Konsumsi Gandum Utuh dan Risiko Stroke Iskemik

Hasil dari 2 Penelitian Kohort Prospektif

Latar Belakang dan Tujuan – Asupan gandum utuh yang tinggi dapat memberikan
keuntungan kardiometabolik, walaupun penemuan risiko terjadinya stroke belum
meyakinkan. Efek yang secara potensial berbeda ditiap individu dengan makanan yang
mengandung gandum utuh pada stroke iskemik belum diperiksa.
Metode – Kami menganalisis hubungan konsumsi gandum utuh dengan stroke iskemik
pada 71.750 wanita dari the Nurses’ Health Study dan 42.823 pria dari the Health
Professionals Follow-up Study dimana mereka bebas dari penyakit kardiovaskular,
diabetes mellitus, dan kanker dari baseline (1984 dan 1986,masing-masing) hingga 2010
dengan menggunakan model Cox hazards proporsional. Divalidasi dengan
menggunakan kuesioner frekuensi makanan semikuantitatif untuk mengetahui jumlah
konsumsi gandum utuh, termasuk gandum utuh pada sereal sarapan, dark bread,
oatmeal, nasi merah, popcorn, bran dan germ. Insiden kejadian stroke iskemik
dikondirmasi melalui rekam medis.
Hasil – Sebanyak 2.820.128 orang per tahun difollow up dari 2 penelitian kohort,
dimana 2.458 kasus stroke iskemik diidentifikasi dan dikonfirmasi. Asupan gandum
utuh tidak ada hubungannya dengan risiko stroke iskemik setelah penyesuaian untuk
kovariatnya: hasil hazard rasio (95% confidence interval) yang membandingkan tingkat
asupan ekstrim adalah 1,04 (0,91 – 1,19). Namun, asupan gandum utuh pada sereal
sarapan dan total bran berbanding terbalik berhubungan dengan stroke iskemik setelah
penyesuaian multivariat: hasil hazard rasio (95% confidence interval adalah 0,88 (0,80 –
0,96; Ptrend = 0,008) dan 0,89 (0,79 – 1,00 ; Ptrend = 0,004), masing-masing. Makanan
gandum utuh lainnya tidak terkait dengan risiko yang lebih rendah pada stroke iskemik.
Kesimpulan – Walaupun secara keseluruhan konsumsi gandum utuh tidak berhubungan
dengan risiko lebih rendah terjadinya stroke iskemik, konsumsi gandum utuh yang
banyak pada gandum utuh sereal sarapan dan bran secara signifikan berhubungan
dengan terjadinya stroke iskemik yang lebih rendah. Studi lainnya diperlukan untuk
menilai kembali hubungan antara konsumsi makanan gandum utuh secara individual
dan risiko stroke iskemik pada populasi lainnya.
Asupan gandum utuh yang tinggi secara luas direkomendasikan pada banyak pedoman
makan diseluruh dunia untuk merubah kesehatan manusia. Studi prospektif sebelumnya
terlah menunjukkan bukti yang konsisten bahwa asupan gandum utuh yang tinggi
berhubungan dengan rendahnya risiko gangguan kardiometabolik, termasuk diabetes
mellitus tipe 2 dan penyakit jantung coroner. Sebaliknya, pada penemuan epidemiologis
gandum utuh dan risiko stroke belum meyakinkan. Studi meta-analisis terbaru
melaporkan hubungan yang tidak signifikan antara risiko stroke dengan
membandingkan level konsumsi gandum utuh yang banyak ataupun sedikit.
Data yang muncul menunjukkan bahwa makanan dengan gandum utuh
berpotensi memiliki efek heterogen karena komposisi yang berbeda dari sereal, pati,
mikronutrien, dan fitokimia lainnya. Selain itu, nilai indeks glikemik juga berbeda pada
makanan dengan gandum utuh.
Suatu penelitian kohort yang dilakukan di Skandinavia melaporkan bahwa
asupan sereal sarapan yang lebih tinggi dikaitkan dengan risiko penyakit jantung
koroner yang lebih rendah, sedangkan roti gandum tidak berhubungan. Studi prospektif
lain yang dilakukan di Denmark menunjukkan bahwa asupan oatmeal secara signifikan
berhubungan dengan risiko yang lebih rendah dari infark miokard pada pria, sementara
tidak ada hubungan yang sama dengan asupan roti gandum. Sebaliknya, efek yang
berpotensi berbeda dari makanan gandum utuh / bahan pada stroke iskemik belum
diperiksa.
