,710,000.00 2.98%

Rp 2,700,000.00 Rp 2,700,000.00 2.97%

Rp 2,259,000.00 Rp 2,259,000.00 2.49%

100.00%

JUMLAH SUB VII Rp 90,819,000.00 Rp 90,819,000

 PPN 10% Rp 9,081,900.00 9,081,900.00
JUMLAH TOTAL Rp 99,900,900.00 Rp 99,900,900
PEMBULATAN Rp 99,900,000.00
Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Ribu
Rupiah

an setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam

rjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan
erkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000
keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini,
Umum SPK terlampir.

Untuk Dan Atas Nama

CV.CAHAYA HARAPAN
Penyedia

YOHANNA HELYANAN
Direktris

000099900000
000000000000

0.00
000 0
0
0
099 0
9
9
900 9
0
0
000 0
 0
0

Sembilan Puluh Sembilan Juta Sem

m,at ,Tanggal dua puluh tiga bulan September Tahun dua ribu enam belas, (23-09-
g bertanda tangan di bawah ini Panitia Pengadaan Pekerjaan Pemeliharaan Mesin
kretariat DPRD Kabupaten Mimika dengan mengambil tempat di Kantor Sekretariat
en Mimika, Jl. Cenderawasih SP II, Timika-Papua telah mengadakan Pemasukan
lifikasi terhadap Penawar yang diundang untuk mengikuti Pengadaan Langsung.
 1 Satu
2 Dua
3 Tiga
4 Empat
Sembilan Puluh 5 Lima
Sembilan Juta 6 Enam
Sembilan Ratus 7 Tujuh
8 Delapan
Ribu 9 Sembilan
an Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah
created by r@hfan mokoginta
dinkes kota kotamobagu
rahfan_mokoginta@yahoo.co.id
rahfanmokoginta.wordpress.com
 Lembar ke-1 : Untuk Pembeli BKP/Penerima JK Paktur Pajak
sebagai bukti Pajak Masukan

No. Faktur Penjualan/ FAK T U R PAJAK Nomor Seri :

Kontrak/Order. *) STANDAR
###
###### ### ###
### ###
###
### ### ###
###
###
PENGUSAHA KENA PAJAK :
Nama : CV.CAHAYA HARAPAN
Alamat : Jl.Yos Sudarso Kel Koperapoka-Timika
N.P.W.P : 0 2 4 3 1 6 2 7 3 9 5 3 0 0 0
No. Pengukuhan PKP : Tanggal :
Tanggal Penyerahan/Pembayaran *) :

PEMBELI BKP/PENERIMA JKP :

Nama : Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat (DPRD) Kabupaten Mimika
Alamat : Jl.Cenderawasih SP 2, Timika
N.P.W.P : 0 0 3 1 0 4 5 9 3 9 5 3 0 0 0

NO Harga Harga Jual/Penggantian/

Urut Nama barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak Kwantum Satuan Uang Muka/Termijn
(Rp) (Rp)

1. Pembayaran Tagihan Sebesar 100% atas Pekerjaan PEMELIHARAAN MESIN

POMPA pada Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat (DPRD) Kabupaten 100% Rp 99,900,000.00 Rp 99,900,000.00
Mimika tahun anggaran 2016

BERDASARKAN SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Nomor 100/SPK-SETWAN/IX/2016
Tanggal ###
Nilai SPP/SPK Rp 99,900,000.00

Jumlah Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termijn *) Rp 99,900,000.00

Dikurangi potongan harga Rp -
Dikurangi uang muka yang telah diterima Rp -
Dasar Pengenaan Pajak Rp 90,818,181.00
PPN = 10 % x Dasar Pengenaan Pajak Rp 9,081,818.00

TARIF DPP PPn BM Timika, 08 Desember 2016

………..% Rp. ……….. Rp. …………… CV.CAHAYA HARAPAN
………..% Rp. ……….. Rp. ……………
………..% Rp. ……….. Rp. ……………
………..% Rp. ……….. Rp. ………….
TOTAL Rp. …………..
YOHANNA HELYANAN
Direktris
*) Coret yang tidak perlu.
 Lembar ke-2 : Untuk Pembeli PKP/yang menerbitkan
Pajak Standar sebagai bukti Pajak keluaran

No. Faktur Penjualan/ FAK T U R PAJAK Nomor Seri :

Kontrak/Order. *) STANDAR

PENGUSAHA KENA PAJAK :

Nama : CV.CAHAYA HARAPAN
Alamat : Jl.Yos Sudarso Kel Koperapoka-Timika
N.P.W.P : 0 2 4 3 1 6 2 7 3 9 5 3 0 0 0
No. Pengukuhan PKP : Tanggal :
Tanggal Penyerahan/Pembayaran *) :

PEMBELI BKP/PENERIMA JKP :

Nama : Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat (DPRD) Kabupaten Mimika
Alamat : Jl.Cenderawasih SP 2, Timika
N.P.W.P : 0 0 3 1 0 4 5 9 3 9 5 3 0 0 0

NO Harga Harga Jual/Penggantian/

Urut Nama barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak Kwantum Satuan Uang Muka/Termijn
(Rp) (Rp)

