RESOR SIKKA
RESERSE KRIMINAL
PRO. JUSTITIA.
( TERSANGKA )
Pada hari ini tanggal 15 Februari 2024 sekira jam 10.00 WITA Saya :
Pangkat Briptu NRP. 69015993, Jabatan Selaku Penyidik Pembantu pada kantor
tersebut diatas, berdasarkan Surat Keputusan No. Pol : Skep/06/I/2024, tanggal 14
Februari 2024,melakukan pemeriksaan terhadap seorang pria yang belum saya kenal
mengaku bernama :
--------------------------------------FRANSISKUS BATA-----------------------------------
Lahir di Feondari tanggal 10 Frebuari 2002, Umur 22 Tahun, Pekerjaan wiraswasta,
Pendidikan terakhir SMA (Tamat), Kewarganegaraan Indonesia, Agama Katolik,
Alamat Desa Napungera RT 002 RW 002 Kec. Mego Kabupaten Sikka. Dia
(FRANSISKUS BATA) diperiksa dan didengar keterangannya sebagai
TERSANGKA dalam perkara tindak pidana penganiyaan atau pengeroyokan
sebagiamana dimaksud dalam pasal 351 atau 170 KUHP, sehubungan dengan
Laporan Polisi No : 75/B/II/Res.Krim Sikka Polres Sikka pada Tanggal 14 Februari
2024, -----------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------Atas pertanyaan yang diajukan Pemeriksa kepada yang
diperiksa maka yang diperiksa menjawab dan menerangkan sebagai berikut di bawah
ini :
PERTANYAAN JAWABAN
Yang diperiksa
Yang memeriksa
Penyidik Pembantu