Untuk mengisi kesenjangan pengetahuan ini, dalam analisis ini kami bertujuan
untuk memeriksa apakah keseluruhan makanan / bahan makanan utuh secara berbeda
dikaitkan dengan risiko stroke iskemik pada pria dan wanita yang berpartisipasi dalam
HPFS (Health Professionals Follow-up Study) dan NHS (Nurses’ Health Study).

Metode Penelitian
Berbagi data sepenuhnya dihargai dan didukung oleh peneliti NHS dan HPFS. Individu
yang tertarik dengan data, metode analitik, atau bahan belajar dapat melihat situs studi
www.nurseshealth-study.org dan content.sph.harvard.edu/hpfs/ untuk informasi tentang
bagaimana meminta akses semacam itu.
Populasi Penelitian
NHS adalah sebuah studi kohort prospektif yang dimulai pada tahun 1976, dan
121.701 perawat wanita terdaftar, berusia 30 sampai 55 tahun, terdaftar dari 11 negara
bagian besar di AS. HPFS didirikan pada tahun 1986 dan terdiri dari 51.529 tenaga
kesehatan profesional pria dari 50 negara bagian yang berusia 40 sampai 75 tahun.
Untuk penyelidikan ini, kami mengeluarkan peserta yang dilaporkan dengan
diagnosis kanker, penyakit kardiovaskular, dan diabetes melitus pada awal (1984 untuk
NHS, 1986 untuk HPFS); peserta yang memiliki informasi lengkap tentang konsumsi
gandum pada awal; atau mereka yang melaporkan jumlah asupan energi yang tidak
masuk akal (< 500 atau > 3500 kcal/hari untuk NHS, dan < 800 atau > 4200 kcal/d
untuk HPFS). Setelah dikeluarkan, sebanyak 71.750 wanita dari NHS dan 42.823 pria
dari HPFS memenuhi syarat dalam analisis ini.
Protokol penelitian telah disetujui oleh the Institutional Review Board of
Brigham and Women’s Hospital and Human Subjects Committee Review Board of
Harvard T.H. Chan School of Public Health, Boston, MA, Amerika Serikat.
Penyelesaian kuesioner yang dikelola sendiri dianggap menyiratkan adanya informasi
yang disampaikan oleh para peserta.

Penilaian Diet dan Kovariat

Kuesioner frekuensi makanan semikuantitatif (sFFQs) digunakan untuk
mengumpulkan asupan gandum utuh dan informasi makanan lainnya secara teratur
sejak awal dan setiap 4 tahun setelahnya. Uraian, keabsahan, dan reproduktifitas sFFQs
telah dijelaskan secara rinci. Singkatnya, kami sering bertanya kepada para peserta
seberapa sering, mereka mengkonsumsi setiap makanan dengan ukuran porsi yang tidak
spesifik selama tahun sebelumnya dengan 9 pilihan respons dari tidak pernah atau
kurang dari satu kali per bulan sampai 6+/ hari. Jenis dan merek sereal sarapan juga
dinilai di sFFQs. Mulai tahun 2002, kami selanjutnya menanyakan asupan popcorn
biasa dan popcorn rendah/bebas lemak secara terpisah di sFFQ.
Total konsumsi gandum utuh (g/hari) berasal dari asupan roti hitam, sereal
gandum, beras merah, popcorn, oatmeal masak, bibit gandum, bran, dan biji-bijian
lainnya (misalnya bulgur, kasha, couscous) termasuk berat kering bahan gandum utuh di
setiap makanan. Jumlah bran dan asupan total germ (g/hari) adalah jumlah bran dan
germ secara langsung dari makanan gandum utuh dan apa yang ditambahkan selama
pemprosesan industri atau saat memasak oleh peserta. Masing-masing makanan gandum
utuh (saji/hari), termasuk roti hitam, sereal gandum, beras merah, popcorn, dan oatmeal,
diperkirakan dengan mengalikan frekuensi asupan yang dilaporkan setiap makanan
dengan ukuran porsi yang ditentukan.
