PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

I. Berangkat dari : SMK Widya Mukti Cigalontang

(Tempat Kedudukan)
Ke : Diklat PKB Kurikulum K 13 Tahun 2018
Pada Tanggal : 4 – 9 Juni 2018
Kepala

(Ginanjar M Sukamdani, S.Pd)

NIP.
II. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(...............................................................) (......................................................................)
III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(...............................................................) (......................................................................)
IV. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(...............................................................) (......................................................................)
V. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(...............................................................) (......................................................................)
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat Kedudukan) perintahnyadan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : sesingkat-singkatnya.
Penanggungjawab Diklat PKB K13

(...........................................................) (H. Firman Adam, S.Pd., M.M.Pd)

NIP. 19680708 19890 3 005
VII. Catatan Lain-Lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang Menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kelalaian, dan kealpaan.