RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

HARAPAN BUNDA
JL. Tukad Unda No. 1 DENPASAR – BALI
Telp. (0361) 265533, 265534
Fax. (0361) 26553

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PETUNJUK: BERI TANDA “V” BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA “O” BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
PERIODE tgl…………………………….s/d…………………(DUA BULAN)

No ASPEK YANG DINILAI KODE BERKAS KET

REKAM
MEDIK
PASIEN
1 2 3 4 5 6 7
A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji sesuai dengan
pedoman pengkajian
2 Data dikelompokkan (bio-psikososial-
spiritual)
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai
pulang
4 Masalah dirumuskan berdasarkan
kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan fola fungsi kehidupan
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
B Diagnosa
1 Diagnosa
2 Dx. Keperawatan berdasarkan masalah
yang telah dirumuskan
3 Merumuskan diagnosa keperawatan actual/
potensial
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
HARAPAN BUNDA
JL. Tukad Unda No. 1 DENPASAR – BALI
Telp. (0361) 265533, 265534
Fax. (0361) 26553

No ASPEK YANG DINILAI KODE BERKAS REKAM MEDIK

PASIEN
1 2 3 4 5 6 7
C Perencanaan
1 Berdasarkan Dx. Keperawatan
2 Disusun menurut urutan prioritas
3 Rumusan tujuan mengandung komponen
pasien/ subjek, perubahan, perilaku, kondisi,
pasien dan atau kriteria waktu.
4 Rencana tindakan mengacu pada tujuan dan
kalimat perintah, terinci dan jelas.
5 Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan
pasien/ keluarga
6 Rencana tindakan menggambarkan kerja sama
dengan Tim Kesehatan lain.
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
D Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada tindakan
keperawatan
2 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap
tindakan keperawatan
3 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat
ringkas dan jelas
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
HARAPAN BUNDA
JL. Tukad Unda No. 1 DENPASAR – BALI
Telp. (0361) 265533, 265534
Fax. (0361) 26553

No ASPEK YANG DINILAI KODE BERKAS REKAM MEDIK

PASIEN
1 2 3 4 5 6 7
E EVALUASI
1 Evaluasi mengacu pada tujuan
2 Hasil evaluasi dicatat
SUB TOTAL
KK TOTAL
PROSENTASE
F Catatan Asuhan Keperawatan
1 Menulis pada format yang baku
2 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan
yang dilaksanakan
3 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah
yang baku dan benar
4 Setiap melakukan tindakan atau kegiatan perawat
mencantumkan paraf/ nama jelas, dan tanggal jam
dilakukannya tindakan
5 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE

Penguji