Dalam kedua kohort, banyak karakter demografi, gaya hidup, riwayat medis,
diagnosis penyakit, dan faktor lainnya dinilai menggunakan kuesioner (Metode online-
hanya Data Suplemen). Kami menerapkan berbagai strategi untuk mengurangi dampak
kesalahan pengukuran acak dan sistematis dari penilaian diet pada asosiasi yang
diminati (Metode online-hanya Data Suplemen).

Penegakkan Stroke Iskemik

Kasus kejadian stroke yang dilaporkan sendiri dengan kuesioner follow-up
dikemukakan melalui rekam medis. Studi ini dibutakan pada dokter yang memeriksa
statsu rekam medis dan yang melaporkan kasus stroke yang dilaporkan sendiri. Stroke
iskemik dikelompokkan menurut kriteria Survei Stroke Nasional, yang memerlukan
bukti adanya konstelasi defisit neurologis onset mendadak atau cepat yang berlangsung
selama> 24 jam atau sampai kematian karena oklusi trombotik atau embolik arteri
serebral dengan gambaran data dari CT Scan atau MRI.
Stroke iskemik yang tidak fatal, dimana konfirmasi informasi diperoleh melalui
wawancara via telepon atau hanya surat korespondensi dan rekam medik tidak memadai
atau tidak tersedia, dianggap probable. Kejadian fatal diidentifikasikan oleh laporan dari
keluarga terdekat atau otoritas pos atau secara sistematis mencari Indeks Kematian
Nasional. Stroke iskemik fatal dikaitkan dengan meninjau sertifikat kematian, catatan
rumah sakit, atau catatan otopsi. Analisis kami mencakup kasus stroke iskemik tidak
fatal dan fatal. Pengecualian stroke iskemik mungkin tidak mengubah hasilnya secara
material.

Analisis Statistik
Untuk setiap peserta, kami menghitung jumlah follow up orang per tahun dari
tanggal kembalinya kuesioner diet dasar hingga tanggal diagnosis awal stroke iskemik,
kematian, atau akhir masa follow up (2010), mana pun yang lebih dulu. Regresi risiko
proporsional Cox yang bergantung pada waktu, termasuk usia di tahun sebagai skala
waktu dan stratifikasi oleh waktu kalender dalam interval 2 tahun, digunakan untuk
menyelidiki asosiasinya antara konsumsi total gandum utuh, total bran, total germ, dan
makanan gandum utuh individu dan risiko stroke iskemik. Rasio hazard (HR) dan 95%
confidence interval (CI) diperkirakan membandingkan risiko di antara peserta pada
tingkat asupan yang lebih tinggi dengan tingkat asupan terendah. Dalam model
penyesuaian multivariabel, kami menyesuaikan berbagai faktor perancu potensial,
termasuk usia, etnisitas, indeks massa tubuh, status merokok, asupan alkohol, aktivitas
fisik, penggunaan multivitamin, riwayat keluarga dengan infark miokard, kanker, atau
diabetes melitus, hipertensi dan kolesterol tinggi pada awal, asupan energi total, dan
nilai indeks makan sehat alternatif yang modis. Bagi wanita, kami juga menyesuaikan
status menopause dan penggunaan hormon pascamenopause. Kami menyesuaikan total
bran dan total germ saat mengevaluasi asosiasinya dengan risiko stroke iskemik.
Pengujian kecenderungan dilakukan dengan memodelkan nilai median masing-masing
kategori sebagai variabel kontinyu dalam model regresi. Asumsi proporsional hazard
diuji dengan menggunakan uji rasio kemungkinan yang membandingkan model dengan
dan tanpa persyaratan interaksi antara konsumsi gandum utuh dan follow-up, dan kami
mengamati tidak ada pelanggaran terhadap asumsi (P > 0,05 untuk semua pengujian).
Semua analisis dilakukan pada masing-masing kohort secara terpisah untuk
pengendalian yang lebih baik untuk pembaur, dan hasilnya kemudian dikumpulkan
untuk mendapatkan perkiraan keseluruhan menggunakan analisis metoda kuantitatif
dengan metode invers variance-weighted fixed-effects meta-analysis. Dalam analisis
sekunder kami, kami mengevaluasi popcorn regular dan popcorn ringan/bebas lemak
secara terpisah untuk menyelidiki apakah keduanya sama-sama terkait dengan risiko
stroke iskemik menggunakan data tindak lanjut 8 tahun terakhir karena informasi ini
tidak tersedia sampai 2002 di sFFQs
Semua analisis statistik dilakukan dengan paket statistik SAS, versi 9.4 (SAS
Institute Inc). Semua nilai P yang disajikan adalah 2 sisi, dan tanda statistik ditentukan
sebagai P <0,05.