1. Pembayaran Tagihan Sebesar 100% atas Pekerjaan PEMELIHARAAN MESIN

POMPA pada Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat (DPRD) Kabupaten 100% Rp 99,900,000.00 Rp 99,900,000.00
Mimika tahun anggaran 2016

BERDASARKAN SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Nomor 100/SPK-SETWAN/IX/2016
Tanggal ###
Nilai Kontrak Rp 99,900,000.00

Jumlah Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termijn *) Rp 99,900,000.00

Dikurangi potongan harga Rp -
Dikurangi uang muka yang telah diterima Rp -
Dasar Pengenaan Pajak Rp 90,818,181.00
PPN = 10 % x Dasar Pengenaan Pajak Rp 9,081,818.00

TARIF DPP PPn BM Timika, 08 Desember 2016

………..% Rp. ……….. Rp. …………… CV.CAHAYA HARAPAN
………..% Rp. ……….. Rp. ……………
………..% Rp. ……….. Rp. ……………
………..% Rp. ……….. Rp. ………….
 TOTAL Rp. ………….. YOHANNA HELYANAN
Direktris

*) Coret yang tidak perlu.

 Lembar ke-3 : Untuk Arsip

No. Faktur Penjualan/ FAK T U R PAJAK Nomor Seri :

Kontrak/Order. *) STANDAR

PENGUSAHA KENA PAJAK :

Nama : YOHANNA HELYANAN
Alamat : Jl.Yos Sudarso Kel Koperapoka-Timika
N.P.W.P : 0 2 4 3 1 6 2 7 3 9 5 3 0 0 0
No. Pengukuhan PKP : Tanggal :
Tanggal Penyerahan/Pembayaran *) :

PEMBELI BKP/PENERIMA JKP :

Nama : Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat (DPRD) Kabupaten Mimika
Alamat : Jl.Cenderawasih SP 2, Timika
N.P.W.P : 0 0 3 1 0 4 5 9 3 9 5 3 0 0 0

NO Harga Harga Jual/Penggantian/

Urut Nama barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak Kwantum Satuan Uang Muka/Termijn
(Rp) (Rp)

1. Pembayaran Tagihan Sebesar 100% atas Pekerjaan PEMELIHARAAN MESIN

POMPA pada Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat (DPRD) Kabupaten 100% Rp 99,900,000.00 Rp 99,900,000.00
Mimika tahun anggaran 2016

BERDASARKAN SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Nomor 100/SPK-SETWAN/IX/2016
Tanggal ###
Nilai Kontrak Rp 99,900,000.00

Jumlah Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termijn *) Rp 99,900,000.00

Dikurangi potongan harga Rp -
Dikurangi uang muka yang telah diterima Rp -
Dasar Pengenaan Pajak Rp 90,818,181.00
PPN = 10 % x Dasar Pengenaan Pajak Rp 9,081,818.00

TARIF DPP PPn BM Timika, ###

………..% Rp. ……….. Rp. …………… CV.CAHAYA HARAPAN
………..% Rp. ……….. Rp. ……………
………..% Rp. ……….. Rp. ……………
………..% Rp. ……….. Rp. ………….
 TOTAL Rp. ………….. YOHANNA HELYANAN
Direktris

*) Coret yang tidak perlu.

 FAKTUR PAJAK
Kode Dan Nomor Seri Faktur Pajak :###

PENGUSAHA KENA PAJAK :

Nama : CV.CAHAYA HARAPAN
Alamat : Jl.Yos Sudarso Kel Koperapoka-Timika
N.P.W.P : 0 2 431 627 3 953 000
No. Pengukuhan PKP

Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak :

Nama : Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat (DPRD) Kabupaten Mimika
Alamat : Jl.Cenderawasih SP 2, Timika
N.P.W.P : 0 0 310 459 3 953 000

NO Harga Jual/Penggantian/Uang
Nama barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak
Urut Muka/Termijn (Rp)

Pembayaran Tagihan Sebesar 100% atas Pekerjaan

PEMELIHARAAN MESIN POMPA pada Sekretariat
Dewan Perwakilan Rakyat (DPRD) Kabupaten Mimika
tahun anggaran 2016

BERDASARKAN SURAT PERINTAH KERJA (SPK) :

SPP No : 100/SPK-SETWAN/IX/2016
Tanggal : 05 Oktober 2016

DPA SKPD No. : 1.20 . 1.20.04 . 02 . 26

Sumber Nana : APBD Kabupaten Mimika 2016
Nilai Borongan : 100% X Rp 99,900,000 Rp 99,900,000
= Rp 99,900,000

Jumlah Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termijn *) Rp 99,900,000.00

Dikurangi potongan harga Rp -
Dikurangi uang muka yang telah diterima Rp -
Dasar Pengenaan Pajak Rp 90,818,181.00
PPN = 10 % x Dasar Pengenaan Pajak Rp 9,081,818.00

