RESUME PRAKTIK KEPERAWATAN JIWA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

TAHUN 2018

A. Pengkajian
Ruang : Arimbi
Tanggal : 23 April 2018
Waktu : 09.30 wib
Metode : Wawancara, Study Dokumen, Pemeriksaan Fisik
Sumber : Pasien, Perawat, Rekam Medis

1. Identitas
Nama : Ny. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 15 Oktober 1978
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Menikah
Alamat : Godean

2. Alasan Masuk
Diam saja, sulit makan/minum, tidak mau mandi, sulit tidur.

3. Faktor Predisposisi
a. Pernah gangguan jiwa
Ny. I mengalami gangguan jiwa sejak 2003. Ny. I sudah masuk RS lebih dari 10
kali.
b. Pengobatan sebelumnya
Ny. I rutin dalam pengobatan, namun sebelum kambuh obat Ny. I sempat diganti
dan menyababkan Ny. I kambuh.
c. Anggota keluarga gangguan jiwa
Salah satu anggota keluarga Ny. I yang mengalami masalah gangguan jiwa yaitu
bude atau kakak perempuan dari orangtua Ny. I.

4. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 90x / menit
Respirasi : 21x / menit

5. Pemeriksaan Psikiatri
a. Kesadaran : Composmentis
b. Orientasi
Orang : Ny. I mengatakan bahwa dia bernama Ny. I.
Tempat : Ny. I sulit menjelaskan saat ia berada di mana.
Waktu : Ny. I mampu membedakan pagi, siang, dan malam.
Sutuasi : Ny. I tidak mampu memahami situasi lingkungan.
c. Sikap dan Tingkah Laku
 Ny. I hanya diam saja tanpa melakukan kegiatan apa-apa.
d. Gangguan Persepsi
Data Subyektif
Ny. I mengatakan,
“Aku anakmu...”
“Kepada sang merah putih, hormat grak “
“Ir.RR.Hj Joko widodo”
“Saya gak punya tangan, saya gak punya apa-apa”
Data Obyektif
- Ny. I terlihat mondar-mandir sesekali
- Ny. I terkadang diam terpaku selama beberapa saat
- Komunikasi Ny. I inkoherensi
- Topik pembicaraan Ny.I acak dan berubah-ubah
e. Gangguan Memori
Ny. I mampu mengingat lokasi rumahnya namun Ny. I tidak mampu menyebutan
umurnya secara tepat, Ny. I mengatakan umurnya 27 tahun, namun sebenarnya 3
tahun.
f. Interaksi selama wawancara
Tidak kooperatif. Ny. I sukar ditarik perhatiannya dan tidak begitu
memperhatikan peawawancara.
g. Halusinasi
Isi Halusinasi : kegembiraan yang luar biasa, tidak dapat
diceritakan
Waktu : tidak menentu
Frekwensi : berkali-kali dalam sehari
Situasi yang menimbulkan : ketenangan

6. Terapi
Clozapin 100 mg 1–0–0
Depakote 250 mg ½ – 0 – 1½
Metformine 500 mg 0–½–0
Inj. Diazepame 1–0–1

7. Pola Sehari-hari
a. Kebutuhan Nutrisi
Ny. I mengatakan “ tidak mau makan.” Ny. I terlihat tidak mau makan saat di
berikan jatah makan siang. Ny. I hanya makan 2 sendok bubur dan 1 lumpia. Ny.
I minum sebanyak 3 gelas
b. Personal Hygine
Ny. I malas mandi, mandi hanya pagi hari.

B. Analis Data

Data Masalah
DS : Gangguan
Ny. I mengatakan, persepsi sensori
“Aku anakmu...” halusinasi dengar
“Kepada sang merah putih, hormat grak “
 “Ir.RR.Hj Joko widodo”
“Saya gak punya tangan, saya gak punya apa-apa”

DO :
- Ny. I terlihat mondar-mandir sesekali
- Ny. I terkadang diam terpaku selama beberapa saat
- Komunikasi Ny. I inkoherensi
- Topik pembicaraan Ny.I acak dan berubah-ubah

DS : Ny. I mengatakan “ tidak mau makan.” Defisit perawatan

diri : Makan
DS:
- Ny. I terlihat tidak mau makan saat di berikan jatah
makan siang
- Ny. I hanya makan 2 sendok bubur dan 1 lumpia
- Ny. I minum sebanyak 3 gelas