Hasil Penelitian
Karakteristik dasar partisipan oleh kuintil dari total asupan gandum utuh
ditunjukkan pada Tabel I dalam Supplement Data online saja. Selama 26 tahun
(1.838.846 orang-tahun) masa follow up dalam NHS dan 24 tahun (981.282 orang-
tahun) masa follow up di HPFS, 2.458 kasus stroke iskemik (1.550 di NHS dan 908 di
HPFS) diidentifikasi dan dikonfirmasi. Asupan tinggi total gandum utuh dikaitkan
dengan risiko stroke iskemik yang lebih rendah pada model yang disesuaikan dengan
usia (Tabel II dalam Suplemen Data hanya online) walaupun penyesuaian lebih lanjut
untuk faktor demografi, gaya hidup, dan nilai indeks makan sehat alternatif yang
sederhana hubungannya dilemahkan ke hipotesis nol. (Tabel 1).
Tabel 2 dan Tabel III dalam Suplemen Data online hanya menunjukkan
hubungan antara 5 makanan gandum utuh utama dan risiko stroke iskemik. Asupan
sereal gandum utuh berbanding terbalik hubungannya dengan risiko stroke iskemik
setelah penyesuaian multivariat: satuan HR (95% confidence interval [CI]) adalah 0,88
(0,80 – 0,96, Ptrend = 0,008) yang membandingkan tingkat asupan ekstrim. Sebaliknya,
konsumsi popcorn dikaitkan dengan risiko stroke iskemik yang lebih tinggi:
membandingkan > 1 porsi/minggu dengan <1 pesanan/bulan, ada 15% (HR, 1,15; 95%
CI, 1,03 – 1,28 ; Ptrend = 0,01) risiko stroke iskemik yang lebih tinggi (Tabel 2).
Sebagai tambahan, ketika kita selanjutnya menyesuaikan diri secara keseluruhan untuk
makanan gandum utuh, asosiasi tersebut sebagian besar bertahan dengan CI yang lebih
luas, mungkin karena kolinear antara makanan gandum utuh (data tidak ditunjukkan).
Makanan gandum utuh tidak berhubungan dengan risiko stroke iskemik.
Kami kemudian mengevaluasi popcorn popcorn regular dan popcorn yang
ringan/bebas lemak secara terpisah dan mengamati hubungan yang lebih kuat untuk
asupan popcorn biasa namun tidak untuk konsumsi popcorn ringan (Tabel IV dalam
Supplement Data hanya online). Setelah penyesuaian multivariat untuk kovariat, satuan
HR (95% CI) adalah 1,36 (1,03 – 1,80; Ptrend = 0,01) untuk asupan popcorn reguler
dan 1,11 (0,85 – 1,45; Ptrend = 0,40) untuk asupan popcorn ringan/bebas lemak,
masing-masing. Setelah penyesuaian lebih lanjut untuk komponen kunci pola makan
Western, termasuk mentega, susu berlemak tinggi, grain, lemak trans, dan lemak jenuh,
satuan HR (95% CI) untuk asupan popcorn regular sedikit berubah: satuan HR (95%
CI) adalah 1,34 (1,01 – 0,77; Ptrend = 0,02).
Kami selanjutnya memperkirakan hubungan antara asupan total bran dan germ
total, 2 bahan utama dari keseluruhan gandum utuh, dan risiko stroke iskemik (Tabel 3;
Tabel V dalam Supplement Data hanya online). Konsumsi germ total secara signifikan
dikaitkan dengan risiko stroke iskemik yang lebih rendah. Satuan HR multivariabel
gabungan (95% CI) yang membandingkan jumlah asupan total germ ekstrem adalah
0,89 (0,79 – 1,00; Ptrend = 0,004; Tabel 3). Kami tidak menemukan hubungan antara
asupan total germ dan risiko stroke iskemik.

