PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal.23
Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13 Januari
2017.

MEMERINTAHKAN

KEPADA : 1. Nama : ENDRI WIJAYANTO

NIP. : 19800412 200801 1 012
Pangkat : Pengatur Tk.1/IId
Jabatan : Korim

UNTUK : Pengiriman Laporan Ke Dinas Kesehatan pada tanggal 02 Agustus 2017

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 02 Agustus 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. HERU NUR CAHYONO, SH

Penata
NIP. 19770901 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal.23
Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13 Januari
2017.

MEMERINTAHKAN

KEPADA : 1. Nama : SRI UTAMI

NIP. : 19691012 199203 2 003
Pangkat : Penata / IIIc
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu

UNTUK : Pengiriman Laporan Ke Dinas Kesehatan pada tanggal 10 Agustus 2017

 Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 10 Agustus 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. HERU NUR CAHYONO, SH

Penata
NIP. 19770901 201001 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal.23
Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
 Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13 Januari
2017.

MEMERINTAHKAN

KEPADA : 1. Nama : SRI UTAMI

NIP. : 19691012 199203 2 003
Pangkat : Penata / IIIc
Jabatan : Petugas Kesling

UNTUK : Pengiriman Sampel Air Ke Dinas Kesehatan pada tanggal 23 Agustus 2017

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 23 Agustus 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. HERU NUR CAHYONO, SH

Penata
NIP. 19770901 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal.23
Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13 Januari
2017.

MEMERINTAHKAN

KEPADA : 1. Nama : TRIWIK RETNOWATI

NIP. : 19760301 200604 2 014
Pangkat : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Asisten Apoteker

UNTUK : Konsultasi Obat Ke Dinas Kesehatan pada tanggal 28 Agustus 2017

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 28 Agustus 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. HERU NUR CAHYONO, SH

Penata
NIP. 19770901 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017
Tanggal.23 Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13
Januari 2017.

MEMERINTAHKAN

NO N a m a / NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Sri Utami / Inspeksi Tempat Tempat
8 04/09/2017 Desa Kresikan
19691012 199203 2 003 Umum
Sri Handayani / Pendampingan Pelaksanaan
2 04/09/2017 Desa Ngrejo
19690127 198903 2 004 Kelas Ibu Hamil
 Nurul Hidayati/ Pendampingan Pelaksanaan
11 04/09/2017 Desa Ngrejo
19810719 201704 2 001 Kelas Ibu Hamil
Maryatun / Desa
3 04/09/2017 Pergerakan Sadar Gizi
19731027 199302 2 001 Jengglungharjo
Ismiatun/ Kunjungan rumah PUS yg
5 01/08/2017 Desa Kresikan
813.2/1355/103/2011 tidak berKB/drop out
Eny Rohman/ Desa
6 01/08/2017 Distribusi obat cacing
19790506 200604 2 020 Tanggunggunung
Memi Wulandari / Desa
7 01/08/2017 Distribusi obat cacing
19840512 201704 2 005 Tanggunggunung
Slamet Ristyan S / Desa
8 01/08/2017 Distribusi obat cacing
19800930 200701 1 005 Tanggunggunung
Erna Srimiyanti / Desa
9 01/08/2017 Distribusi obat cacing
19670427 198803 2 005 Tanggunggunung
Herminasri / Desa
10 03/07/2017 Distribusi obat cacing
19670906 198903 2 008 Tanggunggunung

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 01 Agustus 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. HERU NUR CAHYONO, SH

Penata
NIP. 19770901 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017
Tanggal.23 Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13
Januari 2017.
 MEMERINTAHKAN

NO N a m a / NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Sri Rahayu / Desa Penyuluhan kelompok ke
1 02/08/2017
19711120 200604 2 012 Tanggunggunung Desa
Sri Handayani / Pendampingan kelas ibu
2 02/08/2017 Desa Kresikan
19690127 198903 2 004 hamil
Dora Refi Charolin / Pendampingan kelas ibu
3 02/08/2017 Desa Kresikan
19851002 201704 2 008 hamil
Eny Rohman/ Desa
4 02/08/2017 Distribusi obat cacing
19790506 200604 2 020 Jengglungharjo
Memi Wulandari / Desa
5 02/08/2017 Distribusi obat cacing
19840512 201704 2 005 Jengglungharjo
Slamet Ristyan S / Desa
6 02/08/2017 Distribusi obat cacing
19800930 200701 1 005 Jengglungharjo
Maryatun / Desa
7 02/08/2017 Distribusi obat cacing
19731027 199302 2 001 Jengglungharjo
Lilik Sudarti / Desa
8 02/08/2017 Distribusi obat cacing
19700505 199102 2 002 Jengglungharjo
Herminasri / Konseling & penc. transmisi
9 02/08/2017 Desa Ngepoh
19670906 198903 2 008 penularan IMS & HIV
Yeni Erawati/ Kunjungan pada sarana
10 02/08/2017 Desa Ngrejo
19830423 201704 2 003 pengobatan tradisional

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 02 Agustus 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. HERU NUR CAHYONO, SH

Penata
NIP. 19770901 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017
 Tanggal.23 Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13
Januari 2017.

