KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

WILAYAH KOTA BESAR SEMARANG
“PRO JUSTITIA”

(lambang POLRI)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

SAKSI PELAPOR

Pada hari ini Kamis tanggal 29 Desember Tahun 2017 waktu jam 21.00 WIB, saya----------
--------------------------------------BAMBANG WAHYUDI ----------------------------------------------
Pangkat BRIPTU/ NRP 65090137selaku penyidik pada kantor kepolisian tersebut diatas berdasarkan
surat tugas No. pol. : SP. Gas/ 517/ VI/ 2008/ Reskrim tanggal 29 Desember 2018 telah melakukan
pemeriksaan terhadap seorang perempuan yang belum saya kenal mengaku bernama :-----------------------
------------------------------------------------------
-------------------------- SITI SUMIYATI BINTI -----------------------------
Umur 45 Tahun, dilahirkan di Semarang pada tanggal 29 Mei 1972, Agama Islam, Pekerjaan Ibu
RumahTangga, Suku Jawa, Bangsa Indonesia. Pendidikan terakhir S1 Sarjana Ekonomi jurusan
Management, Alamat sekarang Jln. Timoho dalam 1 no 35 kecamatan tembalang kabupaten semarang.

Ia diperiksa untuk dimintai keterangan selaku saksi pelapor dalam perkara Tindak Pidana Pemerkosaan
Pembunuhan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 285 KUHPidana, sehubungan dengan adanya laporan
polisi No. Pol LP/778/VI/2008/SPK tanggal 5 Juni 2008 ------------------------------------------------------------------
------------------------

Atas pertanyaan pemeriksa yang diperksa menerangkan secara Tanya jawab sebagai berikut dibawah ini
: ----------------------------------------------------------------------------------

PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah saksi sekarang dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta bersediakah anda sekarang
untuk diperiksa dan akan menerangkan dengan pernyataan dengan sebenar-benarnya.?
--------- 01. Ya, sekarang saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta saya bersedia untuk
diperiksa dan akan menerangkan dengan sebenar-benarnya.

2. Mengertikah saudara sekarang mengapa saudara sekarang dimintai keterangan oleh polisi. Kalau
mengerti dalam perkara apa? Coba Jelaskan ?
--------- 02. Ya, Saya mengerti sehingga diperiksa sekarang ini sehubungan sebagai saksi pelapor terkait
dengan pemerkosaan anak saya Surti

3. Kapan dan dimana kejadian itu terjadi ?

--------- 03. Pada tanggal 27 Desember sampai 28 Desember dan terjadi di kosan Indekos jalan bulusan
selatan dalam nomor 10, kecamatan tembalang

4. Apakah saudara mengetahui siapakah pelaku pemerkosaan tersebut, coba saudara jelaskan?
--------- 04. Tahu, Pelakunya adalah pacar anak saya sendiri, yaitu Tejo bin Sitanggang

5. Apakah saudara kenal dengan tejo dan apakah saudara tahu atau sudah mengira hal tsb terjadi,
jelaskan?
--------- 05. Saya mengenal tejo , dia itu merupakan pacar saya dan mereka sudah berpacaran selama
kurang lebih 3 minggu. Saat itu pagi itu sekitar jam 10 dia datang ke rumah saya untuk menjemput Surti
yang katanya mau diajak pergi jalan-jalan ke mall.

6. Bisa saudari jelaskan cirri-ciri dari kedua tamu itu?

--------- 06. Badan kurus tinggi sekitar 170cm, kulit hitam, pakai kacamata. Saat itu datang ke tempat saya
pakai baju hijau dan celana pendek warna coklat.

7. Adakah orang lain setelah mereka yang masuk ke ruangan korban?

--------- 07. Ada, yaitu Cecep Supriatna dia OB di kantor itu dan memang sudah kebiasaannya pada pukul
08.00 pagi ia mengantar kopi untuk korban dan pukul 15.00 ia mengantarkan teh hangat untuk korban.

9. Apa reaksi saudara setelah korban menceritakan pada anda?

--------- 09. Kaget sedih lalu saya tidak terima dan lalu langsung melapor ke sini pak

11. Sepengetahuan saudara bagaimana kronologi pemerkosaan tsb ?

--------- 10. Saya tidak begitu yakin, dari cerita yang saya dengar dari anak saya. Dia diperkosa saat
sedang duduk bermain mobile legend. Tejo langsung menyerang anak saya dan mengencam akan
membunuhnya. Habis itu apa yang terjadi saya tidak begitu tahu.

12. Apakah ada saksi lain yang dapat dimintai keterangan terkait pemerkosaan Surti binti Ratno
Sumringah?
--------- 12. Ada, yaitu: Surti binti Ratno Sumringah ( korban ), Sugito Santoso ( tetangga kos tersangka )

13. Apakah masih ada keterangan lain yang akan saudara sampaikan selain keterangan diatas?
--------- 13. Semua keterangan yang saya sampaikan cukup

14. Apakah semua keterangan yang sudah saudara sampaikan benar, tidak bohong, tidak ada penekanan
dan dapat dipertanggungjawabkan?
--------- 14. Semua keterangan yang sudah saya sampaikan benar dan tidak bohong, tidak ada penekanan
dan dapat dipertanggungjawabkan. Semua berdasarkan apa yang saya dengar dari anak saya Surti

Setelah selesai Berita Acara Pemeriksaan dibuat, kemudian dibacakan kembali kepada yang diperiksa
dalam bahasa yang mudah dimengerti olehnya selanjutnya yang diperiksa menyatakan setuju dan
membenarkan semua keterangan yang diberikan, untuk menguatkannya membubuhkan tanda
tangannya dibawah ini.

Tanda tangan yang diperiksa,

SITI SUMIYATI

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat atas kekuatan sumpah
jabtan yang sekarang ini kemudian ditutup dan ditandatangani di Bandung, pada tanggal tersebut diatas.

Penyidik Pembantu Pemeriksa

BAMBANG WAHYUDI