Diskusi
Dalam 2 studi kohort prospektif besar yang sedang dilakukan terhadap tenaga
profesional kesehatan pria dan perawat wanita di AS, kami mengamati bahwa konsumsi
sereal dingin gandum dan total bran secara signifikan dikaitkan dengan risiko stroke
iskemik yang lebih rendah, sedangkan asupan yang lebih tinggi popcorn biasa dikaitkan
dengan risiko serangan stroke iskemik. Kami tidak menemukan asosiasi untuk konsumsi
total gandum utuh sehubungan dengan risiko stroke iskemik setelah penyesuaian
kovariat.
Penemuan kami sebagian besar sesuai dengan bukti dari meta-analisis yang
secara keseluruhan menyarankan hubungan yang tidak ada antara asupan gandum dan
risiko stroke. Sebagai contoh, sebuah meta-analisis baru-baru ini merangkum data dari 3
studi kohort, dan hasilnya menunjukkan bahwa asupan gandum utuh secara tidak
signifikan tidak berhubungan dengan risiko stroke: risiko relatif gabungan (95% CI)
yang membandingkan tingkat asupan gandum tinggi versus rendah adalah 0,86 (0,60 –
1,20; P = 0,06). Dari catatan, dalam analisis awal di NHS (1984 – 1996), sebuah
asosiasi terbalik diamati antara asupan gandum utuh dan stroke iskemik, bahkan setelah
penyesuaian lebih lanjut untuk faktor risiko penyakit kardiovaskular yang ditetapkan.
Alasan untuk temuanyang tidak konsisten antara analisis saat ini dan analisis
sebelumnya tidak sepenuhnya jelas. Meskipun perubahan asupan makanan gandum utuh
individu mungkin berperan. Misalnya, di NHS, sereal sarapan dingin terdiri dari 33%
sampai 40% dari total gandum antara tahun 1984 dan 1994, sedangkan < 28% dari total
gandum utuh berasal dari sereal dingin antara tahun 1998 dan 2010. Demikian juga,
beras merah terdiri dari 11% sampai 13% dari total gandum utuh antara tahun 1984 dan
1994, sedangkan hanya 7% atau lebih dari total gandum utuh berasal dari beras merah
antara tahun 1998 dan 2010 (Gambar I dalam Supplement Data hanya online). Memang,
analisis kami saat ini menggambarkan kemungkinan bahwa makanan gandum utuh
individu mungkin memiliki asosiasi yang berbeda dengan risiko pengembangan stroke
iskemik.
 Alasan kami untuk memeriksa makanan gandum utuh individual didasarkan
pada perbedaan antara makanan gandum utuh tentang kandungan gizi dan sifat
glikemiknya.
Sebagai contoh, gandum utuh rye mengandung sebanyak 20% diet berdasarkan
bahan kering, sedangkan gandum utuh hanya mengandung 10%. Kandungan
magnesium, mineral penting dalam makanan kita, yang tertinggi adalah dalam dedak
gandum (> 300 mg/100 g) namun jauh lebih rendah pada beras merah (39 mg/100 g).
Selain itu, indeks glikemik makanan gandum utuh individu juga dapat berbeda.
Misalnya, indeks glisemik rata-rata adalah 42 untuk sereal gandum utuh, 55 untuk
oatmeal dan beras merah, dan 72 untuk popcorn. Ramuan atau khasiat ini diketahui
dapat memodulasi risiko stroke pada penelitian sebelumnya.
Makanan gandum utuh diketahui bermanfaat untuk kesehatan kardiometabolik
dengan menurunkan tekanan darah, berpartisipasi dalam pertahanan antioxidan, dan
meningkatkan kadar lipid, glukosa, dan metabolisme yang tidak sesuai. Mekanisme ini
setidaknya dapat menjelaskan secara parsial asosiasi manfaat untuk bran, yang
merupakan komponen primer dari gandum utuh yang mengandung ber, folat, vitamin,
mineral, fitokimia, dan komponen bioaktif lainnya (seperti lignans dan asam ferulic).
