EFEK HASIL
Penurunan konsumsi oksigen Intoleransi ortostatik
maksimum Peningkatan denyut jantung, sinkop
Penurunan fungsi ventrikel kiri Penurunan kapasitas kebugaran
Penurunan volume sekuncup Konstipasi
Perlambatan fungsi usus Penurunan evakuasi kandung kemih
Pengurangan miksi Bermimpi pada siang hari, halusinasi
Gangguan tidur
5. Komplikasi
a. Perubahan Metabolik
Secara umum imobilitas dapat mengganggu metabolisme
secara normal, mengingat imobilitas dapat menyebabkan turunnya
kecepatan metabolisme dalam tubuh. Immobilisasi menggangu fungsi
metabolic normal antara lain laju metabolic: metabolisme
karbohidarat, lemak, dan protein, keseimbangan cairan dan elektrolit,
ketidakseimbangan kalsium, dan gangguan pencernaan. Keberdaaan
infeksius padaklien immobilisasi meningkatkan BMR karena adanya
demam dan penyembuhanluka yang membutuhkan peningkatan
kebutuhan oksgen selular.
Gangguan metabolik yang mungkin terjadi :
1) Defisensi kalori dan proterin merupakan karakteristik klien yang
mengalami anoreksia sekunder akibat mobilisasi. Immobilisasi
menyebabkan asam amino tidak digunakan dan akan
diekskresikan. Pemcahan asasm amino akan terusterjadi dan
menghasilkan nitrogen sehingga akumulasinya kan
menyebabkan keseimbangan nitrogen negative , kehilangan
berat badan , penurnan massa otot, dan kelemahan akibat
katabolisme jaringan. Kehilangan masa otot tertutama pada
hati,jantung,paru-paru, saluran pencernaan, dan imunitas.
2) Ekskresi kalssium dalam urin ditngkatkan melalui resorpsi tulang.
Hal ini terjadi karena immobilisasi menyebabkan kerja ginjal yang
menyebabkan hiperkalsemia.
3) Gangguan nutrisi (hipoalbuminemia) Imobilisasi akan
mempengaruhi system metabolik dan endokrin yang akibatnya
akan terjadi perubahan terhadap metabolisme zat gizi. Salah satu
yang terjadi adalah perubahan metabolisme protein. Kadar
plasma kortisol lebih tinggi pada usia lanjut yang imobilisasi
sehingga menyebabkan metabolisme menjadi katabolisme.
Keadaan tidak beraktifitas dan imobilisasi selama 7 hari akan
meningkatkan ekskresi nitrogen urin sehingga terjadi
hipoproteinemia.
4) Gangguan gastrointestinal terjadi akibta penurunan motilitas
usus. Konstipasi sebagai gejala umum , diare karena feses yang
cair melewati bagian terjepit dan menyebabkan masalah serius
berupa obstruksi usus mekanik bila tidak ditangani karena
adanya distensi dan peningkatan intraluminal yang akan semakin
parah bila terjadi dehidrasi, terhentinya absorbsi, gangguan
cairan dan elektrolit.
b. Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai
dampak dari imobilitas akan mengakibatkan persediaan protein
menurun dan konsenstrasi protein serum berkurang sehingga dapat
mengganggu kebutuhan cairan tubuh. Berkurangnya perpindahan
cairan dari intravaskular ke interstitial dapat menyebabkan edema,
sehingga terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
c. Gangguan Pengubahan Zat Gizi
Terjadinya gangguan zat gizi yang disebabkan oleh
menurunnya pemasukan protein dan kalori dapat mengakibatkan
pengubahan zat-zat makanan pada tingkat sel menurun, dan tidak
bisa melaksanakan aktivitas metabolisme.
d. Gangguan Fungsi Gastrointestinal
Imobilitas dapat menyebabkan gangguan fungsi
gastrointestinal, karena imobilitas dapat menurunkan hasil makanan
yang dicerna dan dapat menyebabkan gangguan proses eliminasi.
e. Perubahan Sistem Pernapasan
Imobilitas menyebabkan terjadinya perubahan sistem
pernapasan. Akibat imobilitas, kadar hemoglobin menurun, ekspansi
paru menurun, dan terjadinya lemah otot.
f. Perubahan Sistem Muskuloskeletal
- Gangguan Muskular: menurunnya massa otot sebagai dampak
imobilitas, dapat menyebabkan turunnya kekuatan otot secara
langsung.