MEMERINTAHKAN

NO N a m a / NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Sri Handayani / Desa Pendampingan kelas ibu
1 03/08/2017
19690127 198903 2 004 Tanggunggunung hamil
Herminasri / Desa Pendampingan kelas ibu
2 03/08/2017
19670906 198903 2 008 Tanggunggunung hamil
Maryatun / Desa Kunjungan rumah PUS yg
3 03/08/2017
19731027 199302 2 001 Jengglungharjo tidak berKB/drop out
Lilik Sudarti / Desa Kunjungan rumah PUS yg
4 03/08/2017
19700505 199102 2 002 Jengglungharjo tidak berKB/drop out
Sri Rahayu / Kunjungan rumah PUS yg
5 03/08/2017 Desa Tenggarejo
19711120 200604 2 012 tidak berKB/drop out
Imam Ma'ruf/ Kunjungan rumah PUS yg
6 03/08/2017 Desa Tenggarejo
813.2/1367/103/2011 tidak berKB/drop out
Eny Rohman/
7 03/08/2017 Desa Kresikan Distribusi obat cacing
19790506 200604 2 020
Memi Wulandari /
8 03/08/2017 Desa Kresikan Distribusi obat cacing
19840512 201704 2 005
Slamet Ristyan S /
9 03/08/2017 Desa Kresikan Distribusi obat cacing
19800930 200701 1 005
Dora Refi Charolin / Pendampingan kelas ibu
10 03/08/2017 Desa Kresikan
19851002 201704 2 008 hamil
Ismiatun/
11 03/08/2017 Desa Kresikan Distribusi obat cacing
813.2/1355/103/2011

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 03 Agustus 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. HERU NUR CAHYONO, SH

Penata
NIP. 19770901 201001 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960
 TULUNGAGUNG
66283

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017
Tanggal.23 Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13
Januari 2017.

MEMERINTAHKAN

NO N a m a / NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Sri Handayani / Pendampingan kelas ibu
1 04/08/2017 Desa Ngrejo
19690127 198903 2 004 hamil
Nurul Hidayati/ Pendampingan kelas ibu
2 04/08/2017 Desa Ngrejo
19810719 201704 2 001 hamil
Yeni Erawati/ Kunjungan rumah PUS yg
3 04/08/2017 Desa Pakisrejo
19830423 201704 2 003 tidak berKB/drop out
Imam Ma'ruf/ Kunjungan rumah PUS yg
4 04/08/2017 Desa Pakisrejo
813.2/1367/103/2011 tidak berKB/drop out
Herminasri / Desa Konseling & penc. transmisi
5 04/08/2017
19670906 198903 2 008 Tanggunggunung penularan IMS & HIV
Eny Rohman/
6 04/08/2017 Desa Ngepoh Distribusi obat cacing
19790506 200604 2 020
Memi Wulandari /
7 04/08/2017 Desa Ngepoh Distribusi obat cacing
19840512 201704 2 005
Slamet Ristyan S /
8 04/08/2017 Desa Ngepoh Distribusi obat cacing
19800930 200701 1 005
Sri Rahayu /
9 04/08/2017 Desa Ngepoh Distribusi obat cacing
19711120 200604 2 012
Tanti Nursiah/
10 04/08/2017 Desa Ngepoh Distribusi obat cacing
813.2/1263/103/2013

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 04 Agustus 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. HERU NUR CAHYONO, SH

Penata
NIP. 19770901 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017
Tanggal.23 Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13
Januari 2017.

MEMERINTAHKAN
NO N a m a / NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan
Sri Handayani / Pendampingan kelas ibu
1 05/08/2017 Desa Ngepoh
19690127 198903 2 004 hamil
Memi Wulandari / Pendampingan kelas ibu
2 05/08/2017 Desa Ngepoh
19840512 201704 2 005 hamil
Herminasri / Desa Kunjungan rumah PUS yg
3 05/08/2017
19670906 198903 2 008 Tanggunggunung tidak berKB/drop out
Erna Srimiyanti/ Desa Kunjungan rumah PUS yg
4 05/08/2017
19670427 198803 2 005 Tanggunggunung tidak berKB/drop out
Eny Rohman/
5 05/08/2017 Desa Ngrejo Distribusi obat cacing
19790506 200604 2 020
Sri Rahayu /
6 05/08/2017 Desa Ngrejo Distribusi obat cacing
19711120 200604 2 012
Slamet Ristyan S /
7 05/08/2017 Desa Ngrejo Distribusi obat cacing
19800930 200701 1 005
Suryono/
8 05/08/2017 Desa Ngrejo Distribusi obat cacing
19610709 198703 1 012
Nurul Hidayati/
9 05/08/2017 Desa Ngrejo Distribusi obat cacing
19810719 201704 2 001
Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 05 Agustus 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS
TANGGUNGGUNUNG
 KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. HERU NUR CAHYONO, SH

Penata
NIP. 19770901 201001 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017
Tanggal.23 Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13
Januari 2017.

