BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sindrom nefrotik (SN) merupakan salah satu manifestasi klinik
glomerulonefritis (GN) ditandai dengan edema anasarka, proteinuria masif
≥ 3,5g/hari, hipoalbuminemia <3,5g/dl, hiperkolesterolemia dan lipiduria.
Pada proses awal atau SN ringan menegakkan diagnosis tidak semua
gejala tersebut dapat ditemukan. Proteinuria masif merupakan tanda khas
SN, akan tetapi pada SN berat yang disertai kadar albumin serum rendah,
ekskresi protein dalam urine juga berkurang. Proteinuria juga
berkontribusi terhadap berbagai komplikasi yang terjadi pada SN.
Hipoalbuminemia, hiperlipidemia dan lipiduria, ganguan keseimbangan
nitrogen, hiperkoagulabilitas, gangguan metabolism kalsium dan tulang,
serta hormone tiroid sering di jumpai pada SN. Umumnya SN dengan
fungsi ginjal normal kecuali sebagian kasus yang berkembang menjadi
penyakit ginjal tahap akhir (PGTA). Pada beberapa episode SN dapat
sembuh sendiri dan menunjukan respon yang baik terhadap terapi steroid,
akan tetapi sebagian lain dapat berkembang menjadi kronik.

1.2 Rumusan Masalah

a) Apa itu Sindrom Nefrotik ?

b) Apa penyebab Sindrom Nefrotik ?
c) Apa Komplikasi yang mungkin terjadi pada Sindrom Nefrotik ?
d) Bagaimana patofisiologi dari Sindrom Nefrotik ?

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan ini adalah untuk menjelaskan dan untuk

memberikan informasi tentang apa yang dimaksud dengan Sindrom
Nefrotik melalui definisi yang dijabarkan, penyebab-penyebab Sindrom

1
 Nefrotik, komplikasi-komplikasi pada Sindrom Nefrotik serta hal yang
berhubungan dengan patofisiologi Sindrom Nefrotik.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Sindrom nefrotik merupakan suatu penyakit ginjal yang terbanyak
pada anak. Penyakit tersebut ditandai dengan sindrom klinik yang terdiri
dari beberapa gejala yaitu proteinuria masif (>40 mg/m2LPB/jam atau
rasio protein/kreatinin pada urin sewaktu >2 mg/mg atau dipstick ≥2
+),hipoalbuminemia ≤2,5 g/dL, edema, dan hiperkolesterolemia.

2.2 Etiologi

Sindrom nefrotik dapat disebabkan oleh GN primer dan sekunder

akibat infeksi, keganasan, penyakit jaringan penghubung (connective
tissue disease), akibat obat atau toksin , dan akibat penyakit sistemik
seperti tercantum pada table 1.

Tabel 1. Klasifikasi dan Penyebab Sindrom Nefrotik

Glomerulonefritis primer
 GN lesi minimal (GNLM)
 Glomerulosklerosis fokal (GSF)
 GN membranosa (GNMN)
 GN membranoproliferatif (GNMP)
 GN proliferative lain
Glomerulonefritis sekunder akibat:
Infeksi
 HIV,hepatitis virus B dan C
 Sifilis, malaria, skistosoma
 Tuberkulosis,lepra
Keganasan
Adenokarsinoma paru, payudara, kolon, limfoma Hodgkin, myeloma
multiple, dan karsinoma ginjal
Penyakit jaringan penghubung
Lupus eritematosus sistemik, arthritis rheumatoid, MCTD (mixed
connective tissue disease)
Efek obat dan toksin
Obat antiinflamasi non-steroid, preparat emas, penisilinamin,
probenesid, air raksa, kaptopril, heroin

2
 Lain-lain :
Diabetes mellitus , amiloidosis, pre-eklamsia, rejeksi alograf kronik,
refluks vesikoureter, atau sengatan lebah

Glomerulonefritis primer atau idiopatik merupakan penyebab SN

yang paling sering. Dalam kelompok GN primer, GN lesi minimal
(GNLM), glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS), GN membranosa
(GNMN), dan GN membranoproliferatif (GNMP) merupakan kelainan
histopatolik yang sering ditemukan . Dari 387 biopsi ginjal pasien SN
dewasa yang dikumpulkan di Jakarta antara 1990-1999 dan representative
untuk dilaporkan, GNLM didapatkan pada 44,7%, GNMsP (GN
mesangioproliferatif) pada 14,2%, GSFS pada 11,6%, GNMP pada 8,0%
dan GNMN pada 6,5%.

Penyebab sekunder akibat infeksi yang sering dijumpai misalnya

pada Gn pasca infeksi streptokokus atau infeksi virus hepatitis B, akibat
obat misalnya obat anti-inflamasi non-steroid atau preparat emas organic,
dan akibat penyakit sistemik misalnya pada lupus eritematosus sistemik
dan diabetes mellitus.

