RESOR SIKKA
RESERSE KRIMINAL
PRO. JUSTITIA.
( TERSANGKA )
Pada hari ini tanggal 15 Februari 2024 sekira jam 10.00 WITA Saya :
Pangkat Briptu NRP. 69015993, Jabatan Selaku Penyidik Pembantu pada kantor
tersebut diatas, berdasarkan Surat Keputusan No. Pol : Skep/06/I/2024, tanggal 14
Februari 2024,melakukan pemeriksaan terhadap seorang pria yang belum saya kenal
mengaku bernama :
--------------------------------------FRANSISKUS WENGI----
-------------------------------Lahir di Rote tanggal 01 Januari 2000, Umur 24 Tahun,
Pekerjaan wiraswasta, Pendidikan terakhir SMA (Tamat), Kewarganegaraan
Indonesia, Agama Katolik, Alamat Jln. Litbang RT 001 RW 009 Kel. Kota Uneng
Kec. Alok Timur Kota Kabupaten Sikka. Dia (FRANSISKUS WENGI) diperiksa
dan didengar keterangannya sebagai TERSANGKA dalam perkara tindak pidana
penganiyaan sebagiamana dimaksud dalam pasal 351 KUHP, sehubungan dengan
Laporan Polisi No : 75/B/II/Res.Krim Sikka Polres Sikka pada Tanggal 14 Februari
2024, ----------------------------------------Atas pertanyaan yang diajukan Pemeriksa
kepada yang diperiksa maka yang diperiksa menjawab dan menerangkan sebagai
berikut di bawah ini :
PERTANYAAN JAWABAN
Yang diperiksa
Yang memeriksa
Penyidik Pembantu