MEMERINTAHKAN

NO N a m a / NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Maryatun / Desa Pemantauan/Pendampingan
1 07/08/2017
19731027 199302 2 001 Jengglungharjo Bumil resti
 Lilik Sudarti / Desa Pemantauan/Pendampingan
2 07/08/2017
19700505 199102 2 002 Jengglungharjo Bumil resti
Sri Handayani / Pemantauan/Pendampingan
3 07/08/2017 Desa Kresikan
19690127 198903 2 004 Bumil resti
Dora Refi Charolin / Pemantauan/Pendampingan
4 07/08/2017 Desa Kresikan
19851002 201704 2 008 Bumil resti
Suryono/ Kunjungan rumah PUS yg
5 07/08/2017 Desa Ngrejo
19610709 198703 1 012 tidak berKB/drop out
Nurul Hidayati/ Kunjungan rumah PUS yg
6 07/08/2017 Desa Ngrejo
19810719 201704 2 001 tidak berKB/drop out
Eny Rohman/
7 07/08/2017 Desa Tenggarejo Distribusi obat cacing
19790506 200604 2 020
Sri Utami /
8 07/08/2017 Desa Tenggarejo Distribusi obat cacing
19691012 199203 2 003
Slamet Ristyan S /
9 07/08/2017 Desa Tenggarejo Distribusi obat cacing
19800930 200701 1 005
Sri Rahayu /
10 07/08/2017 Desa Tenggarejo Distribusi obat cacing
19711120 200604 2 012
Suroto/
11 07/08/2017 Desa Tenggarejo Distribusi obat cacing
19640614 199102 1 002
Herminasri / Desa
12 07/08/2017 Pengambilan vaksin
19670906 198903 2 008 Tanggunggunung
Ismiatun/
13 07/08/2017 sikan Pengambilan vaksin
813.2/1355/103/2011
Imam Ma'ruf/
14 07/08/2017 Desa Tenggarejo Pengambilan vaksin
813.2/1367/103/2011
Yeni Erawati/
15 07/08/2017 Desa Ngrejo Pengambilan vaksin
19830423 201704 2 003
Memi Wulandari / Desa
16 07/08/2017 Distribusi obat cacing
19840512 201704 2 005 Jengglungharjo
Tanti Nursiah/
17 07/08/2017 Desa Ngepoh Distribusi obat cacing
813.2/1263/103/2013

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 07 Agustus 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. HERU NUR CAHYONO, SH

Penata
NIP. 19770901 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017
Tanggal.23 Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13
Januari 2017.

MEMERINTAHKAN
 NO N a m a / NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan
Sri Handayani / Pemantauan/Pendampingan
1 10/08/2017 Desa Ngepoh
19690127 1798903 2 004 Bumil resti
Memi Wulandari / Pemantauan/Pendampingan
2 10/08/2017 Desa Ngepoh
19840512 201704 2 005 Bumil resti
dr. Hari Subagiyo/ Sero surveilans bagi
3 10/08/2017 Desa Pakisrejo
19711016 201410 1001 populasi resti
Herminasri / Sero surveilans bagi
4 10/08/2017 Desa Pakisrejo
19670906 198903 2 008 populasi resti
Erna Srimiyanti/ Sero surveilans bagi
5 10/08/2017 Desa Pakisrejo
19670427 198803 2 005 populasi resti
Endri Wijayanto/ SDN 01 Pelayanan Campak dan
6 10/08/2017
19800412 200801 1 012 Tenggarejo Rubella (MR)
Sri Rahayu / SDN 02 Pelayanan Campak dan
7 10/08/2017
19711120 200604 2 012 Tenggarejo Rubella (MR)
Imam Ma'ruf/ Pelayanan Campak dan
8 10/08/2017 Mis Tenggarejo
813.2/1367/103/2011 Rubella (MR)

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 10 Agustus 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. HERU NUR CAHYONO, SH

Penata
NIP. 19770901 201001 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017
Tanggal.23 Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13
Januari 2017.

MEMERINTAHKAN
NO N a m a / NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan
Sri Utami /
1 11/08/2017 Desa Kresikan Klinik Sanitasi
19691012 199203 2 003
Sri Handayani / Pemantauan/Pendampingan
2 11/08/2017 Desa Tenggarejo
19690127 1798903 2 004 Bumil resti
Sri Rahayu / Pemantauan/Pendampingan
3 11/08/2017 Desa Tenggarejo
19711120 200604 2 012 Bumil resti
Memi Wulandari / Kunjungan rumah PUS yg
4 11/08/2017 Desa Ngepoh
19840512 201704 2 005 tidak berKB/drop out
Tanti Nursiah/ Kunjungan rumah PUS yg
5 11/08/2017 Desa Ngepoh
813.2/1263/103/2013 tidak berKB/drop out
Endri Wijayanto/ Pelayanan Campak dan
6 11/08/2017 MIN Ngepoh
19800412 200801 1 012 Rubella (MR)
Yeni Erawati / Desa Kunjungan pada sarana
7 11/08/2017
19830423 201704 2 003 Tanggunggunung pengobatan tradisional
Herminasri / Desa Kunjungan pada sarana
8 11/08/2017
19670906 198903 2 008 Tanggunggunung pengobatan tradisional

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 11 Agustus 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. HERU NUR CAHYONO, SH

Penata
NIP. 19770901 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017
Tanggal.23 Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13
Januari 2017.

MEMERINTAHKAN
NO N a m a / NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan
Sri Rahayu / Penyuluhan kelompok ke
1 12/08/2017 Desa Ngrejo
19711120 200604 2 012 Desa
Sri Utami / Desa
2 12/08/2017 Klinik Sanitasi
19691012 199203 2 003 Jengglungharjo
Sri Handayani / Pemantauan/Pendampingan
3 12/08/2017 Desa Pakisrejo
19690127 1798903 2 004 Bumil resti
Yeni Erawati / Pemantauan/Pendampingan
4 12/08/2017 Desa Pakisrejo
19830423 201704 2 003 Bumil resti
Herminasri / Desa Survey pengetahuan
5 12/08/2017
19670906 198903 2 008 Tanggunggunung komprehensif HIV/AIDS
Erna Srimiyanti/ Desa Survey pengetahuan
6 12/08/2017
19670427 198803 2 005 Tanggunggunung komprehensif HIV/AIDS
Endri Wijayanto/ Pelayanan Campak dan
7 12/08/2017 SDN 01 Ngepoh
19800412 200801 1 012 Rubella (MR)
Tanti Nursiah/ Pelayanan Campak dan
8 12/08/2017 SDN 01 Ngepoh
813.2/1263/103/2013 Rubella (MR)

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 12 Agustus 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG
 dr. HERU NUR CAHYONO, SH
Penata
NIP. 19770901 201001 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017
Tanggal.23 Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13
Januari 2017.