Pajak Atas Barang Mewah Timika, 08 Desember 2016

CV.CAHAYA HARAPAN
TARIF DPP PPn BM
………..% Rp. ……….. Rp. ……………
………..% Rp. ……….. Rp. ……………
………..% Rp. ……….. Rp. ……………
………..% Rp. ……….. Rp. …………. YOHANNA HELYANAN
TOTAL Rp. ………….. Direktris
NPWP : 02.431.627.5-953.000
BANK PAPUA : -
:
FAKTUR TAGIHAN
Nomor : 004/TG-BPP/MMK/XI/2016

NO U RAIAN JUMLAH

Tagihan 100% atas Pekerjaan PEMELIHARAAN MESIN

POMPA pada Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat (DPRD)
Kabupaten Mimika tahun anggaran 2016

DPA SKPD No. : 1.20 . 1.20.04 . 02 . 26

Sumber Nana : APBD Kabupaten Mimika 2016

100% x Rp 99,900,000 = Rp 99,900,000

Sesuai Dengan
SPP/SPK No : 100/SPK-SETWAN/IX/2016
Tanggal : Wednesday, October 05, 2016
Dengan Nilai Pengadaan sebesar
Rp 99,900,000
(Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan
Ratus Ribu Rupiah)

JUMLAH Rp 99,900,000
DASAR PENGENAAN PAJAK Rp 90,818,182
PPN 10% Rp 9,081,818
TOTAL Rp 99,900,000

Terbilang : Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah

Timika, ###
Yang Menerima
CV.CAHAYA HARAPAN

YOHANNA HELYANAN
Direktris
NPWP : 02.431.627.5-953.000
A/C.BANK PAPUA : -

K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat (DPRD)
Kabupaten Mimika

Banyaknya Uang :
Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Tagihan 100% atas Pekerjaan PEMELIHARAAN MESIN POMPA

pada Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat (DPRD) Kabupaten
Mimika tahun anggaran 2016

DPA SKPD No. : 1.20 . 1.20.04 . 02 . 26

Sumber Nana : APBD Kabupaten Mimika Tahun Anggaran 2016
Sesuai Dengan
SPP/SPK No : 100/SPK-SETWAN/IX/2016
Nilai Pekerjaan : Rp 99,900,000
Tanggal : ###

Rp 99,900,000.00
Timika, ###
Yang Menerima
CV.CAHAYA HARAPAN

YOHANNA HELYANAN
Direktris
Diajukan Kebagian Keuangan
Tanggal Pada Tanggal :

Disetujui Untuk Dibayar : Telah Bayar :

Sekretaris DPRD Kabupaten Mimika Bendahara Pengeluaran Sekretariat Dewan
Perwakilan Rakyat (DPRD) Kabupaten
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Mimika

PAULUS DUMAIS,SPd,MM FLORANTIN WABISER

Nip. 196311021997121001 NIP.1976 0821 199703 2007
Waktu ### HK
Tgl Mulai ###
Tgl Selesai ###
### Senin,05 Desember 2016 Senin lima
Selasa,06 Desember 2016 Selasa enam
Rabu,07 Desember 2016 Rabu tuju
Kamis,08 Desember 2016 Kamis delapan
Jumat,09 Desember 2016 Jumat sembilan

Sabtu Desember 2016

0
000000000000
###
1.00 1
2.00 2 Selasa satu 1 Senin
3.00 3 satu 2 Selasa
4.00 4 Kamis satu tang 3 Rabu
5.00 5 Jumat satu 4 Kamis
6.00 6 Sabtu satu 5 Jumat
7.00 7 Minggu satu 6 Sabtu
8.00 8 Senin satu 7 Minggu
9.00 9 Selasa satu 8 Senin
10.00 1 tanggal 9 Selasa
11.00 1 tanggal 10
12.00 1 tanggal 11
13.00 1 12
14.00 1 13
Selasa satu satu Kamis satu tanggal Jumat satu Sabtu satu Minggu satu Senin satu Sela 14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Desember Senin tanggal lima Desember tahun dua ribu enam belas
Desember Selasa tanggal enam Desember tahun dua ribu enam belas
Desember Rabu tanggal tuju Desember tahun dua ribu enam belas
Desember Kamis tanggal delapan Desember tahun dua ribu enam belas
Desember Jumat tanggal sembilan Desember tahun dua ribu enam belas
 KEGIATAN BERITA ACARA

PENGADAAN PERALATAN DAN GEDUNG KANTOR KEMAJUAN PEKERJAAN

PEKERJAAN Nomor : 01/BA-CV.CH/MMK/XII/2016

Tanggal : Monday, December 05, 2016
Pengadaan Personal Komputer Dan Peralatan Lampiran : Laporan Kemajuan Pekerjaan
Komputer Foto Dokumentasi Pekerjaan

Pada hari ini, Senin tanggal lima Desember tahun dua ribu enam belas, Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1 Nama : YOHANNA HELYANAN

Jabatan : Direktris CV.CAHAYA HARAPAN
Alamat : Jl.Yos Sudarso Kel Koperapoka-Timika

2 Nama : FRANS R.MNSEN,S.Si,M,si

NIP : 19651124200701000
Jabatan : KEPALA BAGIAN UMUM Sekretariat DPRD Kabupaten Mimika
Alamat : Jl.Cenderawasih SP 2, Timika