2.3 Komplikasi

2.3.1 Keseimbangan Nitrogen

Proteinuria masif pada SN akan menyebabkan keseimbangan

nitrogen menjadi negative. Penurunan masa otot sering ditemukan
tetapi gejala ini tertutup oleh gejala edema anasarka dan baru tampak
setelah edema menghilang. Kehilangan masa otot sebesar 10-20%
dari masa tubuh tidak jarang dijumpai pada SN.

2.3.2 Hiperlipidemia dan Lipiduria

Hiperlipidemia merupakan keadaan yang sering menyertai SN.

Kadar kolestrol umumnya meningkat sedangkan trigliserid bervariasi
dari normal sampai sedikit meninggi. Peningkatan kadar kolestrol
disebabkan oleh meningkatnya LDL (low densiry lipoprotein),
lipoprotein utama pengangkut kolestrol. Kadar trigliserid yang tinggi

3
dikaitkan dengan peningkatan VLDL (very low density lipoprotein).
Selain itu ditemukan pula peningkatan IDL (intermediate-density
lipoprotein) dan lipoprotein (Lp)a, sedangkan HDL (high density
lipoprotein) cenderung normal atau rendah. Mekanisme
hiperlipidemia pada SN dihubungkan dengan peningkatan sintesis
lipid dan lipoprotein hati dan menurunnya katabolisme. Semula
diduga hiperlipidemia merupakan hasil stimulasi non-spesifik
terhadap sintesis protein oleh hati. Oleh karena sintesis protein tidak
berkolerasi dengan hiperlipidemia disimpulkan bahwa hiperlipidemia
tidak langsung diakibatkan oleh hipoalbuminemia. Hiperlipidemia
dapat ditemukan pada SN dengan kadar albumin mendekati normal
dan sebaliknya pada pasien dengan hipoalbuminemia kadar kolestrol
dapat normal.

Tingginya kadar LDL pada SN disebabkan peningkatan sitesis hati

tanpa gangguan katabolisme. Peningkatan sintesis hati dan gangguan
konversi VLDL dan IDL menjadi LDL menyebabkan kadarVLDL
tinggi pada SN.menurunnya aktivitas enzim LPD (lipoprotein lipase)
diduga merupakan penyebab berkurangnya katabolisme VLDL pada
SN. Peningkatan sitesis lipoprotein hati terjadi akibat tekanan
onkotik plasma atau viskositas yang menurun. Penurunan kadar HDL
pada SN diduga akibat berkurangnya aktivitas enzim LCAT (lecithin
cholesterol acyltransferase) yang berfungsi katalisasi pembentukan
HDL. Enzim ini juga berperan mengangkut kolesterol dari sirkulasi
menuju hati untuk katabolisme. Penurunan aktivitas enzim tersebut
diduga terkait dengan hipoalbuminemia yang terjadi pada SN.
Lipiduri sering ditemukan pada SN ditandai dengan akumulasi lipid
pada debris sel dan cast seperti badan lemak berbentuk oval (oval fat
bod-ies) dan fatty cast. Lipiduria lebih dikaitkan dengan proteinuria
daripada dengan hiperlipidemia.

4
2.3.3 Hiperkoagulasi

Komplikasi tromboemboli sering ditemukan pada SN akibat

peningkatan koagulasi intravascular. Pada SN akibat GNMN
kecenderungan terjadinya thrombosis vena renalis cukup tinggi
sedangkan SN pada GNLM dan GNMP frekuensinya kecil. Emboli
paru dan thrombosis vena dalam (deep vein thrombosis) sering
dijumpai pada SN. Kelainan tersebut disebabkan oleh perubahan
tingkat dan aktivitas berbagai factor koagulasi intrinsic dan
ekstrinsik. Mekanisme hiperkoagulasi pada SN cukup komplek
meliputi peningkatan fibrinogen, hiperagregasi trombosit dan
penurunan fibrinolisis. Gangguan koagulasi yang terjadi di sebabkan
peningkatan sintesis protein oleh hati dan kehilangan protein melalui
urin.

2.3.4 Metabolisme Kalsium dan Tulang

Vitamin D merupakan unsur penting dalam metabolism kalsium

dan tulang pada manusiak. Vitamin D yang terikat protei akan
diekskresikan melalui urin sehingga menyebabkan penurunan kadar
plasma. Kadar 25(OH)D dan 1,25 (OH)2D plasma juga ikut menurun
sedangkan kadar vitamin D bebas tidak mengalami gangguan. Oleh
karena fungsi ginjal pada SN umumnya normal maka osteomalasi
atau hiperparatiroidisme yang tak terkontrol jarang dijumpai. Pada
SN juga terjadi kehilangan hormone tiroid yang terikat protein
(thyroid-bind-ing protein) melalui urin dan penurunan kadar tiroksin
plasma. Tiroksin yang bebas dan hormone yang menstimulasi
tiroksin (thyroxine-stimulat-ing hormone) tetap normal sehingga
secara klinis tidak menimbulkan gangguan.