MEMERINTAHKAN

NO N a m a / NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Sri Rahayu / Penyuluhan kelompok ke
1 14/08/2017 Desa Ngrejo
19711120 200604 2 012 Desa
2 Sri Utami / 14/08/2017 Desa Klinik Sanitasi
 19691012 199203 2 003 Jengglungharjo
Sri Handayani / Pemantauan kesehatan bufas
3 14/08/2017 Desa Kresikan
19690127 1798903 2 004 dan bufas resti
Dora Refi Charolin / Pemantauan kesehatan bufas
4 14/08/2017 Desa Kresikan
19851002 201704 2 008 dan bufas resti
Herminasri / Survey pengetahuan
5 14/08/2017 Desa Ngrejo
19670906 198903 2 008 komprehensif HIV/AIDS
Nurul Hidayati / Survey pengetahuan
6 14/08/2017 Desa Ngrejo
19810719 201704 2 001 komprehensif HIV/AIDS
Endri Wijayanto/ Pelayanan Campak dan
7 14/08/2017 SDN 01 Ngrejo
19800412 200801 1 012 Rubella (MR)
Erna Srimiyanti/ Pelayanan Campak dan
8 14/08/2017 SDN 02 Ngrejo
19670427 198803 2 005 Rubella (MR)
Suryono/ Pelayanan Campak dan
9 14/08/2017 SDN 04 Ngrejo
19610709 198703 1 012 Rubella (MR)
Ismiatun/ Desa Kunjungan rumah (home
10 14/08/2017
813.2/1355/103/2011 Jengglungharjo visit) sesuai rencana (kel)
Tanti Nursiah/ Kunjungan rumah (home
11 14/08/2017 Desa Ngrejo
813.2/1263/103/2013 visit) sesuai rencana (kel)
Imam Ma'ruf/ Kunjungan rumah (home
12 14/08/2017 Desa Tenggarejo
813.2/1367/103/2011 visit) sesuai rencana (kel)
Maryatun / Posy Pelayanan di Posyandu
13 14/08/2017
19731027 199302 2 001 Jengglungharjo lansia
Lilik Sudarti/ Posy Pelayanan di Posyandu
14 14/08/2017
19700505 199102 2 002 Jengglungharjo lansia
Yeni Erawati / Pelayanan di Posyandu
15 14/08/2017 Posy Pakisrejo
19830423 201704 2 003 lansia
Slamet Ristyan S / Pelayanan di Posyandu
16 14/08/2017 Posy Pakisrejo
19800930 200701 1 005 lansia

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 14 Agustus 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. HERU NUR CAHYONO, SH

Penata
NIP. 19770901 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017
Tanggal.23 Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13
Januari 2017.

MEMERINTAHKAN
NO N a m a / NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan
 Sri Rahayu / Penyuluhan kelompok ke
1 15/08/2017 Desa Tenggarejo
19711120 200604 2 012 Desa
Sri Utami /
2 15/08/2017 Desa Ngrejo Klinik Sanitasi
19691012 199203 2 003
Sri Handayani / Desa Pemantauan kesehatan bufas
3 15/08/2017
19690127 1798903 2 004 Jengglungharjo dan bufas resti
Maryatun / Desa Pemantauan kesehatan bufas
4 15/08/2017
19731027 199302 2 001 Jengglungharjo dan bufas resti
Herminasri / Desa Survey pengetahuan
5 15/08/2017
19670906 198903 2 008 Jengglungharjo komprehensif HIV/AIDS
Lilik Sudarti/ Desa Survey pengetahuan
6 15/08/2017
19700505 199102 2 002 Jengglungharjo komprehensif HIV/AIDS
Ismiatun/ Desa Kunjungan rumah (home
7 15/08/2017
813.2/1355/103/2011 Tanggunggunung visit) sesuai rencana (kel)
Tanti Nursiah/ Kunjungan rumah (home
8 15/08/2017 Desa Ngepoh
813.2/1263/103/2013 visit) sesuai rencana (kel)
Imam Ma'ruf/ Kunjungan rumah (home
9 15/08/2017 Desa Pakisrejo
813.2/1367/103/2011 visit) sesuai rencana (kel)
Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 15 Agustus 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS
TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. HERU NUR CAHYONO, SH

Penata
NIP. 19770901 201001 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017
Tanggal.23 Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13
Januari 2017.

MEMERINTAHKAN
NO N a m a / NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan
Sri Utami /
1 16/08/2017 Desa Ngrejo Klinik Sanitasi
19691012 199203 2 003
Sri Handayani / Desa Pemantauan kesehatan bufas
2 16/08/2017
19690127 1798903 2 004 Tanggunggunung dan bufas resti
Herminasri / Desa Pemantauan kesehatan bufas
3 16/08/2017
19670906 198903 2 008 Tanggunggunung dan bufas resti
Ismiatun/ Kunjungan rumah (home
4 16/08/2017 Desa Kresikan
813.2/1355/103/2011 visit) sesuai rencana (kel)
Memi Wulandari / Pelayanan di Posyandu
5 16/08/2017 Posy Ngasem
19840512 201704 2 005 Lansia
Tanti Nursiah/ Pelayanan di Posyandu
6 16/08/2017 Posy Ngasem
813.2/1263/103/2013 Lansia
Sri Rahayu / Pelayanan di Posyandu
7 16/08/2017 Posy Tenggarejo
19711120 200604 2 012 Lansia
Imam Ma'ruf/ Pelayanan di Posyandu
8 16/08/2017 Posy Tenggarejo
813.2/1367/103/2011 Lansia
Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 16 Agustus 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS
TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. HERU NUR CAHYONO, SH

Penata
NIP. 19770901 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017
Tanggal.23 Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13
Januari 2017.