Dengan ini menyatakan

1 Telah mengadakan penelitian atas kebenaran laporan kemajuan pekerjaan seperti terlampir untuk :
Pekerjaan : PEMELIHARAAN MESIN POMPA

Kegiatan : PENGADAAN PERALATAN DAN GEDUNG KANTOR

Lokasi : Kantor DPRD Kabupaten Mimika
Instansi : Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat (DPRD) Kabupaten Mimika
SPP/Kontrak : ......./........./SPK/P.DISPENMEN/2017, Tanggal ,
Harga Borongan : Rp 130,000,000
(Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah)
Sumber Dana : APBD Kabupaten Mimika Tahun Anggaran 2017

2. Seluruh Pekerjaan sebagaimana yang dimaksud dalam dokumen pekerjaan dengan segala perubahan dan kelengkapan
telah di selesaikan sebagaimana mestinya (data terlampir], sehingga dapat diadakan penyerahan atas Pekerjaan tersebut
100 % (seratus persen) sesuai dengan prestasi yang telah di capai

Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ini dan dibuat dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA KONSULTAN PENGAWAS PIHAK KEDUA

KEPALA BAGIAN UMUM Saturday, December 30, 1899 Penyedia
PEMELIHARAAN RUTIN/ BERKALA CV.CAHAYA HARAPAN
PELENGKAPAN GEDUNG KANTOR
PEKERJAAN PEMELIHARAAN MESIN POMPA

FRANS R.MNSEN,S.Si,M,si ### YOHANNA HELYANAN

Nip. 19651124200701000 ### Direktris
Mengetahui/Menyetujui :

Sekretaris DPRD Kabupaten Mimika

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

PAULUS DUMAIS,SPd,MM
Nip. 196311021997121001
 LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN
KEGIATAN : PEMELIHARAAN RUTIN/ BERKALA PELENGKAPAN GEDUNG KANTOR
PEKERJAAN : PEMELIHARAAN MESIN POMPA
LOKASI : KANTOR DPRD KABUPATEN MIMIKA
TAHUN ANGGA : ###
REALISASI KEMAJUAN PEKERJAAN
KETERANGA
NO JENIS PEKERJAAN SAT VOLUME BOBOT N
VOLUME KEMAJUAN TERTIMBANG

1 2 3 4 5 10 11 12 13

. Pemasangan Filter Air ( HYDRO STN 4-Kapasitas 4000L/jam ) Set 1.00 88.09% 1.0 100.00% 88.09%

. Pembersihan/Pengurasan Reservoar Utama Ls 1.00 3.47% 1.0 100.00% 3.47%

. Pembersihan/Pengurasan Reservoar Gedung Ls 2.00 2.98% 2.0 100.00% 2.98%

. Pembersihan/Pengurasan Kolam Air Mancur Ls 1.00 2.97% 1.0 100.00% 2.97%

. Pemeliharaan Mesin Pompa Hidrant Ls 1.00 2.49% 1.0 100.00% 2.49%

TOTAL 100.000% 100.00% 100.00%

Timika, 05 Desember 2016

DIKETAHUI OLEH DIPERIKSA OLEH DIBUAT OLEH
KEPALA BAGIAN UMUM KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
PEMELIHARAAN RUTIN/ BERKALA GEDUNG KANTOR CV.REKAYASA KONSULTINDO CV.CAHAYA HARAPAN
KABUPATEN MIMIKA 2016

FRANS R.MNSEN,S.Si,M,si M.NATSIR YOHANNA HELYANAN

Nip. 19651124200701000 Team Leader Direktris

36/54 NAS.389128508.xlsx
 KEGIATAN BERITA ACARA
PEMERIKSAAN PEKERJAAN
PENGADAAN PERALATAN DAN GEDUNG KANTOR

PEKERJAAN Nomor :
Tanggal : Monday, December 05, 2016
Pengadaan Personal Komputer Dan Peralatan Lampiran : B.A. KEMAJUAN PEKERJAAN
Komputer

Pada hari ini, Senin tanggal lima Desember tahun dua ribu enam belas, Kami yang bertandatangan dibawah ini Menyatakan
Bahwa Telah Mengadakan Pemeriksaan Atas Kemajuan Pekerjaan Untuk :

Pekerjaan : PEMELIHARAAN MESIN POMPA

Kegiatan : PENGADAAN PERALATAN DAN GEDUNG KANTOR
Lokasi : Kantor DPRD Kabupaten Mimika
Instansi : Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat (DPRD) Kabupaten Mimika
SPP/Kontrak : ......./........./SPK/P.DISPENMEN/2017, Tanggal 27 Oktober 2017
Harga Borongan : Rp 130,000,000
(Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah)
Sumber Dana : APBD Kabupaten Mimika Tahun Anggaran 2017

Kemajuan Pekerjaan Fisik Telah Selesai atau Mencapai Prestasi : 100 % ( Seratus Persen )

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dan dibuat dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan seperlunya.