2.3.5 Infeksi

Sebelum era antibiotic, infeksi sering merupakan penyebab

kematian pada SN terutama oleh organisme berkapsul ( organisms).
Infeksi pada SN terjadi akibat efek imunitas humoral, selular, dan

5
 gangguan system komplemen. Penurunan IgG, IgA, dan gamma
globulin sering ditemukan pada pasien SN oleh karena sitesis yang
menurun atau katabolisme yang meningkat dan bertambah
banyaknya yang terbuang melalui urin. Jumlah sel T dalam sirkulasi
berkurang yang menggambarkan gangguan imunitas selular. Hal ini
dikaitkan dengan keluarnya transferin dan zink yang dibutuhkan oleh
sel T agar dapat berfungsi dengan normal.

2.3.6 Gangguan Fungsi Ginjal

Pasien SN mempunyai potensi untuk timbul gagal ginjal akut

melalui berbagai mekanisme. Penurunan volume plasma dan atau
sepsis sering menyebabkan timbulnya nekrosis tubular akut.
Mekanisme lain yang diperkirakan menjadi penyebab gagal ginjal
akut terjadinya edema intrarenal yang menyebabkan kompresi pada
tubulus ginjal.

Sindrom nefrotik dapat progresif dan berkembang menjadi PGTA.

Proteinuria merupakan factor risiko penentu terhadap progresivitas
SN. Progresivitas kerusakan glomelurus, perkembangan
glomerulosklerosis, dan kerusakan tubulointerstisium pada SN,
walaupun peran terhadap progresivitas penyakitnya belum diketahui
dengan pasti.

2.3.7 Komplikasi Lain pada SN

Protein kalori malnutrisi dapat terjadi pada SN dewasa terutama

apabila disertai proteinuria masif, asupan oral yang kurang , dan
proses katabolisme yang tinggi. Kemungkinan efek toksik obat yang
terikat protein akan meningkat karena hipoalbuminemia
menyebabkan kadar obat bebas dalam plasma lebih tinggi. Hipertensi
tidak jarang ditemukan sebagai komplikasi SN terutama dikaitkan
dengan retensi sodium dan air.

6
2.3 Patofisiologi

2.3.1 Proteinuria

Proteinuria dibebabkan peningkatan permeabilitas kapiler terhadap

protein akibat kerusakan glomerulus (kebocoran glomelurus) yang
ditentukan oleh besarnya molekul dan muatan listrik, dan hanya
sebagian kecil berasal dari sekresi tubulus (proteinuria tubula).
Proeinuria sebagian berasal dari kebocoran glomerulus (proteinuria
glomerular) dan hanya sebagian kecil berasal dari sekresi tubulus
(proteinuria tubular). Perubahan integritas membrane basalis
glomerulus menyebabkan peningkatan permeabilitas glomerulus
terhadap protein plasma dan protein utama yang di ekskresikan
dalam urin adalah albumin.

2.3.2 Hipoalbuminemia

Hipoalbumin disebabkan oleh hilangnya albumin melalui urin dan

peningkatan katabolisme albumin di ginjal. Sintesis protein di hati
biasanya meningkat (namun tidak memadai untuk mengganti
kehilangan albumin dalam urin) tetapi mungkin normal menurun.

Peningkatan permeabilitas glomerulus menyebabkan albuminuria

dan hipoalbuminemia menurunkan tekanan onkotik plasma koloid,
menyebabkan peningkatan filtrasi trankapiler cairan keluar tubuh dan
meningkatkan edema.

2.3.3 Hiperlipidemia

Kolestrol serum, VLDL (very low density lipoprotein) , LDL (low

density lipoprotein), trigliserida meningkat sedangkan HDL (high
density lipoprotein) dapat meningkat normal atau meningkat. Hal ini
disebabkan sintesis hipotprotein lipid disintesis oleh penurunan

7
 katabolisme di perifer. Peningkatan albumin serum dan penurunan
tekanan onkotik.

2.3.4 Hiperkoagulabilitas

Keadaan ini disebabkan oleh hilangnya antitrombit (AT) III,

protein S, C, dan plasminogen activating factor dalam urin dan
meningkatnya factor V, VII, VIII, X, trombosit, fibrinogen,
peningkatan agregasi trombosit, perubahan fungsi sel endotel serta
menurunnya factor zymogen.

8
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Sindrom nefrotik (SN) merupakan salah satu manifestasi klinik

glomerulonefritis (GN) ditandai dengan edema anasarka, proteinuria masif
≥ 3,5g/hari, hipoalbuminemia <3,5g/dl, hiperkolesterolemia dan lipiduria.

3.2 Saran

9
10