MEMERINTAHKAN

NO N a m a / NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Pe

Sri Utami /
1 18/08/2017 Desa Tenggarejo
19691012 199203 2 003
Sri Handayani /
2 18/08/2017 Desa Tenggarejo Pendampingan k
19690127 1798903 2 004
Sri Rahayu /
3 18/08/2017 Desa Tenggarejo Pendampingan k
19711120 200604 2 012
Memi Wulandari /
4 18/08/2017 Desa Ngepoh Kunjungan ruma
19840512 201704 2 005
Tanti Nursiah/ Kunjungan rumah bumil
5 18/08/2017 Desa Ngepoh
813.2/1263/103/2013 KEK
Erna Srimiyanti/
6 18/08/2017 Desa Tenggarejo Survey Kelua
19670427 198803 2 005
Lilik Sudarti/
7 18/08/2017 Posy Jengglungharjo Pelayanan di Po
19700505 199102 2 002
Herminasri / Pemantauan keseh
8 18/08/2017 Desa Tanggunggunung
19670906 198903 2 008
Dora Refi Charolin /
9 18/08/2017 Desa Tenggarejo Survey Kelua
19851002 201704 2 008
 Suroto/
10 18/08/2017 Desa Tenggarejo Survey Kelua
19640614 199102 1 002
Suryono/
11 18/08/2017 Desa Tenggarejo Survey Kelua
19610709 198703 1 012
Nurul Hidayati /
12 18/08/2017 Desa Tenggarejo Survey Kelua
19810719 201704 2 001

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 18 Agustus 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. HERU NUR CAHYONO, SH

Penata
NIP. 19770901 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017
Tanggal.23 Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13
Januari 2017.

MEMERINTAHKAN

NO N a m a / NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Sri Rahayu / Penyuluhan kelompok ke
1 19/08/2017 Desa Pakisrejo
19711120 200604 2 012 Desa
Sri Utami /
2 19/08/2017 Desa Pakisrejo Klinik Sanitasi
19691012 199203 2 003
Sri Handayani / Pendampingan kelas ibu
3 19/08/2017 Desa Pakisrejo
19690127 1798903 2 004 hamil
Yeni Erawati / Pendampingan kelas ibu
4 19/08/2017 Desa Pakisrejo
19830423 201704 2 003 hamil
Memi Wulandari / Kunjungan rumah bumil
5 19/08/2017 Desa Ngrejo
19840512 201704 2 005 KEK
 Nurul Hidayati / Kunjungan rumah bumil
6 19/08/2017 Desa Ngrejo
19810719 201704 2 001 KEK
Erna Srimiyanti/ Desa
7 19/08/2017 Kunjungan kasus TB baru
19670427 198803 2 005 Tanggunggunung
Herminasri / Desa
8 19/08/2017 Kunjungan kasus TB baru
19670906 198903 2 008 Tanggunggunung
Suroto/ Desa
9 19/08/2017 Pembersihan Lumut
19640614 199102 1 002 Jengglungharjo
Lilik Sudarti/ Desa
10 19/08/2017 Pembersihan Lumut
19700505 199102 2 002 Jengglungharjo
Maryatun / Desa
11 19/08/2017 Pembersihan Lumut
19731027 199302 2 001 Jengglungharjo
Tanti Nursiah/ Desa Monev Gerakan 1 Rumah 1
12 19/08/2017
813.2/1263/103/2013 Tanggunggunung Jumantik
Endri Wijayanto/ SDN 01 Pelayanan Campak dan
13 19/08/2017
19800412 200801 1 012 Tanggunggunung Rubella (MR)
Eny Rohman / SDN 02 Pelayanan Campak dan
14 19/08/2017
19790506 200604 2 020 Tanggunggunung Rubella (MR)
Dora Refi Charolin / SDN 03 Pelayanan Campak dan
15 19/08/2017
19851002 201704 2 008 Tanggunggunung Rubella (MR)
Slamet Ristyan S / SDN 04 Pelayanan Campak dan
16 19/08/2017
19800930 200701 1 005 Tanggunggunung Rubella (MR)
Ismiatun/ Desa Pelay keper dasar langsung
17 19/08/2017
813.2/1355/103/2011 Jengglungharjo maupun tidak langsung

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 19 Agustus 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. HERU NUR CAHYONO, SH

Penata
NIP. 19770901 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017
Tanggal.23 Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13
Januari 2017.