DIKETAHUI OLEH DILAKSANAKAN OLEH

KEPALA BAGIAN UMUM Penyedia
PEMELIHARAAN RUTIN/ BERKALA CV.CAHAYA HARAPAN
PELENGKAPAN GEDUNG KANTOR
PEKERJAAN PEMELIHARAAN MESIN POMPA

FRANS R.MNSEN,S.Si,M,si YOHANNA HELYANAN

Nip. 19651124200701000 Direktris

Sekertaris Dewan Perwakilan Rakyat (DPRD) Kabupaten Mimika

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

PAULUS DUMAIS,SPd,MM
Nip. 196311021997121001
 KEGIATAN BERITA ACARA
PENYELESAIAN PEKERJAAN
PENGADAAN PERALATAN DAN GEDUNG KANTOR

PEKERJAAN Nomor : .....................................

Tanggal : ###
Pengadaan Personal Komputer Dan Peralatan B.A. PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Lampiran :
Komputer

Pada hari ini, Rabu tanggal lima belas Nopember tahun dua ribu tuju belas Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : SRY ELSYEANNA LUBIS,S.Sos

Nip : 19700512 199308 2 001
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Alamat : Jl.Cenderawasih SP 3, Timika
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2 Nama : Ir.KIFLI LATIF

Jabatan : Direktur CV. Karya Terpadu Mandiri
Alamat : Jl.Cenderawasih SP 2, depan PT.Petrosea
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan seperti terlampir untuk :

Pekerjaan : Pengadaan Personal Komputer Dan Peralatan Komputer
Kegiatan : PENGADAAN PERALATAN DAN GEDUNG KANTOR
Lokasi : Jl.Cenderawasih SP 3, Timika
Instansi : Dinas Pendidikan Menengah Kabupaten Mimika
SPP/SPK No. : ......./........./SPK/P.DISPENMEN/2017, Tanggal 27 Oktober 2017
Harga Borongan : Rp 130,000,000 (Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah)

Sumber Dana : APBD Kabupaten Mimika Tahun Anggaran 2017

Dinyataka telah selesai 100 % ( Seratus ) Persen dan dapat dilaksanakan Serah Terima Pertama Pekerjaan ( PHO )

Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dan dibuat dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan
seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Penyedia
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
CV.KARYA TERPADU MANDIRI

SRY ELSYEANNA LUBIS,S.Sos Ir.KIFLI LATIF

Nip. 19700512 199308 2 001 Direktur

Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan Menengah Kabupaten Mimika
Selaku Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen

ARMIN WAKERKWA,S.Pd.M.Si
Nip. 19670316 2001 12 1 002
 BERITA ACARA
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : /BAPPHP – SETWAN / /2016
Tanggal : Tuesday, December 06, 2016

Pada hari ini, tanggal Sembilan bulan November tahun dua ribu enam belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Pada Hari Ini 42709, Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini:

1. Nama : FRANS R.MNSEN,S.Si,M.Si : Ketua 1. Nama : Frans R. Mnsen, S,Si, M.Si

2. Nama : Nella Manggara, SE,M,Si
2. Nama : NELLA MANGGARA,SE.,M.Si : Sekretaris 3. Nama : Bernadetha Kuum, SIP, MH
4. Nama : Yafet Tenouye, : Anggota
3. Nama : BERNADETHA KUUM,SIP : Anggota 5. Nama : Enny Abidondifu : Anggota

4. Nama : YAFET TENOUYE,SE,MM : Anggota

5. Nama : ENNY ABIDONDIFU : Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Sekretaris DPRD Kabupaten Mimika Tentang Penetapan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan pada Kegiatan di Bagian Umum Sekretariat DPRD Kabupaten Mimika Tahun Anggaran 2016. Selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan telah menerima barang sesuai daftar terlampir yang diserahkan oleh CV. KARYA KANISIUS dalam Pekerjaan Pengadaan Pakaian Anggota DPRD Beserta Perlengkapannya di Kantor DPRD Kabupaten Mimika berdasarkan SPK/Kontrak Nomor : 71/Kont – SETWAN / IX/2016, dengan kesimpulan sebagai berikut :
Berdasarkan Surat Keputusan Sekretaris DPRD Kabupaten Mimika, Penetapan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan pada
Kegiatan di Bagian Umum Sekretariat DPRD Kabupaten Mimika tahun Anggaran 2016, Selaku Panitia Penerima Hasil
Pekerjaan telah menerima Hasil Pekerjaan sesuai daftar terlampir yang diserahkan oleh CV.CAHAYA HARAPAN selaku
Pihak Penyedia pada Kegiatan PEMELIHARAAN RUTIN/ BERKALA PELENGKAPAN GEDUNG KANTOR Pekerjaan
PEMELIHARAAN MESIN POMPA Kantor DPRD Kabupaten Mimika tahun anggaran 2016, berdasarkan SPK Nomor :
100/SPK-SETWAN/IX/2016, Tanggal 05 Oktober 2016 dengan kesimpulan sebagai berikut:

a. Baik
b. Kurang/Tidak Baik

Barang/hasil pekerjaan yang baik, kami beri tanda “X” yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa
kepada Pemegang Barang, sedangkan barang/hasil Pekerjaan yang tidak baik diberi tanda "XX". Dan Setelah
mempelajari secara seksama hasil pemeriksaan barang/Pekerjaan dan kelengkapan Administrasi, maka Panitia
menyatakan bahwa Penyedia telah melaksanakan pekerjaan sebagairnana dalam Kontrak/SPK.