Namun, asosiasi terbalik mengamati pada sereal dingin gandum yang bisa terdiri dari
berbagai jenis gandum, sepertinya tidak mungkin dijelaskan oleh mekanisme ini. Sereal
sarapan adalah sumber penting asam lemak tak berujung dalam makanan di AS, dan
konsumsinya secara signifikan berkontribusi pada kadar asam folat yang lebih tinggi
dan tingkat homosistein yang lebih rendah pada populasi di Amerika Serikat. Percobaan
klinis telah didemonstrasikan, efek pemanfaatan rendahnya homosisten terapi melalui
suplementasi asam folat dan vitamin B dalah pencegahan utama stroke. Tambahannya,
sereal gandum utuh dingin biasanya dikonsumsi di pagi hari. Melewatkan sarapan dapat
menyebabkan terjadinya dyslipidemia dan resistensi insulin dan berhubungan dengan
berkembangnya risiko kondisi multiple kardiometabolik. Percobaan crossover random
menunjukkan bahwa gandum utuh, terutama sereal gandum utuh, yang dikonsumsi di
pagi hari meningkatkan kenyang dan respons glukosa postprandial.
Temuan yang menarik dari studi ini adalah asupan popcorn regular berhubungan
dengan peningkatan risiko perkembangan stroke iskemik setelah penyesuaian
komponen kunci pada menu makanan Western. Hubungan positif ini disebabkan oleh
asupan regular popcorn tetapi tidak asupan popon yang rindan/bebas lemak, seperti
bahan dari gandum jagung yang sendirinya meningkatkan risiko stroke iskemik.
Walaupun secara simple observasi gaya hidup dan diet yang tidak sehat, bahan yang
ditambahkan selama proses pembuatan popcorn, seperti lemak trans, butter, sodium,
dapat secara potensial dijelaskan sebagai hubungan positif. Meskipun penggunaan
lemak trans telah banyak dihapuskan dalam persediaan makanan AS, kandungan lemak
trans popcorn tetap besar dan stabil dari waktu ke waktu, dibandingkan dengan
makanan lain yang sebelumnya mengandung jumlah trans yang signifikan. Efek
berbahaya butter dan sodium pada kesehatan kardiometabolik dan tekanan darah telah
dipastikan. Selain itu, kantong popcorn microwave mengandung bahan kimia
antropogenik yang disebut zat perfluoroalkil, yang merupakan penghambat endokrin
dan mungkin berkontribusi pada patogenesis kondisi kardiometabolik. Secara
keseluruhan, popcorn menyiratkan bahwa makanan yang tidak sehat ditambahkan atau
dipindahkan ke makanan gandum mungkin bisa mengimbangi manfaat kesehatan dari
makanan gandum.
Ada beberapa keterbatasan dari penelitian saat ini. Pertama, kesalahan
pengukuran pada asupan gandum utuh dan faktor diet lainnya tidak dapat dihindari.
Namun, sFFQ yang digunakan dalam kelompok kami telah divalidasi terhadap catatan
diet dengan reproduktifitas dan validitas yang dapat diprediksi. Selain itu, kami
berulang kali menilai diet dan berbagai pembaur dan menerapkan rata-rata diet
kumulatif untuk meminimalkan dampak kesalahan pengukuran. Dengan desain
penelitian prospektif, kesalahan pengukuran lebih cenderung acak dalam penelitian kita
dan oleh karena itu asosiasi sebenarnya cenderung dilemahkan menuju nol. Kedua,
peserta yang termasuk dalam penelitian kami adalah tenaga profesional kesehatan dan
perawat berusia setengah baya dan lebih tua terutama dengan keturunan Eropa, yang
membatasi generalisasi cerita kami ke populasi kelompok demografis atau etnis lainnya.
Namun, homogenitas status pendidikan dan sosioekonomi membantu meminimalkan
potensi kebingungan residual. Ketiga, dalam penelitian observasional ini, kita tidak
dapat mengesampingkan kemungkinan pengelompokan yang tidak terukur atau residu,
terutama untuk hubungan positif asupan popcorn biasa. Selain itu, peran temuan
kebetulan juga tidak dapat dikesampingkan, walaupun temuan konsisten antara 2 kohort
membuat kemungkinan kecil.
 Ringkasan
Hasil kami menunjukkan bahwa makanan dan bahan gandum utuh individu
mungkin memiliki efek yang berbeda pada kejadian stroke iskemik. Konsumsi sereal
gandum dan bran yang lebih besar secara signifikan dikaitkan dengan risiko stroke
iskemik yang lebih rendah, sedangkan asupan popcorn yang lebih tinggi dikaitkan
dengan peningkatan risiko stroke iskemik di antara pria dan wanita AS. Diperlukan
penelitian lebih lanjut untuk meniru asosiasi ini antara makanan gandum utuh individu
dan risiko stroke iskemik di antara populasi lainnya.