MEMERINTAHKAN

NO N a m a / NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Sri Handayani / Pemantauan kesehatan bufas
1 21/08/2017 Desa Ngrejo
19690127 1798903 2 004 dan bufas resti
Nurul Hidayati / Pemantauan kesehatan bufas
2 21/08/2017 Desa Ngrejo
19810719 201704 2 001 dan bufas resti
 Erna Srimiyanti/ Desa Advokasi ke desa untuk
3 21/08/2017
19670427 198803 2 005 Tanggunggunung sosialisasi penemuan TB
Herminasri / Desa Advokasi ke desa untuk
4 21/08/2017
19670906 198903 2 008 Tanggunggunung sosialisasi penemuan TB
Lilik Sudarti/ SDN 01 Pelayanan Campak dan
5 21/08/2017
19700505 199102 2 002 Jengglungharjo Rubella (MR)
Endri Wijayanto/ SDN 03 Pelayanan Campak dan
6 21/08/2017
19800412 200801 1 012 Jengglungharjo Rubella (MR)
Eny Rohman / SDN 06 Pelayanan Campak dan
7 21/08/2017
19790506 200604 2 020 Jengglungharjo Rubella (MR)
Tanti Nursiah/ Pelay keper dasar langsung
8 21/08/2017 Desa Ngrejo
813.2/1263/103/2013 maupun tidak langsung
Imam Ma'ruf/ Pelay keper dasar langsung
9 21/08/2017 Desa Tenggarejo
813.2/1367/103/2011 maupun tidak langsung
Dora Refi Charolin / Pelayanan di Posyandu
10 21/08/2017 Posy Kresikan
19851002 201704 2 008 Lansia
Ismiatun/ Pelayanan di Posyandu
11 21/08/2017 Posy Kresikan
813.2/1355/103/2011 Lansia

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 21 Agustus 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. HERU NUR CAHYONO, SH

Penata
NIP. 19770901 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017
Tanggal.23 Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13
Januari 2017.

MEMERINTAHKAN
 NO N a m a / NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan
Sri Handayani / Pemantauan kesehatan bufas
1 22/08/2017 Desa Ngepoh
19690127 1798903 2 004 dan bufas resti
Memi Wulandari / Pemantauan kesehatan bufas
2 22/08/2017 Desa Ngepoh
19840512 201704 2 005 dan bufas resti
Endri Wijayanto/ SDN 02 Pelayanan Campak dan
3 22/08/2017
19800412 200801 1 012 Jengglungharjo Rubella (MR)
Maryatun / SDN 04 Pelayanan Campak dan
4 22/08/2017
19731027 199302 2 001 Jengglungharjo Rubella (MR)
Ismiatun/ Desa Pelay keper dasar langsung
5 22/08/2017
813.2/1355/103/2011 Tanggunggunung maupun tidak langsung
Tanti Nursiah/ Pelay keper dasar langsung
6 22/08/2017 Desa Ngepoh
813.2/1263/103/2013 maupun tidak langsung
Imam Ma'ruf/ Pelay keper dasar langsung
7 22/08/2017 Desa Pakisrejo
813.2/1367/103/2011 maupun tidak langsung
Herminasri / Posy Pelayanan di Posyandu
8 22/08/2017
19670906 198903 2 008 Tanggunggunung Lansia
Erna Srimiyanti/ Posy Pelayanan di Posyandu
9 22/08/2017
19670427 198803 2 005 Tanggunggunung Lansia
Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 22 Agustus 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS
TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. HERU NUR CAHYONO, SH

Penata
NIP. 19770901 201001 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017
Tanggal.23 Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13
Januari 2017.

MEMERINTAHKAN

NO N a m a / NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Sri Handayani / Pemantauan kesehatan bufas
1 23/08/2017 Desa Tenggarejo
19690127 1798903 2 004 dan bufas resti
Sri Rahayu / Pemantauan kesehatan bufas
2 23/08/2017 Desa Tenggarejo
19711120 200604 2 012 dan bufas resti
Erna Srimiyanti/ Desa Advokasi ke desa untuk
3 23/08/2017
19670427 198803 2 005 Jengglungharjo sosialisasi penemuan TB
Lilik Sudarti/ Desa Advokasi ke desa untuk
4 23/08/2017
19700505 199102 2 002 Jengglungharjo sosialisasi penemuan TB
Herminasri / Survey pengetahuan
5 23/08/2017 Desa Ngepoh
19670906 198903 2 008 komprehensif HIV/AIDS
Memi Wulandari / Survey pengetahuan
6 23/08/2017 Desa Ngepoh
19840512 201704 2 005 komprehensif HIV/AIDS
Endri Wijayanto/ Pelayanan Campak dan
7 23/08/2017 SDN 01 Kresikan
19800412 200801 1 012 Rubella (MR)
Dora Refi Charolin / Pelayanan Campak dan
8 23/08/2017 SDN 02 Kresikan
19851002 201704 2 008 Rubella (MR)
Ismiatun/ Pelayanan Campak dan
9 23/08/2017 SDN 04 Kresikan
813.2/1355/103/2011 Rubella (MR)
Nurul Hidayati / Pelayanan di Posyandu
10 23/08/2017 Posy Ngrejo
19810719 201704 2 001 Lansia
Suryono/ Pelayanan di Posyandu
11 23/08/2017 Posy Ngrejo
19610709 198703 1 012 Lansia

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 23 Agustus 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG
dr. HERU NUR CAHYONO, SH
Penata
NIP. 19770901 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017
Tanggal.23 Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13
Januari 2017.

