PedsQL
PedsQL
PedsQL
Alamat :…………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….............
Pekerjaan :..................................................................................................................
Semua jawaban yang anda berikan tidak kami nilai benar atau salah.
PETUNJUK :
Pada halaman berikut ini terdapat hal-hal yang mungkin menjadi masalah bagi
anak anda. Coba katakan seberapa sering masalah tersebut dialami anak anda
dengan melingkari :
Hampir
Tidak Kadang Hampir
No. Fungsi Emosional tidak Sering
pernah kadang selalu
pernah
1 Merasa takut 0 1 2 3 4
Merasa sedih atau
2 0 1 2 3 4
murung
3 Merasa marah 0 1 2 3 4
4 Sulit tidur 0 1 2 3 4
5 Merasa khawatir 0 1 2 3 4
tentang apa yang akan
terjadi pada dirinya
Hampir
Tidak Kadang Hampir
No Fungsi Sosial tidak Sering
pernah kadang selalu
pernah
Memiliki masalah bergaul
1 0 1 2 3 4
dengan anak lain
Anak anak yang lain tidak
2 0 1 2 3 4
mau menjadi temannya
Anak anak yang lain
3 0 1 2 3 4
mengejeknya
Tidak dapat melakukan
kegiatan yang teman-
4 0 1 2 3 4
teman seusianya dapat
lakukan
5 Sulit untuk berteman 0 1 2 3 4
Hampir
Tidak Kadang Hampir
No Fungsi Sekolah tidak Sering
pernah kadang selalu
pernah
Sulit memusatkan
1 0 1 2 3 4
perhatian di sekolah
2 Sering lupa 0 1 2 3 4