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam rangkap 6 ( enam ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

CV.CAHAYA HARAPAN
1. Nama : FRANS R.MNSEN,S.Si,M.Si

YOHANNA HELYANAN Tanda tangan : ..........................................

Direktris
2. Nama : NELLA MANGGARA,SE.,M.Si

g Tanda tangan : ..........................................

3. Nama : BERNADETHA KUUM,SIP

Tanda tangan : ..........................................

4. Nama : YAFET TENOUYE,SE,MM

Tanda tangan : ..........................................

5. Nama : ENNY ABIDONDIFU

Tanda tangan : ..........................................

DAFTAR PEMERIKSAAN BARANG/HASIL PEKERJAAN

No URAIAN JENIS PEKERJAAN VOLUME SAT BOBOT PROGRESS KETERANGAN

Pemasangan Filter Air ( HYDRO STN 4-Kapasitas

1 4000L/jam ) 1.00 Set 88.09% 100.00%

2 Pembersihan/Pengurasan Reservoar Utama 1.00 Ls 3.47% 100.00%

3 Pembersihan/Pengurasan Reservoar Gedung 2.00 Ls 2.98% 100.00%

4 Pembersihan/Pengurasan Kolam Air Mancur 1.00 Ls 2.97% 100.00%

5 Pemeliharaan Mesin Pompa Hidrant 1.00 Ls 2.49% 100.00%

TOTAL 100.00%

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN KONTRAKTOR/PENYEDIA

CV.CAHAYA HARAPAN
1. FRANS R.MNSEN,S.Si,M.Si
(Ketua)
(1),.........................

2. NELLA MANGGARA,SE.,M.Si YOHANNA HELYANAN

(Sekertaris) Direktris
(2),.........................

3. BERNADETHA KUUM,SIP
(Anggota)
(3),.........................

4. YAFET TENOUYE,SE,MM
(Anggota)
(4),.........................

5. ENNY ABIDONDIFU
(Anggota)
(5),.........................
 KEGIATAN BERITA ACARA
PEMELIHARAAN RUTIN/ BERKALA SERAH TERIMA PEKERJAAN
PELENGKAPAN GEDUNG KANTOR
PEKERJAAN Nomor : 03/BA-CV.CH/MMK/XII/2016
Tanggal : Wednesday, December 07, 2016
PEMELIHARAAN MESIN POMPA Lampiran : 1 Rincian Jenis Pekerjaan
B.A. PENYELESAIAN PEKERJAAN
2

Pada hari ini, 42709 Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : YOHANNA HELYANAN

NPWP : 02.431.627.5-953.000
Jabatan : Direktris CV.CAHAYA HARAPAN
Alamat : Jl.Yos Sudarso Kel Koperapoka-Timika
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2 Nama : PAULUS DUMAIS,SPd,MM

NIP : 196311021997121001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jl.Cenderawasih SP 2, Timika
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan SPK/SPP Nomor: 100/SPK-SETWAN/IX/2016 tanggal 05 Oktober 2016,maka kedua belah pihak telah
serah terima hasil Pekerjaan sebagai berikut :
a. Pihak Pertama Telah Mernyerahkan kepada Pihak Kedua berupa belanja Pembangunan 1(satu) Unit
PEMELIHARAAN MESIN POMPA
b. Pihak Kedua Telah Menerima Pekerjaan yang telah di selesaikan dengan baik oleh Pihak Pertama.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Timika pada tanggal tersebut diatas
dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV.CAHAYA HARAPAN
Sekretaris DPRD Kabupaten Mimika
Selaku Penyedia
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

PAULUS DUMAIS,SPd,MM YOHANNA HELYANAN

Nip. 196311021997121001 Direktris
LAMPIRAN :
RINCIAN Jenis Pekerjaan

Penyedia
Saturday, December 30, 1899
 RINCIAN JENIS PEKERJAAN
KEGIATAN : PEMELIHARAAN RUTIN/ BERKALA PELENGKAPAN GEDUNG KANTOR
PEKERJAAN : PEMELIHARAAN MESIN POMPA
LOKASI : KANTOR DPRD KABUPATEN MIMIKA
TAHUN ANGG : 2016
 KEGIATAN BERITA ACARA

PEMELIHARAAN RUTIN/ BERKALA

PELENGKAPAN GEDUNG KANTOR
SERAH TERIMA PEKERJAAN

PEKERJAAN Nomor :
Tanggal : Wednesday, Decemb
PEMELIHARAAN MESIN POMPA
Lampiran : BA. PPHP

Pada Hari Ini 42709, Kami Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini:

1 Nama : FRANS R.MNSEN,S.Si,M.Si

Nip : 19651124200701000
Jabatan : Ketua PPHP(Panitia Penerima Hasil Pekerjaan)