MEMERINTAHKAN

NO N a m a / NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Sri Handayani / Pemantauan kesehatan bufas
1 24/08/2017 Desa Pakisrejo
19690127 1798903 2 004 dan bufas resti
Yeni Erawati / Pemantauan kesehatan bufas
2 24/08/2017 Desa Pakisrejo
19830423 201704 2 003 dan bufas resti
Herminasri / Survey pengetahuan
3 24/08/2017 Desa Tenggarejo
19670906 198903 2 008 komprehensif HIV/AIDS
Sri Rahayu / Survey pengetahuan
4 24/08/2017 Desa Tenggarejo
19711120 200604 2 012 komprehensif HIV/AIDS
Erna Srimiyanti/ Desa Pemantauan Minum Obat
5 24/08/2017
19670427 198803 2 005 Jengglungharjo pada penderita TB
Lilik Sudarti/ Desa Pemantauan Minum Obat
6 24/08/2017
19700505 199102 2 002 Jengglungharjo pada penderita TB
Nurul Hidayati / Sweeping PPOM
7 24/08/2017 Desa Ngrejo
19810719 201704 2 001 Kecacingan
Endri Wijayanto/ Pelayanan Campak dan
8 24/08/2017 SDN 03 Kresikan
19800412 200801 1 012 Rubella (MR)
Dora Refi Charolin / Pelayanan Campak dan
9 24/08/2017 SDN 05 Kresikan
19851002 201704 2 008 Rubella (MR)
Ismiatun/ Pelay keper dasar langsung
10 24/08/2017 Desa Kresikan
813.2/1355/103/2011 maupun tidak langsung
 Slamet Ristyan S / Konseling kel dlm pemb
11 24/08/2017 Desa Ngrejo
19800930 200701 1 005 pemant obat pd pend jiwa
Suryono/ Konseling kel dlm pemb
12 24/08/2017 Desa Ngrejo
19610709 198703 1 012 pemant obat pd pend jiwa

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 24 Agustus 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. HERU NUR CAHYONO, SH

Penata
NIP. 19770901 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017
Tanggal.23 Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13
Januari 2017.

MEMERINTAHKAN

NO N a m a / NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Herminasri / Survey pengetahuan
1 25/08/2017 Desa Pakisrejo
19670906 198903 2 008 komprehensif HIV/AIDS
Yeni Erawati / Survey pengetahuan
2 25/08/2017 Desa Pakisrejo
19830423 201704 2 003 komprehensif HIV/AIDS
Endri Wijayanto/
3 25/08/2017 Desa Ngepoh Surveilans KIPI
19800412 200801 1 012
Dora Refi Charolin / Sweeping PPOM
4 25/08/2017 Desa Kresikan
19851002 201704 2 008 Kecacingan
Maryatun / Desa Sweeping PPOM
5 25/08/2017
19731027 199302 2 001 Jengglungharjo Kecacingan
Suroto/
6 25/08/2017 Desa Ngrejo Larvasidasi
19640614 199102 1 002
 Suryono/
7 25/08/2017 Desa Ngrejo Larvasidasi
19610709 198703 1 012
Nurul Hidayati /
8 25/08/2017 Desa Ngrejo Larvasidasi
19810719 201704 2 001
Slamet Ristyan S / Desa Penemuan dini, konseling&
9 25/08/2017
19800930 200701 1 005 Jengglungharjo pendamp keswa & napza
Lilik Sudarti/ Desa Penemuan dini, konseling&
10 25/08/2017
19700505 199102 2 002 Jengglungharjo pendamp keswa & napza

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 25 Agustus 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. HERU NUR CAHYONO, SH

Penata
NIP. 19770901 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 4. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017
Tanggal.23 Desember 2016;
5. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
6. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13
Januari 2017.

MEMERINTAHKAN

NO N a m a / NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Erna Srimiyanti/ Desa Pemantauan Minum Obat
1 26/08/2017
19670427 198803 2 005 Tanggunggunung pada penderita TB
 Herminasri / Desa Pemantauan Minum Obat
2 26/08/2017
19670906 198903 2 008 Tanggunggunung pada penderita TB
Memi Wulandari / Sweeping PPOM
3 26/08/2017 Desa Ngepoh
19840512 201704 2 005 Kecacingan
Sri Rahayu / Sweeping PPOM
4 26/08/2017 Desa Tenggarejo
19711120 200604 2 012 Kecacingan
Yeni Erawati / Sweeping PPOM
5 26/08/2017 Desa Pakisrejo
19830423 201704 2 003 Kecacingan
Suroto/ Desa
6 26/08/2017 Larvasidasi
19640614 199102 1 002 Jengglungharjo
Lilik Sudarti/ Desa
7 26/08/2017 Larvasidasi
19700505 199102 2 002 Jengglungharjo
Maryatun / Desa
8 26/08/2017 Larvasidasi
19731027 199302 2 001 Jengglungharjo
Endri Wijayanto/ Pelayanan Campak dan
9 26/08/2017 SDN 03 Ngrejo
19800412 200801 1 012 Rubella (MR)
Suryono/ Pelayanan Campak dan
10 26/08/2017 SDN 05 Ngrejo
19610709 198703 1 012 Rubella (MR)
Nurul Hidayati / Desa
11 26/08/2017 Pelaksanaan Pos Bindu
19810719 201704 2 001 Tanggunggunung
Eny Rohman / Desa
12 26/08/2017 Pelaksanaan Pos Bindu
19790506 200604 2 020 Tanggunggunung

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 26 Agustus 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. HERU NUR CAHYONO, SH

Penata
NIP. 19770901 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017
Tanggal.23 Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
 SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13
Januari 2017.