- Gangguan Skeletal: adanya imobilitas juga dapat menyebabkan
gangguan skeletal, misalnya akan mudah terjadi kontraktur sendi
dan osteoporosis.
g. Perubahan Sistem Integumen
Perubahan sistem integumen yang terjadi berupa penurunan
elastisitas kulit karena menurunnya sirkulasi darah akibat imobilitas.
h. Perubahan Eliminasi
Perubahan dalam eliminasi misalnya dalam penurunan jumlah urine.
i. Perubahan Perilaku
Perubahan perilaku sebagai akibat imobilitas, antara lain
timbulnya rasa bermusuhan, bingung, cemas, dan sebagainya.
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
I. Pengkajian
Hari/tanggal : Rabu, 1 Juni 2016
Jam : 09.00 WIB
Metode : wawancara, pemeriksaan fisik,studi dokumen
Sumber : klien, buku RM, bu Nur
Oleh : Rizky Putri Dermawanti
A. Identitas
1. Klien
Nama : Ny. S
Umur : 80 tahun
Agama : Islam
Jemis kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Alamat : BPSTW Budi Luhur
Suku : Jawa
Status perkawinan :-
Tanggal masuk :
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. J
Hub. Dengan klien : Keluarga
6. Toileting Klien mampu b.a.k dan b.a.b tanpa dibantu orang lain 0
Skor : 0 (ketergantungan)
Penilaian :
1 – 2 kesalahan : tidak mempunyai kerusakan intelektual
3 – 4 kesalahan : kerusakan intelektual ringan
5 – 7 kesalahan : kerusakan intelektual sedang
8– 10 kesalahan : kerusakan intelektual berat
Interpretasi hasil penilaian: kerusakan intelektual berat.
d. Aman nyaman
Skala pengukuran Resiko jatuh Morse
Parameter Status /keadaan skor nilai Ket
Riwayat jatuh 3 Tidak pernah 0 Klien
bulan terakhir Pernah 25 mengatakan
0
belum pernah
terjatuh
Penyakit penyerta Ada 15 Kaki klien
(diagnosa Tidak ada 0 15 bengkak
sekunder)
Alat bantu jalan Tanpa alat bantu, 0 Klien tidak bisa
tidak dapat jalan , berjalan
kursi roda, bed rest
Tongkat penyangga 15 0
Kursi atau benda lain 30
untuk tumpuan
berjalan
Pemakaian infus Ya 20 Klien tidak
intravena/heparin 0 menggunakan
Tidak 0 infus
Cara berjalan Normal, tidak dapat 0 Klien nampak
jalan berjalan dengan
0 langkah kecil-
Lemah 10
kecil
Tengganggu 20
Status mental Menyadari 0 Klien
kelemahannya mengatakan
Tidak menyadari 15 dirinya sudah
0
kelemahannya lemah dan tak
selincah waktu
muda dulu
Jumlah
15
Hasil Score 0
< 3 : terjadi disfungsi keluarga tingkat tinggi
4 – 6 : terjadi disfungsi keluarga tingkat menengah
> 6 : tidak terjadi disfungsi sosial
Intrepretasi : Terjadi disfungsi keluarga tingkat tinggi
Skala Depresi Geriatri
No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan V
anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan V
dan minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? V
4 Apakah anda sering merasa bosan? V
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap V
saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan V
terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar V
hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? V
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada V
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah V
dengan daya ingat dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda berpikir hidup anda sekarang ini V
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti V
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? V
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak V
ada harapan?
15 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik V
keadaannya daripada anda?
SKOR 8
DO :
- Posisi tidur klien tampak sama
setiap saat (miring ke kiri)
- Punggung kanan klien tampak
kehitaman
- Terdapat lesi di pantat dan paha
kiri klien. Lesi berwarna
kemerahan, tidak ada pus, tidak
berbau.
- Luas lesi ±3 cm
- Klasifikasi Dekubitus Derajat II
(Hilangnya sebagian ketebalan kulit
meliputi epidermis dan dermis.
Luka superficial dan secara klinis
terlihat seperti abrasi, lecet, atau
lubang yang dangkal.)
DS : Kelemahan
- Klien mengatakan tidak bisa Defisit Perawatan
mandi sendiri Diri : Mandi dan
- Klien mengatakan mandi makan
dibantu oleh orang lain
- Klien mengatakan mandi di
tempat tidur dengan cara di lap
oleh petugas
- Klien mengatakan tidak bisa
makan sendiri
DO :
- Indeks KATZ : 0
- Klien tidak dapat pergi ke kamar
mandi secara mandiri
- Klien tidak dapat mengeringkan
tubuh secara mandiri
- Klien tidak bisa memegang alat
makan secara mandiri
- Kekuatan Otot :
4 4
4 4
DS : Gangguan Kelemahan
- Klien mengatakan sudah tidak Mobilitas Fisik
bisa duduk
- Klien mengatakan segala
aktivitasnya dibantu
- Klien mengatakan kaki
kanannya keju-keju
DO :
- Posisi klien tampak sama setiap
hari
- Kaki kanan klien terlihat
bengkak (pitting udem derajat
3)
- Kaki kiri klien tampak kaku
- Kekuatan Otot :
4 4
- 4 4
III. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit b.d tirah baring ditandai dengan Klien tirah
baring. Klien mengatakan sudah sulit untuk duduk, setiap hari hanya tiduran
saja, Posisi tidur klien tampak sama setiap saat (miring ke kiri),Punggung
kanan klien tampak kehitaman, Terdapat lesi di pantat dan paha kiri klien.