Nama : NELLA MANGGARA,SE.,M.Si

Nip :
Jabatan : Sekertaris PPHP (Panitia Penerima Hasil Pekerjaan)

Nama : BERNADETHA KUUM,SIP

Nip : 197308041996102001
Jabatan : Anggota PPHP (Panitia Penerima Hasil Pekerjaan)

Nama : YAFET TENOUYE,SE,MM

Nip :
Jabatan : Anggota PPHP (Panitia Penerima Hasil Pekerjaan)

Nama : ENNY ABIDONDIFU

Nip :
Jabatan : Anggota PPHP (Panitia Penerima Hasil Pekerjaan)

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2N a m a : YOHANNA HELYANAN
Alamat : Jl.Yos Sudarso Kel Koperapoka-Timika
NPWP : 02.431.627.5-953.000
Jabatan : Direktris CV.CAHAYA HARAPAN berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan
tanggal 26 Nopember 1994, yang dikeluarkan oleh Notaris SUPRAKOSO
 Direktris CV.CAHAYA HARAPAN berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan
tanggal 26 Nopember 1994, yang dikeluarkan oleh Notaris SUPRAKOSO

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

1.
Berdasarkan Serita Acara Pemeriksaan Pekerjaan oleh Panitia Penerirna Hasil Pekerjaan Nomor :
SETWAN / /2016, Tanggal 06 Desember 2016,Pihak Pertama telah mengadakan penelitian dan p
penyelesaian seluruh Pekerjaan dan kelengkapan berita acara atas kemajuan pekerjaan seperti terla

Pekerjaan : PEMELIHARAAN MESIN POMPA

Kegiatan : PEMELIHARAAN RUTIN/ BERKALA PELENGKAPAN GEDUNG KANTOR
Lokasi : Kantor DPRD Kabupaten Mimika
Instansi : Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat (DPRD) Kabupaten Mimika
SPP/Kontrak : 100/SPK-SETWAN/IX/2016, Tanggal 05 Oktober 2016
S.P.M.K. Nomor : 101/SPMK-SETWAN/IX/2016, Tanggal 06 Oktober 2016
Harga Borongan : Rp 99,900,000
Sumber Dana : APBD Kabupaten Mimika Tahun Anggaran 2016

2. Seluruh Pekerjaan sebagaimana yang dimaksud dalam dokumen pekerjaan dengan segala perubaha
kelengkapan telah di selesaikan sebagaimana mestinya (data terlampir), sehingga dapat diadakan pe
Pekerjaan tersebut 100 % (seratus persen) sesuai dengan prestasi yang telah di capai.
Demikian Serah Terima Pekerjaan Pertama (PHO) ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seper

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN KONTRAKTOR/PEN

CV.CAHAYA HARA
FRANS R.MNSEN,S.Si,M.Si
(Ketua)

NELLA MANGGARA,SE.,M.Si
(Sekertaris) YOHANNA HELYA
Direktris

BERNADETHA KUUM,SIP
(Anggota)

YAFET TENOUYE,SE,MM
(Anggota)

ENNY ABIDONDIFU
(Anggota)

Mengetahui/menyetujui
Sekretaris DPRD Kabupaten Mimika
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

PAULUS DUMAIS,SPd,MM
Nip. 196311021997121001
A ACARA

PEKERJAAN (PHO)

nesday, December 07, 2016

PPHP

irian Perusahaan No.193

ris SUPRAKOSO,SH
erjaan Nomor : /BAPPHP –
n penelitian dan penilaian atas
jaan seperti terlampir untuk :

EDUNG KANTOR

&TEXT('05.BA.Pemeriks.Pek'!R11;dd mmmm yyyy")&"

segala perubahan dan

apat diadakan penyerahan atas
pai.
digunakan seperlunya.

NTRAKTOR/PENYEDIA
V.CAHAYA HARAPAN

OHANNA HELYANAN
Direktris
 KOP DINAS

KEGIATAN BERITA ACARA

PEMELIHARAAN RUTIN/ BERKALA PELENGKAPAN
PEMBAYARAN TAGIHAN 100%
GEDUNG KANTOR
PEKERJAAN Nomor :
Tanggal : Thursday, December 08, 2016
B.A. SERAH TERIMA PEKERJAAN
PEMELIHARAAN MESIN POMPA Lampiran :

Pada hari ini, 42709 Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : PAULUS DUMAIS,SPd,MM

NIP : 196311021997121001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jl.Cenderawasih SP 2, Timika
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : YOHANNA HELYANAN

NPWP : 02.431.627.5-953.000
Jabatan : Direktur CV.CAHAYA HARAPAN
Alamat : Jl.Yos Sudarso Kel Koperapoka-Timika
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan Bahwa :

Berdasarkan Berita Acara Berita Serah Terima Hasil Pekerjaan seperti terlampir untuk :
Pekerjaan : PEMELIHARAAN MESIN POMPA
Kegiatan : PEMELIHARAAN RUTIN/ BERKALA PELENGKAPAN GEDUNG KANTOR
Lokasi : Kantor DPRD Kabupaten Mimika
Instansi : Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat (DPRD) Kabupaten Mimika
SPP/SPK No. : 100/SPK-SETWAN/IX/2016
Harga Borongan : Rp 99,900,000 (Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus
Ribu Rupiah)
Sumber Dana : APBD Kabupaten Mimika Tahun Anggaran 2016