MEMERINTAHKAN

NO N a m a / NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

dr. Heru Nur Cahyono SH/ Pembinaan/supervisi
1 28/08/2017 Polindes Ngepoh
19770901 201001 1 001 kegiatan ke lapangan
Sri Handayani / Pembinaan/supervisi
2 28/08/2017 Polindes Ngepoh
19690127 198903 2 004 kegiatan ke lapangan
Memi Wulandari / SMPN 01 Pemberian TTD untuk
3 28/08/2017
19840512 201704 2 005 Tanggunggunung Remaja Putri
Erna Srimiyanti/ SMPN 01 Pemberian TTD untuk
4 28/08/2017
19670427 198803 2 005 Tanggunggunung Remaja Putri
Nurul Hidayati / SMPN 01 Pemantauan penerapan
5 28/08/2017
19810719 201704 2 001 Tanggunggunung kawasan tanpa rokok
Sri Rahayu / SMPN 01 Pemantauan penerapan
6 28/08/2017
19711120 200604 2 012 Tanggunggunung kawasan tanpa rokok
Basuki Efendi/ SMPN 01 Pemantauan penerapan
7 28/08/2017
19700317 199203 1 008 Tanggunggunung kawasan tanpa rokok
Herminasri / SMPN 01 Pemantauan penerapan
8 28/08/2017
19670906 198703 1 012 Tanggunggunung kawasan tanpa rokok
Eny Rohman / SMPN 01 Pemantauan penerapan
9 28/08/2017
19790506 200604 2 020 Tanggunggunung kawasan tanpa rokok
Slamet Ristyan S / Konseling kel dlm pemb
10 28/08/2017 Desa Ngrejo
19800930 200701 1 005 pemant obat pd pend jiwa
Suryono/ Konseling kel dlm pemb
11 28/08/2017 Desa Ngrejo
19610709 198703 1 012 pemant obat pd pend jiwa

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 28 Agustus 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. HERU NUR CAHYONO, SH

Penata
NIP. 19770901 201001 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017
 DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017
Tanggal.23 Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13
Januari 2017.

MEMERINTAHKAN

NO N a m a / NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Memi Wulandari / SMPN 02 Pemberian TTD untuk
1 29/08/2017
19840512 201704 2 005 Tanggunggunung Remaja Putri
Sri Handayani / SMPN 02 Pemberian TTD untuk
2 29/08/2017
19690127 198903 2 004 Tanggunggunung Remaja Putri
Erna Srimiyanti/ Desa Pelacakan pasien TB drop
3 29/08/2017
19670427 198803 2 005 Tanggunggunung out
Herminasri / Desa Pelacakan pasien TB drop
4 29/08/2017
19670906 198703 1 012 Tanggunggunung out
Nurul Hidayati / SMPN 02 Pemantauan penerapan
5 29/08/2017
19810719 201704 2 001 Tanggunggunung kawasan tanpa rokok
Sri Rahayu / SMPN 02 Pemantauan penerapan
6 29/08/2017
19711120 200604 2 012 Tanggunggunung kawasan tanpa rokok
Sri Utami / SMPN 02 Pemantauan penerapan
7 29/08/2017
19691012 199203 2 003 Tanggunggunung kawasan tanpa rokok
Eny Rohman / SMPN 02 Pemantauan penerapan
8 29/08/2017
19790506 200604 2 020 Tanggunggunung kawasan tanpa rokok
Imam Ma'ruf/ SMPN 02 Pemantauan penerapan
9 29/08/2017
813.2/1367/103/2011 Tanggunggunung kawasan tanpa rokok
Slamet Ristyan S / Konseling kel dlm pemb
10 29/08/2017 Desa Kresikan
19800930 200701 1 005 pemant obat pd pend jiwa
Ismiatun/ Konseling kel dlm pemb
11 29/08/2017 Desa Kresikan
813.2/1355/103/2011 pemant obat pd pend jiwa

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 29 Agustus 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG
dr. HERU NUR CAHYONO, SH
Penata
NIP. 19770901 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. 082245783960

TULUNGAGUNG
66283

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.08/BOK//2017

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 22 Tahun 2016 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017
Tanggal.23 Desember 2016;
2. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 Tanggal 10
Oktober 2016;
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-
SKPD) Tahun Anggaran 2017 Nomor 188.45/55/013/2017 Tanggal 13
Januari 2017.

MEMERINTAHKAN

NO N a m a / NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Memi Wulandari / Pemberian TTD untuk
1 30/08/2017 MTs Darunnajah
19840512 201704 2 005 Remaja Putri
Sri Handayani / Pemberian TTD untuk
2 30/08/2017 MTs Darunnajah
19690127 198903 2 004 Remaja Putri
Herminasri / Desa Sweeping POPM
3 30/08/2017
19670906 198703 1 012 Tanggunggunung Kecacingan
Nurul Hidayati / Pemberian TTD untuk
4 30/08/2017 MTs Darunnajah
19810719 201704 2 001 Remaja Putri
Sri Rahayu / Pemberian TTD untuk
5 30/08/2017 MTs Darunnajah
19711120 200604 2 012 Remaja Putri
Sri Utami / Pemberian TTD untuk
6 30/08/2017 MTs Darunnajah
19691012 199203 2 003 Remaja Putri
Eny Rohman / Pemberian TTD untuk
7 30/08/2017 MTs Darunnajah
19790506 200604 2 020 Remaja Putri
Tanti Nursiah/ Pemberian TTD untuk
8 30/08/2017 MTs Darunnajah
813.2/1263/103/2013 Remaja Putri
Slamet Ristyan S / Konseling kel dlm pemb
9 30/08/2017 Desa Pakisrejo
19800930 200701 1 005 pemant obat pd pend jiwa
Imam Ma'ruf/ Konseling kel dlm pemb
10 30/08/2017 Desa Pakisrejo
813.2/1367/103/2011 pemant obat pd pend jiwa
 Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 30 Agustus 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. HERU NUR CAHYONO, SH

Penata
NIP. 19770901 201001 1 001