Lesi berwarna kemerahan, tidak ada pus, tidak berbau, Luas lesi ±3 cm,
Klasifikasi Dekubitus Derajat II (Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi
epidermis dan dermis. Luka superficial dan secara klinis terlihat seperti
abrasi, lecet, atau lubang yang dangkal.)
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d kelemahan ditandai dengan Klien tirah
baring, Klien mengatakan sudah sulit untuk duduk, setiap hari hanya tiduran
saja, Posisi tidur klien tampak sama setiap saat (miring ke kiri), Punggung
kanan klien tampak kehitaman
3. Defisit Perawatan Diri : Mandi dan makan b.d kelemahan ditandai
dengan Klien mengatakan tidak bisa mandi sendiri, Klien mengatakan mandi
dibantu oleh orang lain, Klien mengatakan mandi di tempat tidur dengan cara
di lap oleh petugas, Indeks KATZ : 0, Klien mengatakan tidak bisa makan
sendiri, Klien tidak bisa memegang alat makan secara mandiri, kekuatan otot
semua ekstremitas : 3
IV. Perencanaan
Nama : Ny. S
Umur : 80 tahun
No Perencanaan
Dx Tujuan Intervensi Rasional
1. Selasa, 1 Juni 2016 Selasa, 1 Juni 2016 Selasa, 1 Juni 2016
Jam 15.30 WIB Jam 15.30 WIB Jam15.30 WIB
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kondisi integritas kulit 1. Sebagai acuan dalam menentukan tindakan
keperawatan selama 7x 7 jam 2. Berikan massase punggung 2. Massase punggung dapat melancarkan
kerusakan integritas kulit peredaran darah serta menjaga kelembapan
berkurang dengan kriteria hasil : kulit klien.
- Kulit punggung pasien 3. Edukasi dapat meningkatkan motivasi klien
terlihat lebih lembab 3. Edukasi klien untuk lapor pada petugas serta dapat meningkatkan mawas diri klien
- Luka di pantat dan paha bila punggung mengalami luka/rasa perih terhadap kebutuhan makannya.
klien menunjukkan 4. Lakukan perawatan luka dengan NaCl 4. Perawatan luka memggunakan NaCl
perbaikan. tiap 2 hari sekali merupakan cara yang tepat untuk mengatasi
5. Kolaborasi dengan pramurukti dalam kerusakan integritas kulit yang dialami klien
memenuhi kebutuhan integritas kulit 5. Pramurukti adalah petugas yang selalu siaga
pasien (menjaga agar kondisi kulit tetap 24 jam dalam merawat klien sehingga dapat
lembab) merawat klien secara intensif
Rizky
2 Selasa, 1 Juni 2016 Selasa, 1 Juni 2016 Selasa, 1 Juni 2016
Jam 15.30 WIB Jam 15.30 WIB Jam 15.30 WIB
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kemampuan mobilisasi klien 1. Sebagai acuan dalam menentukan tindakan
keperawatan selama 7 x 7 jam, 2. Latih ROM pasif 2. ROM dapat mencegah kekakuan otot
gangguan mobilitas fisik dapat 3. Posiskan kaki kanan lebih tinggi dari 3. Posisi yang lnih tinggi dapat mengurangi
berkurang dengan kriteria jantung edema
- Udem pada kaki berkurang 4. Edukasi pada klien tetap bergerak 4. Edukasi dapat meningkatkan motivasi klien
menjadi derajat 2 semampu klien (miring kanan-kiri) 5. Dokter dapat memberikan terapi farmakologi
- Ekstremitas klien menjadi 5. Kolaborasi dengan dokter terkait dengan yang tepat untuk klien
lebih lemas (tidak kaku) udem pada kaki klien Rizky
Rizky
Alimul Aziz, 2008. Kebutuhan Dasar Manusia, Edisi 2. Jakarta; Salemba Medika
Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 volume
2, EGC, Jakarta
DOKUMENTASI KEGIATAN