Form 1

FORMULIR PENDAFTARAN
WISUDA 2016/2017

1. Nama Lengkap : Anis Novitasari

2. Nomor Pokok Mahasiswa : 133210169
3. Tempat, Tanggal Lahir : PangkalanBun, 01 November 1995
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Program Studi : S-1 Keperawatan
7. Alamat Rumah : Jl. Edy Suwargono Rt. 05 Gg. Kelapa 2 Kel. Madurejo
8. Telp. Hp : 082256887308

Jombang, .........................

Penerima Mahasiswa

.................................. Anis Novitasari

 Form 2

PERNYATAAN
BEBAS ADMINISTRASI AKADEMIK

Dengan ini kami menerangkan bahwa:

Nama Mahasiswa : Anis Novitasari

Tempat/Tgl.Lahir : PangkalanBun, 01 November 1995

NIM : 133210169

Program Studi : S-1 Keperawatan

Kelas :

Mahasiswa tersebut di atas telah menyelesaikan kewajiban akademik sbb:

No Uraian Rincian Paraf dosen/PJ

1 Mata kuliah dengan 1. Sks ...........
Nilai E 2. Sks ...........
3. Sks ...........
2 Mata kuliah dengan 1. Sks ...........
Nilai D 2. Sks ...........
3. Sks ...........
3 Pengumpulan laporan
praktek
4 Pengumpulan Laporan/
Tabulasi/Target
5 Pengumpulan
KTI/LTA/Skripsi
6 Mengumpulkan:
- FC Ijazah SMA
- FC KTP,
Dikumpulkan di admin
- Lembar pengesahan
LTA/Skripsi/KTI,
- File Foto SLIDE
7 Tanggal Yudisium
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk yudisium, wisuda dan pengambilan Ijazah:

Jombang, .....................
Petugas Prodi Yang Memeriksa, Mengetahui,
Dosen Wali/Dosen PA Kaprodi ..........................*

(...........................................) (.......................................)

Ket * : dilengkapi stempel prodi

 Form 3

SURAT KETERANGAN
BEBAS ADMINISTRASI KEUANGAN

Dengan ini Kepala Biro Administrasi Keuangan (BAK) Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Insan Cendekia Medika Jombang (STIKES ICME) Menerangkan Bahwa :
Nama : Anis Novitasari
Tempat/Tgl.Lahir : PangkalanBun, 01 November 1995
Nim : 133210169
Program Studi : S-1 Keperawatan
Kelas :
Wisuda Tanggal :
Mahasiswa tersebut di atas telah menyelesaikan kewajiban administrasi keuangan sbb:
No Uraian Tanggal Paraf & Stempel
1 Spp + praktikum
2 DP3
3 KRS/Ujian
4 Biaya Tugas Akhir
5 Sumbangan Pendidikan
6 Lain-lain (UHAP,Praktek,dll)
7 Biaya Wisuda,IKA,Seminar*
Demikian surat keterangan ini di buat untuk pendaftaran wisuda dan pengambilan ijazah :
1. Diploma (D-3) : ...................................................
2. Strata-1 (S-1) : .....................................................
3.

Jombang, ................................................
Yang Memeriksa, Yang menyetujui,
Ketua II Bidang Administrasi Keuangan,

(...........................................) (Rahaju Wiludjeng, SE.M.M)

Ket * edaran biaya wisuda terlampir di lembar berikutnya

 FORMULIR

BUKU KENANGAN

1. Nama lengkap : Anis Novitasari

2. NIM : 133210169
3. Tempat , Tanggal lahir : PangkalanBun, 01 November 1995
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Program studi : S-1 Keperawatan
7. Alamat rumah : Jl. Edy Suwargono Rt. 05 Gg. Kelapa 2
Kel.Madurejo
8. NO.HP (wajib di isi) : 082
9. NO.Telp. Rumah (wajib di isi) :
10. Judul Tugas Terakhir : Hubungan Kinerja Perawat Dengan Kepuasan
Pasien Di Puskesmas Kumpai Batu Atas Kab.
Kobar
11. Nama Bapak/Ibu : Sukarno/Jarwati
12.
Motto :

“Lakukanlah hal-hal yang kamu pikir tidak bisa kamu lakukan”

Jombang, 3 Agustus 2017

Foto berwarna
Mahasiswa
Ukuran 3X4

(1 lb)

Di tempel
Anis Novitasari
 PENDAFTARAN YUDISIUM 2016/2017

1. Nama lengkap : Anis Novitasari

2. Nim : 133210169
3. Tempat, Tanggal lahir : PangkalanBun, 01 November 1995
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Program studi : S-1 keperawatan
7. Alamat rumah : Jl. Edy Suwargono Rt 05 Gg. Kelapa 2, Kel.
Madurejo
8. No.hp (wajib di isi) : 082256887308
9. No.telp rumah (wajib di isi) :
10. Judul tugas akhir : Hubungan Kinerja Perawat Dengan Kepuasan Pasien Di
Puskesmas Kumpai Batu Atas Kab. Kobar.
Nama Bapak/Ibu : Sukarno/Jarwati

Jombang, 3 Agustus 2017

Mahasiswa

Anis Novitasari

CHECKLIST

Berkas Tanggal Paraf

pengecekan petugas
Formulir pendaftaran yudisium
Formulir buku kenangan + foto tertempel di
formulir
Fotokopi ijazah SMA/D3
Fotokopi lembar pengesahan tugas akhir
LTA/KTI/SKRIPSI
Fotokopi KTP
Softkopi foto resmi beralmamater,berwarna yang
di beri NIM dan nama orang tua

Maksimal 1 Agustus 2017

Di kumpulkan di AKMIN prodi