C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori halusinasi dengar
2. Defisit perawatan diri : makan berhubungan dengan penurunan motivasi
D. Intervensi Keperawatan
Dx Perencanaan
N
Keperawata
O. Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
n
1. Gangguan TUM : Setelah dilakukan 1. Bina hubungan Menjalin kedekatan
persepsi Klien dapat menjabarkan intervensi 2 x interaksi saling percaya kepada pasien untuk
sensori halusinasi yang di alaminya klien menunjukan tanda- mempermudah dalam
halusinasi tanda percaya kepada komunikasi terapeutik
TUK :
dengar perawat :
1. Pasien dapat membina
 Ekspresi wajah 2. Observasi emosi, Untuk mengetahui
hubungan saling percaya tingkat emosi yang
bersahabat tingkahlaku
2. Pasien mampu
 Menunjukan rasa dirasakan pasien selama
mengutarakan perasaan
senang perawatan
yang di rasakan saat itu  Ada kontak mata
3. Pasien mampu  Bersedia 3. Observasi Mengetahui tingkat
mengutarakan halusinasi mengungkapkan tingkahlaku yang halusinasi yang di alami
yang dirasakan masalah yang dihadapi berhubungan oleh pasien selama
dengan halusinasi perawatan
2. Defisit TUM : Setelah dilakukan 1. Observasi makan Mengetahui jumlah
perawatan Pasien mampu menghabiskan intervensi 2 x interaksi pasien makan yang di habiskan
diri : Makan 1 porsi makan yang di klien menunjukan pasien dalam 1 hari
berhubungan sediakan tanpa bantuan keinginan untuk
dengan menghbiskan makanan 2. Motivasi pasien Meningkatkan tingkat
TUK : kemauan pasien dalam
penurunan dengan mandiri : untuk makan
1. Pasien tidak menolak makan
motivasi  Pasien meminta
makanan yang di sediakan
makan sendiri
2. Pasien mampu makan Membantu memenuhi
tanpa di suapi 3. Bantu pasien
dengan mandiri kebutuhan nutrisi pasien
 Pasien tidak dalam
3. Pasien tidak memuntahkan
memuntahkan menghabiskan
makanan yang di suapkan
atau menolak diit yang di
makanan yang di sediakan, dengan
sediakan menyuapi pasien
E. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Gangguan Senin, 23 April 2018 Senin, 23 April 2018
persepsi sensori Pukul : 13.30 WIB Pukul : 13.40 WIB
halusinasi dengar Mengobservasi emosi, S : Ny. I mengatakan “Nyanyi
tingkahlaku dulu, Nyanyi dulu”
O:
- Ny.I terlihat bahagia,
menyanyi dan tertawa terus
meneruS
- Ny. I beberapa kali berdiri
di depan pintu, namun
sering berbaring d tempat
tidur
A : Gangguan persepsi sensori
halusinasi dengar belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Citra
Selasa, 24 April 2018 Selasa, 24 April 2018
Pukul : 15.40 WIB Pukul : 15.50 WIB
Mengobservasi
S:-
tingkahlaku yang
O:
berhubungan dengan
Tingkah laku Ny. I tidak
halusinasi
mencurigakan, ia hanya berdiri di
pintu, Ny. I tidak mau mengenakan
baju
A : Gangguan persepsi sensori
halusinasi dengar belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Citra
Defisiensi Senin, 23 April 2018 Senin, 23 April 2018
perawatan diri Pukul : 12. 30 WIB Pukul : 12. 40 WIB
makan Membantu pasien dalam S : Ny. I mengatakan “tidak mau
berhubungan menghabiskan diit yang di membuka mulut”
dengan sediakan, dengan menyuapi O : Ny. I berhasil makan sebanyak
penurunan pasien 3 suap dan menghabiskan 1
motivasi lumpia
A : Defisit perawatan diri : makan
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Selasa, 24 April 2018 Citra
Pukul : 16.50 WIB Selasa, 24 April 2018
Mengobservasi makan Pukul : 17. 00 WIB
pasien S:-
O : Ny. I menolak makanan yang di
berikan, tidak ada makanan yang
masuk sama sekali
A : Defisit perawatan diri : makan
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Citra

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

Ns. Sutejo, M.Kep.,Sp.Kep.J Siska Aryani, S.Kep

NIP. 198112092010121003 NIP. 198101072005012010