Maka Perusahaan Tersebut berhak menerima Pembayaran Sebesar 100% dari Nilai Kontrak yaitu :
a. Pembayaran 100%
Rp 99,900,000 x 100% ,.............................................= Rp 99,900,000
(Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Ribu
Rupiah)
b. Jumlah yang telah dibayarkan kepada Pihak Kedua :
= Rp -
c. Pada angsuran Pembayaran ini PIHAK KEDUA berhak menerima bayaran sebesar :
Rp 99,900,000 x 100% ,............................................. = Rp 99,900,000
Dikurangi Jumlah yang telah dibayarkan,.................................................. = Rp -
= Rp 99,900,000
(Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus
Ribu Rupiah)
d. Sisa Setelah Pembayaran ini :
Nilai Kontrak : 100% x Rp 99,900,000 = Rp 99,900,000
Dikurangi dengan Pembayaran : 100% x Rp 99,900,000 = Rp 99,900,000
Menjadi : ,.......................................................... = -NIHIL-

Demikian Berita Acara Pembayaran Tagihan 100% ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

CV.CAHAYA HARAPAN
Sekretaris DPRD Kabupaten Mimika
Selaku Penyedia
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

PAULUS DUMAIS,SPd,MM YOHANNA HELYANAN

Nip. 196311021997121001 Direktris
 Timika, ###

Nomor 004/TG-CV.CH/MMK/XII/2016
BA.
Lampiran PEMBAYARAN TAGIHAN 100%
Perihal Permohonan Pembayaran Tagihan 100%

Kepada Yth :
Sekretaris DPRD Kabupaten Mimika
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Kegiatan PEMELIHARAAN RUTIN/ BERKALA PELENGKAPAN
GEDUNG KANTOR Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat (DPRD) Kabupaten Mimika Tahun Anggaran 2016
Di -

Timika

Dengan hormat,

Sehubungan dengan TelahTerlaksanakannya Kegiatan PEMELIHARAAN RUTIN/ BERKALA PELENGKAPAN

GEDUNG KANTOR Pada Pekerjaan PEMELIHARAAN MESIN POMPA Sekretaris DPRD Kabupaten Mimika Tahun
anggaran 2016, sesuai dengan SPP/SPK No : 100/SPK-SETWAN/IX/2016 tanggal 05 Oktober 2016 nilai Kontrak Rp
99.900.000,00 (Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah), yang pada kesempatan ini kami
mengajukan Permohonan Pembayaran 100% ( Seratus Persen) yaitu:

Nilai Kontrak/SPK : Rp 99,900,000 x 100% = Rp 99,900,000

Dikurangi Jumlah yang Telah Dibayarkan = -
Menjadi,...... = Rp 99,900,000
(Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah).

Demikian Surat Permohonan ini kami ajukan, atas perhatianny diucapkan terima kasih

Diajukan Oleh
CV.CAHAYA HARAPAN

YOHANNA HELYANAN
Direktris
 PERMOHONAN
PEMBAYARAN TAGIHAN 100%
BERDASARKAN
SURAT SURAT PERINTAH KERJA
(SPK)

NOMOR ; 100/SPK-SETWAN/IX/2016
TANGGAL; Wednesday, October 05, 2016

Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat (DPRD)

Kabupaten Mimika

PEKERJAAN
PEMELIHARAAN MESIN POMPA

KEGIATAN
PEMELIHARAAN RUTIN/ BERKALA PELENGKAPAN GEDUNG
KANTOR

LOKASI
Gedung Kantor DPRD Kabupaten Mimika

TAHUN ANGGARAN 2016

KONTRAKTOR PELAKSANA
 PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
(PPHK)
SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN MIMIKA

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN (PHO)

PEKERJAAN
PEMELIHARAAN MESIN POMPA

KEGIATAN
PEMELIHARAAN RUTIN/ BERKALA
PELENGKAPAN GEDUNG KANTOR

LOKASI
Gedung Kantor DPRD kabupaten Mimika

BERDASARKAN
SURAT SURAT PERINTAH KERJA
(SPK)

NOMOR ; 100/SPK-SETWAN/IX/2016
TANGGAL; Wednesday, October 05, 2016

PENYEDIA
CV.CAHAYA HARAPAN

TAHUN ANGGARAN 2016

 PHOTO DOKUMENTASI

PEKERJAAN
PEMELIHARAAN MESIN POMPA

KEGIATAN
PEMELIHARAAN RUTIN/ BERKALA PELENGKAPAN GEDUNG KANTOR

LOKASI
Gedung Kantor DPRD kabupaten Mimika

BERDASARKAN
SURAT SURAT PERINTAH KERJA
(SPK)

NOMOR ; 100/SPK-SETWAN/IX/2016
TANGGA; Wednesday, October 05, 2016

PENYEDIA
CV.CAHAYA HARAPAN

TAHUN ANGGARAN 2016